Vous disposez maintenant d’un premier bilan biologique et radiologique pour guider vos recherches :
- Le patient est guéri
- Le patient est toujours fébrile et le bilan est anormal
- Le patient est toujours fébrile et le bilan est normal
Le patient est guéri
Vous devez considérer le diagnostic de fièvre médicamenteuse si vous avez arrêté un médicament. Tenter éventuellement un test de réintroduction pour des molécules importantes.
Le patient est toujours fébrile et le bilan est anormal
Poursuivre les investigations suivant la piste de votre bilan.
remarque: tests inutiles des fr/fan
Le patient est toujours fébrile et le bilan est normal
- Prise en charge
- Pistage de l'endocardite
- Poursuite du bilan sanguin
- Rechercher une tuberculose
- Scanographie abdominothoracique
- Suivi
Prise en charge
– contrôler la température de votre patient au cabinet (fièvre factice ?)
– vous reposer à nouveau les « questions essentielles », à la recherche d’une localisation
– suivre les pistes identifiées
Lorsque vous avez des symptômes, même minimes, d’une atteinte de la sphère ORL (toux, rhinorrhée, voix nasonnée, écoulement postérieur), commencer un traitement d’épreuve, voir « Docteur, je tousse ». Eventuellement, demander une scanographie.
En cas de problèmes dentaires (douleurs à la mastication, à la percussion d’une dent ou à la fermeture de la mâchoire), demander un orthopantonogramme à la recherche d’un abcès dentaire. Demander également un avis stomatologique.
Des troubles gynécologiques, même peu importants, justifient un examen gynécologique.
Chez un patient de plus de 50 ans, il faut penser à une artérite temporale ou maladie de Horton. 50% des patients présentent de la fièvre et une baisse de l’état général, 66% des céphalées, et 50% une claudication de la mâchoire.
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En présence de l’un de ces signes, faire biopsier l’artère temporale. Dans l’intervalle, n’hésitez pas à commencer une corticothérapie dans l’attente du résultat histologique, car il existe un risque de cécité irréversible.
artérite temporale vs polymyalgia rheumatica
Pistage de l'endocardite
Vous devez faire pratiquer des hémocultures à la recherche d’une endocardite.
S’il existe des pétéchies, un fond d’œil anormal, un souffle cardiaque diastolique ou nouveau, il s’agit d’une forte suspicion clinique d’endocardite et vous devez également pratiquer une échocardiographie transthoracique, suivie si elle est négative d’une échographie transœsophagienne (la sensibilité de l’échocardiographie transthoracique pour l’endocardite bactérienne n’est que de 50%). 12
Prenez contact avec le laboratoire pour vous assurer que tous les germes potentiels seront recherchés. Certains germes nécessitent des procédures de laboratoire ciblées ; un contact préalable avec le laboratoire peut donc s’avérer utile.
Poursuite du bilan sanguin
Si vous n’avez pas de piste après cet examen clinique soigneux, vous vous trouvez maintenant face à un patient fébrile depuis plus de 15 jours, sans piste clinique évidente, avec un état général lui permettant toujours d’éviter une hospitalisation.
Vous devez poursuivre le bilan par une seconde vague d’examens de laboratoire:
Doser la procalcitonine:
13,14 une concentration normale de procalcitonine rend une infection bactérienne classique peu probable.
attention : limites dans l'interprétation du dosage de la procalcitonine
Hémocultures à 3 reprises si le patient est fébrile à plus de 38,5°C. Prendre contact avec le laboratoire pour orienter la technique.
Doser la TSH: il existe peut-être une hyperthyroïdie.
Sérologie : envoyer du sérum avec celui prélevé lors de la première consultation pour des sérologies systématiques :
• Bactéries: yersiniose, brucellose (peut également être retrouvée dans les hémocultures), fièvre Q (rickettsiose), leptospirose, borréliose. VDRL pour rechercher une syphilis.
• Virus: cytomégalovirus et mononucléose infectieuse.
• Parasites: toxoplasmose (si pas déjà fait) et leishmaniose.
Rechercher une tuberculose
Vous devez rechercher une tuberculose:
a) Si le patient a des expectorations, rechercher la tuberculose par 3 prélèvements.
b) Si la probabilité de tuberculose est élevée (antécédents, radiographie suspecte), obtenir des expectorations induites par inhalation de sérum hypertonique.
Score prédictif de tuberculose pulmonaire en cas d'expectorations négatives
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remarque : intérêt discutable du mantoux
Scanographie abdominothoracique
Demander d’emblée une scanographie abdominothoracique. Il existe peut-être:
• une affection hépatosplénique (p. ex. kyste surinfecté, tumeur, abcès, organomégalie, collection sous-phrénique);
• une affection biliaire (p. ex. calcul, obstructif ou non, tumeur);
• une affection rénale (p. ex. abcès, tumeur, collection périnéphrétique);
• une affection gynécologique (p. ex. abcès annexiel);
• une infection péritonéale (p. ex. abcès sur perforation appendiculaire, diverticulite);
• une affection rétropéritonéale (hématome chez un patient sous anticoagulant, adénopathies).
Suivi
Vous devez revoir votre patient après une semaine, avec les résultats de ces investigations.
Vous devez lui demander de reconsulter sans délai si de nouveaux symptômes apparaissent ou si l’état général s’aggrave (p. ex. asthénie intense, impossibilité de s’alimenter, état hautement fébrile > 39°C).
Vous devez le contacter sans délai en cas d’anomalie grave au bilan.