J'ai des problèmes de sommeil
Vers questions essentiellesIl n’existe pas réellement de difficultés nocturnes
Vous ne trouvez pas à l’anamnèse de difficultés à s’endormir, de réveils précoces ou de réveils fréquents, mais des difficultés importantes dans la journée (p. ex. somnolence importante).
Ici les somnifères ne sont pas seulement inutiles, mais contre-indiqués.
En effet, ce sont ces patients chez qui on doit soupçonner :
- Un syndrome d’apnées au cours du sommeil
- Une narcolepsie
- Un syndrome de mouvement périodique des jambes
- Un syndrome des jambes sans repos
- Un abus de sédatifs ou un sevrage de stimulants
- Une dépression
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Si vous ne pouvez pas vous orienter avec les questions ci-dessus, et s’il est clair que votre patient souffre de difficultés diurnes (somnolence essentiellement), sans réelles difficultés nocturnes, vous devez poursuivre les investigations. Dans la plupart de ces cas, une polysomnographie nocturne permet non seulement de poser un diagnostic, mais également de déterminer un pronostic. Cet examen comprend un enregistrement pendant le sommeil de l’activité électroencéphalographique et de l’activité électromyographique. On enregistre également les mouvements oculaires, les mouvements respiratoires, le flux d’air au niveau naso-buccal, l’électrocardiogramme, ainsi que la saturation en oxygène (oxymètre de pouls) (voir « Docteur, je ronfle »). La polysomnographie est indiquée lorsque sont suspectés des troubles associés à l’insomnie :
ou en cas de :
La polysomnographie n’est pas indiquée en première intention pour le diagnostic de l’insomnie transitoire ou chronique, ni pour le diagnostic de l’insomnie due à des troubles psychiatriques (consensus d’experts). |
Syndrome d’apnées au cours du sommeil ?
Posez les questions suivantes :
- Est-ce qu’on vous a signalé que vous ronfliez ?
- Ces ronflements sont-ils irréguliers ?
En cas de réponse positive, voir « Docteur je ronfle ».
Narcolepsie
Rechercher les symptômes caractéristiques (% = fréquence du symptôme) :
Endormissements diurnes (80%)
Est-ce qu’il vous arrive de vous endormir dans la journée ?
Pour être significatifs, ces endormissements incoercibles doivent apparaître en l’absence de manque de sommeil, plus de deux fois par jour, et avoir une durée de 5 à 30 minutes.
Les hallucinations hypnagogiques (50%)
Est-ce qu’il vous arrive de voir des images particulières au moment de vous coucher ?
Il s’agit d’hallucinations vivaces survenant dans le champ visuel à l’endormissement, accompagnées souvent d’affects anxieux.
La paralysie du sommeil (35%)
Est-ce qu’il vous arrive de vous sentir paralysé pendant quelques minutes soit à l’endormissement soit au réveil ?
Ces brefs accès de paralysie des mouvements volontaires peuvent être levés par une stimulation externe (toucher, bruit), ou par un mouvement vigoureux des yeux, seul mouvement que le patient est encore capable d’accomplir. La respiration est épargnée et la conscience habituellement conservée.
La cataplexie (33%)
Est-ce qu’il vous arrive d’avoir des faiblesses musculaires soudaines ?
Ces chutes brutales du tonus musculaire peuvent être très localisées comme au niveau de la mâchoire, ou plus généralisées ; elles surviennent lors d’émotions de tout type. Cette chute du tonus dure moins de 5 minutes, elle n’est pas accompagnée d’autres symptômes (perte de connaissance, amnésie, difficultés respiratoires, sudations).
Si vous suspectez une narcolepsie, vous devez confirmer ce diagnostic en adressant votre patient à un spécialiste, en raison des implications médicolégales et des difficultés du traitement. Le diagnostic se pose par un test multiple de latence de sommeil, avec enregistrement de l’EEG, en plus d’une polysomnographie nocturne. Le traitement est du domaine du spécialiste (antidépresseurs trycliques pour la cataplexie, amphétamines pour la somnolence diurne).
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Syndrome de mouvement périodique des jambes (periodic leg movement)
Il s’agit de mouvements brusques et lents d’extension du gros orteil avec dorsiflexion du pied, parfois une flexion du genou ou même de la hanche, rarement des membres supérieurs.
25-27 Ces mouvements surviennent périodiquement par secousses de quelques secondes et sont en général suivis d’éveil. C’est le partenaire de lit qui peut seul en témoigner, le patient ne s’en apercevant pas. Ces mouvements s’accompagnent de micro-réveils responsables d’une mauvaise qualité de sommeil avec troubles diurnes.
Cette affection est fréquente après 50 ans et coexiste avec le syndrome des jambes sans repos dans 80 % des cas. Le diagnostic se pose par polysomnographie.
Syndrome des jambes sans repos (restless leg syndrome)
Ce syndrome est caractérisé par le besoin compulsif de bouger les jambes, s’accompagnant de paresthésies, surtout au coucher ou pendant la nuit. Le mouvement (marche ou étirements) permet un soulagement. Les membres supérieurs sont parfois atteints. Ce trouble peut entraîner une insomnie d’endormissement. Le diagnostic est clinique. La polysomnographie peut permettre de mettre en évidence un mouvement périodique des jambes associé.
Sédatifs ou sevrage de stimulants
Cette situation est plus fréquente qu’on ne le pense habituellement. Refaire l’anamnèse médicamenteuse.
Dépression
Rechercher les signes et symptômes d’une dépression (voir « Docteur, je suis fatigué »). Certaines dépressions se manifestent essentiellement par un retrait de la vie active et une fuite dans le sommeil. Ces patients restent en permanence au lit, se lèvent tard, sans avoir pour autant de la peine à se coucher le soir.
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28Edinger JD, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia : Report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep 2004 ; 27 : 1567-96.
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