Revoir l’anamnèse, l'examen physique et le bilan
Lors de cette consultation, vous devez :
– En cas d’anomalie du bilan paraclinique, poursuivre les investigations et traiter en conséquence.
– Revoir soigneusement l’anamnèse et l’examen physique à la recherche d’une piste clinique, revoir les « Questions essentielles ».
– Rechercher à nouveau un éventuel problème psychosocial.
A ce stade :
– La plupart des patients ne se plaignent plus de leur fatigue.
– Les investigations sont terminées.
– Vous pouvez rassurer votre patient.
Certains patients se plaignent néanmoins toujours de leur symptôme de fatigue et ne sont pas rassurés par la normalité du bilan somatique. Voir également « Docteur, j’ai mal partout ».
Si la fatigue persiste au-delà de 6 mois, il est fréquent de poser un diagnostic de syndrome de fatigue chronique qui répond à des critères diagnostiques précis et dont l’incidence est d’environ 2% dans la consultation générale.
18,19
Il n’est pas utile de demander des examens paracliniques spécifiques (sérologie, examens radiologiques) autres que ceux discutés ci-dessus (sous «Deuxième consultation»), car il n’existe pas de traitement spécifique qui dépende de l’une ou l’autre des éventuelles perturbations paracliniques décrites dans la littérature. Un intérêt de poser malgré tout ce diagnostic est lié au fait que, d’une certaine manière, on définit les plaintes du patient et on les prend au sérieux, voir « Docteur, j’ai mal partout ».
Les critères diagnostics du syndrome de fatigue chronique (SFC) établis par The Centers for Disease Control en 1994 sont toujours considérés comme standard.
20
pour en savoir plus sur le sfc
Traitement de la fatigue
- Interventions bénéfiques
- Interventions d’efficacité non clairement démontrée
- Interventions dont le bénéfice est peu probable
- Interventions probablement inefficaces ou délétères
Les patients qui se plaignent chroniquement de fatigue sont relativement frustrants à suivre au long cours. Leur suivi se rapproche de celui des patients souffrant de troubles somatoformes, pour lesquels il est important que le médecin reconnaisse et s’abstienne de mettre en doute la souffrance qu’ils manifestent.
27
Vous trouverez un certain nombre de conseils souvent utiles dans le texte « Docteur, j’ai mal partout ».
Après avoir exclu une cause organique ou psychique de fatigue, le traitement repose sur la relation médecin-malade, qu’il convient de préserver en proposant un suivi régulier.
La chronicité de la maladie dépend beaucoup de la représentation que le patient se fait de sa maladie, donc indirectement de l’explication par le médecin, qui devrait rassurer le patient sur l’absence d’origine somatique grave de cette fatigue et sur le fait qu’il va l’accompagner dans sa problématique au cours du temps.
Plusieurs traitements du SFC ont été évalués.
28,30,31
29
Interventions bénéfiques
– Des programmes d’exercices progressifs et adaptés sont à conseiller, parmi lesquels les exercices d’aérobic se sont montrés supérieurs aux exercices d’assouplissement ou de relaxation.
32-35
– Un traitement cognitivo-comportemental, dispensé par des thérapeutes spécialisés (NNT 2),
36,37-39 s’est montré efficace. Pour prendre en charge vous-même votre patient, voir « Docteur, j’ai mal partout ».
Un traitement comprenant différents aspects (exercices, traitement comportemental combiné) est à envisager.
31
Interventions d’efficacité non clairement démontrée
Un traitement par des antidépresseurs (p. ex. la fluoxétine) n’a pas montré d’amélioration significative du SFC, et ceux-ci ne sont pas dénués d’effets secondaires. En cas de dépression ou de douleurs chroniques associées, ils peuvent toutefois s’avérer utiles.
33,40
L’effet des corticostéroïdes à faible dose est éphémère et les doses plus importantes entraînent des effets indésirables.
41-44
Les suppléments diététiques tels que le magnésium et les acides gras essentiels comme par exemple Evening primerose Oil ont montré des résultats variables.
45,46
Les études sur des traitements alternatifs sont difficiles à évaluer. Vous trouvez ci-dessous quelques commentaires sur certains de ces traitements :
Interventions dont le bénéfice est peu probable
L’immunothérapie sous forme d’administration d’IgG ou d’a-interféron a montré un bénéfice restreint et surtout de nombreux effets secondaires.
47-51 Un traitement antiviral par acyclovir ne donne pas de bénéfices clairs.
52
D’autres essais thérapeutiques (NADH
53 avec la galantime, un inhibiteur de l’acetyl-cholinostérase)
54 n’ont pas montré de bénéfices par rapport au placebo.
Interventions probablement inefficaces ou délétères
Nous n’avons pas trouvé d’évidence en faveur ou contre le repos prolongé. Toutefois, il existe des études observationnelles suggérant que l’inactivité prolongée peut perpétuer ou aggraver la fatigue et les symptômes associés chez les volontaires sains et les personnes au décours d’une maladie virale.
55
En conclusion
En raison de la méconnaissance de l’origine pathophysiologique syndrome de fatigue chronique (SFC) et en l’absence de marqueurs biologiques, la prise en charge de ce syndrome reste très difficile. A noter que des facteurs psychologiques jouent un rôle important, et qu’un traitement combiné permet au patient de mieux vivre avec sa maladie et d’améliorer son niveau de fonctionnement.
Il faut :
– reconnaître la maladie et la souffrance du patient
– poser le diagnostic de SFC et rassurer le patient
– encourager l’exercice progressif et déconseiller le repos
– envisager un traitement comportemental
Dans la mesure du possible, encourager le patient à adopter un style de vie sain : sommeil en suffisance, régime adéquat et exercices modérés progressifs.
Réévaluez périodiquement votre patient en vous reposant les « Questions essentielles ».
D’une certaine manière, le seul élément positif de mettre une étiquette de syndrome de fatigue chronique ou de fibromyalgie pour un patient est la reconnaissance de sa souffrance, voir « Docteur, j’ai mal partout ».
Par ailleurs, il existe de nombreux groupes de soutien (5000 sites sur internet) pour les patients souffrant de cette affection, avec des éléments positifs (soutien non spécifique, reconnaissance de la souffrance) et des éléments négatifs (revendications inadéquates pour des mesures diagnostiques ou thérapeutiques d’intérêt limité).