Vous ne trouvez pas à l’anamnèse de difficultés à s’endormir, de réveils précoces ou de réveils fréquents, mais des difficultés importantes dans la journée (p. ex. somnolence importante).
Ici les somnifères ne sont pas seulement inutiles, mais contre-indiqués.
En effet, ce sont ces patients chez qui on doit soupçonner :
Si vous ne pouvez pas vous orienter avec les questions ci-dessus, et s’il est clair que votre patient souffre de difficultés diurnes (somnolence essentiellement), sans réelles difficultés nocturnes, vous devez poursuivre les investigations. Dans la plupart de ces cas, une polysomnographie nocturne permet non seulement de poser un diagnostic, mais également de déterminer un pronostic. Cet examen comprend un enregistrement pendant le sommeil de l’activité électroencéphalographique et de l’activité électromyographique. On enregistre également les mouvements oculaires, les mouvements respiratoires, le flux d’air au niveau naso-buccal, l’électrocardiogramme, ainsi que la saturation en oxygène (oxymètre de pouls) (voir « Docteur, je ronfle »). La polysomnographie est indiquée lorsque sont suspectés des troubles associés à l’insomnie : 30
ou en cas de :
La polysomnographie n’est pas indiquée en première intention pour le diagnostic de l’insomnie transitoire ou chronique, ni pour le diagnostic de l’insomnie due à des troubles psychiatriques (consensus d’experts). |
Posez les questions suivantes :
En cas de réponse positive, voir « Docteur je ronfle ».
Rechercher les symptômes caractéristiques (% = fréquence du symptôme) :
Est-ce qu’il vous arrive de vous endormir dans la journée ?
Pour être significatifs, ces endormissements incoercibles doivent apparaître en l’absence de manque de sommeil, plus de deux fois par jour, et avoir une durée de 5 à 30 minutes.
Est-ce qu’il vous arrive de voir des images particulières au moment de vous coucher ?
Il s’agit d’hallucinations vivaces survenant dans le champ visuel à l’endormissement, accompagnées souvent d’affects anxieux.
Est-ce qu’il vous arrive de vous sentir paralysé pendant quelques minutes soit à l’endormissement soit au réveil ?
Ces brefs accès de paralysie des mouvements volontaires peuvent être levés par une stimulation externe (toucher, bruit), ou par un mouvement vigoureux des yeux, seul mouvement que le patient est encore capable d’accomplir. La respiration est épargnée et la conscience habituellement conservée.
Est-ce qu’il vous arrive d’avoir des faiblesses musculaires soudaines ?
Ces chutes brutales du tonus musculaire peuvent être très localisées comme au niveau de la mâchoire, ou plus généralisées ; elles surviennent lors d’émotions de tout type. Cette chute du tonus dure moins de 5 minutes, elle n’est pas accompagnée d’autres symptômes (perte de connaissance, amnésie, difficultés respiratoires, sudations).
Si vous suspectez une narcolepsie, vous devez confirmer ce diagnostic en adressant votre patient à un spécialiste, en raison des implications médicolégales et des difficultés du traitement. Le diagnostic se pose par un test multiple de latence de sommeil, avec enregistrement de l’EEG, en plus d’une polysomnographie nocturne. Le traitement est du domaine du spécialiste (antidépresseurs trycliques pour la cataplexie, amphétamines pour la somnolence diurne). 24
Il s’agit de mouvements brusques et lents d’extension du gros orteil avec dorsiflexion du pied, parfois une flexion du genou ou même de la hanche, rarement des membres supérieurs. Ces mouvements surviennent périodiquement par secousses de quelques secondes et sont en général suivis d’éveil. C’est le partenaire de lit qui peut seul en témoigner, le patient ne s’en apercevant pas. Ces mouvements s’accompagnent de micro-réveils responsables d’une mauvaise qualité de sommeil avec troubles diurnes. 25-27
Cette affection est fréquente après 50 ans et coexiste avec le syndrome des jambes sans repos dans 80 % des cas. Le diagnostic se pose par polysomnographie.
Ce syndrome est caractérisé par le besoin compulsif de bouger les jambes, s’accompagnant de paresthésies, surtout au coucher ou pendant la nuit. Le mouvement (marche ou étirements) permet un soulagement. Les membres supérieurs sont parfois atteints. Ce trouble peut entraîner une insomnie d’endormissement. Le diagnostic est clinique. La polysomnographie peut permettre de mettre en évidence un mouvement périodique des jambes associé.
Cette situation est plus fréquente qu’on ne le pense habituellement. Refaire l’anamnèse médicamenteuse.
Rechercher les signes et symptômes d’une dépression (voir « Docteur, je suis fatigué »). Certaines dépressions se manifestent essentiellement par un retrait de la vie active et une fuite dans le sommeil. Ces patients restent en permanence au lit, se lèvent tard, sans avoir pour autant de la peine à se coucher le soir.
1 Waldvogel F, Hovaguimian Th, Dubuis J, Garrone G, Haynal A, Naville PA, Raetzo MA, Riba F. Insomnies en pratique générale vidéocassette. Université de Genève 1989.
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8Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, et al. Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults : A randomized controlled trial. JAMA 2006 ; 295 : 2851-8.
9Roehrs T, Roth T. Hypnotics : An update. Curr Neurol Neurosci Rep 2003 ; 3 :181-4.
10 d’après «Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale. «Recommandation de Pratique Clinique» HAS à paraître.
11Krystal AD, Walsh JK, Laska E, Caron J, et al. Sustained efficacy of eszopiclone over 6 months of nightly treatment : Results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study in adults with chronic insomnia. Sleep 2003 ; 26 : 793-9.
12Zammit GK, McNabb LJ, Caron J, Amato DA, et al. Efficacy and safety of eszopiclone across 6-weeks of treatment for primary insomnia. Curr Med Res Opin 2004 ; 20 : 1979-91.
13 d’après « Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale. «Recommandation de Pratique Clinique » HAS à paraître.
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23 Royant-Parola S, in D Léger, 2001. Troubles du sommeil. Paris. Doin.
24Mitler MM, Aldrich MS, Koobs GF, et al. ASDA Standards of Practice : Narcolepsy and its treatment with stimulants. Sleep 1994 ; 17 : 352.
25 Coccagna G. Restless legs syndrome/periodic leg movements in sleep. In Thorpy MJ (ed) : Handbook of Sleep Disorders. New York, Marcel Dekker, 1990, p. 457.
26Monplaisir J, Lapierre O, Warnes H, et al. The treatment of the restless leg syndrome with or without periodic leg movement in sleep. Sleep 1992 ; 15 : 391.
27Kaplan PW, Allen RP, Buchholz DW, et al. A double-blind, placebo controlled study of the treatment of periodic limb movements in sleep using carbidopa/levodopa and propoxyphene. Sleep 1993 ; 16 : 717.
28Edinger JD, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia : Report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep 2004 ; 27 : 1567-96.
30 Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie en médecine générale. «Recommandation de Pratique Clinique » HAS à paraître.
31Gottlieb GL. Sleep disorders and their management : Special considerations in the ederly. Am J Med 1990 ; 88 : 29S-33S.
32Prinz PN, et al. Geriatrics : Sleep disorders and aging. N Engl J Med 1990 ; 323 : 520-6.
33Schmidt PJ. Evaluation and treatment of sleep disorders in the medical setting. Gen Hosp Psychiatry 1988 ; 10 : 10-5.