A une époque où l'on prône à la fois le minimal invasive treatment, la chirurgie ambulatoire et le retour rapide à une qualité de vie, notre attention s'est portée, cette année, sur trois nouveaux traitements qui semblent répondre à cette nouvelle éthique médicale. Ces nouveautés intéressent autant le domaine de l'infectiologie avec le traitement des condylomes par imiquimod que le domaine de la gynécologie avec l'embolisation des utérus fibromateux et la cure d'incontinence urinaire d'effort par la technique TVT (tension-free vaginal tape).

Afin de répondre aux questions restées en suspens par ces nouvelles techniques, les études préliminaires ont laissé la place à des études multicentriques. Les premiers résultats sont prometteurs, mais il faudra attendre le jugement du temps pour pouvoir préciser au mieux les indications de ces trois traitements.

Traitement des condylomes par l'imiquimod

Les papillomavirus (HPV) sont les virus sexuellement transmissibles qui présentent la plus forte prévalence dans le monde. Les études épidémiologiques aux Etats-Unis estiment que 30 à 50% des person-nes sexuellement actives sont porteurs sains de l'HPV et que 1 à 2% souffrent de condylomes génitaux.¹ Ces lésions sont dues le plus souvent aux HPV 6 et 11.

Elles sont responsables de troubles physiques à type de gêne vulvaire et de saignements, mais également de gêne psychologique préjudiciable à l'épanouissement sexuel du couple.

Les options thérapeutiques sont nombreuses (tableau 1). Elles font appel soit à l'application de substance cytotoxique, soit à des techniques de destruction physique.

Malgré un traitement bien conduit, la prise en charge des condylomes anogénitaux reste décevante et longue, en raison des récidives qui surviennent dans 25 à 30% des cas, dans les trois mois. Ces récidives peuvent s'expliquer par la réactivation des virus présents à l'état latent au voisinage des lésions traitées. Le rôle de l'immunité dans la persistance ou la disparition des lésions est de plus en plus évoqué, si bien que de nouvelles voies de recherche font appel à l'immunothérapie comme l'interféron et plus récemment l'imiquimod. Ce produit devrait être prochainement disponible en Suisse sous la forme d'une crème à 5% (Aldara ^®).

L'imiquimod peut être considéré comme un immunomodulateur de la réponse immunitaire locale et constitue une nouvelle classe thérapeutique.

L'application locale d'imiquimod stimule localement la production d'interféron alpha et d'autres cytokines. Elle diminue également la charge virale tissulaire de l'HPV.

La compilation de trois études randomisées américaines récentes, soit un collectif total de 698 patientes immunocompétentes, est présentée dans le tableau 2.

L'autoapplication de la crème à 5% par le patient trois fois par semaine, sur une période pouvant aller jusqu'à 16 semaines, est plus efficace que la crème à 1% selon le même schéma. Ce traitement peut être appliqué aux femmes et aux hommes. Elle permet d'obtenir un taux de guérison complète dans 37 à 52% des cas. La guérison est encore améliorée si l'on ne s'intéresse qu'aux femmes traitées, avec un taux de 72% pour les femmes, versus 33% pour les hommes traités.

Les taux de régression partielle définis par une diminution des lésions de plus de 50% de la surface lésionnelle initiale sont compris entre 76 et 93%.

Ces résultats restent assez comparables aux autres méthodes conventionnelles, mais ce qui semble en faire un produit original est le faible taux de récidive, de 13 à 19% à trois mois, (l'un des plus bas rapporté dans la littérature). Tout comme la podophyllotoxine et le 5 fluorouracile, l'imiquimod peut être appliqué par la patiente mais avec l'avantage d'une meilleure tolérance locale.

Après information préalable, la patiente applique la crème 3x/semaine le soir avant le coucher sur les lésions en massant jusqu'à pénétration de la crème. Le matin, au lever, (après un temps de contact de 6 à 10 heures), elle doit être enlevée en utilisant de l'eau savonneuse. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à disparition des condylomes anogénitaux externes, sans dépasser une durée maximale de seize semaines. Ce traitement est généralement bien toléré. Les réactions locales les plus fréquentes sont un érythème léger à modéré, un prurit ou des brûlures. Elles sont signalées plus d'une fois sur deux mais le taux d'arrêt temporaire du traitement lié aux réactions cutanées reste faible dans les trois études sus-citées
avec 1%, 2% et 14%. La bonne tolérance du produit et la possibilité d'un traitement à domicile par la patiente permettent de penser que l'imiquimod pourrait devenir un traitement de première intention des condylomes anogénitaux externes avant d'envisager un traitement destructeur par le laser CO₂ par exemple.⁵

Traitement des fibromes par embolisation des artères utérines (EAU)

On estime que 20 à 50% des femmes en âge de procréer sont porteuses de fibromes utérins. Seuls 20 à 30% d'entre eux sont symptomatiques. Cependant, cette pathologie est à l'origine, en France, de 50 000 interventions radicales (hystérectomies) ou conservatrices (myomectomies). Aux Etats-Unis, en 1996, une enquête nationale constate que les fibromes représentent la troisième affection gynécologique chronique après les pathologies annexielles et les troubles des règles.

Le choix du traitement dépendra de la taille, de la localisation des fibromes mais également du désir de la patiente de conserver son utérus ou sa faculté de procréer. En marge de la chirurgie conventionnelle, qui est de plus en plus souvent cœliopréparée, d'autres modalités thérapeutiques voient le jour comme la myolyse et l'embolisation des artères utérines. Cette dernière représente une nouvelle approche thérapeutique originale et conservatrice des utérus fibromateux.

Cette technique de radiologie interventionnelle, utilisée dans le passé dans le traitement palliatif des tumeurs malignes abdomino-pelviennes ou dans le traitement des hémorragies de la délivrance, a été appliquée plus récemment pour traiter les fibromes utérins en obturant les vaisseaux nourriciers des fibromes. Après avoir proposé l'embolisation préopératoire⁶ pour faciliter les myomectomies en diminuant considérablement les pertes sanguines peropératoires, Ravina et coll. ont étendu la technique en proposant l'EAU thérapeutique comme alternative à la chirurgie.⁷ A ce jour, plus de 700 EAU ont été pratiquées dans le monde avec un succès dans près de 85% des cas.⁸

L'efficacité de la technique réside dans le fait que la vascularisation des myomes s'appuie sur un réseau périphérique péritumoral hypertrophié qui réalise un encorbellement de la tumeur. De ce réseau partira ensuite un réseau centripète intratumoral plus grêle. Cette vascularisation périphérique est de type préférentiel à basse résistance et va permettre une embolisation particulaire plus sélective des artères nourricières des myomes. La richesse des anastomoses entre les artères utérines droite et gauche impose une embolisation bilatérale sous peine d'être inefficace.

Après un bilan préthérapeutique incluant un écho-doppler couleur, une hystéroscopie avec biopsie endométriale, l'embolisation de l'utérus fibromateux symptomatique peut être proposée à la patiente comme une alternative possible à la chirurgie, en cas d'inefficacité des traitements médicaux.

L'embolisation est réalisée en salle d'angiographie par un radiologue vasculaire interventionnel entraîné au cathétérisme sélectif et à l'embolisation. Après anesthésie locale au triangle de Scarpa et ponction de l'artère fémorale, on pratique, par voie rétrograde, un cathétérisme des artères hypogastriques puis utérines gauches puis droites. L'embolisation est effectuée avec des particules de polyvinylformaldéhyde, en flux libre pour éviter le reflux et l'embolisation accidentelle des territoires non ciblés. L'embolisation doit être bilatérale. La durée moyenne de l'intervention est d'une à deux heures. Une neuroleptanalgésie peut être proposée à la patiente durant ce geste. Par la suite, la patiente retourne dans le service de gynécologie avec un protocole antalgique débuté dès l'embolisation de la deuxième artère utérine ou même avant. En effet, l'obturation des vaisseaux nourriciers est à l'origine d'une nécrose ischémique des fibromes avec remplacement ultérieur du tissu fibromateux par du tissu fibrohyalin. Les douleurs pelviennes qui en résultent sont fréquentes et variables en intensité en fonction des patientes. Leurs intensités requièrent un traitement combiné associant des AINS, des morphinomimétiques par voie intraveineuse autocontrôlée ou des antalgiques de niveau 1 par voie parentérale. L'hospitalisation est de courte durée, le temps d'adapter un traitement antalgique efficace. Environ un tiers des patientes sont hospitalisées jusqu'au lendemain.⁹ La reprise d'une activité normale est possible la semaine suivante dans la majorité des cas. Lorsque les fibromes embolisés sont volumineux, on peut observer un syndrome postembolisation retardé de 3 à 5 jours, caractérisé par des douleurs abdominopelviennes, un péritonisme, une fièvre et une hyperleucocytose. Une antibiothérapie est alors associée.

La revue de la littérature montre un résultat positif sur les symptômes, dans près de 85% des cas. Les résultats de Ravina et de Worthington-Kirsch sont rapportés dans le tableau 3. Le bénéfice sur les ménométrorragies est rapide avec une normalisation des règles, le plus souvent dès le premier cycle. Parfois, il apparaît une aménorrhée. L'arrêt des hémorragies est dû vraisemblablement à l'occlusion du réseau vasculaire péritumoral puisque le retour d'un flux sanguin au niveau des artères utérines est observé dans les semaines qui suivent l'EAU. Les pesanteurs pelviennes liées au fibrome s'amendent plus lentement avec la réduction du volume des myomes (tableau 4). Cette réduction est objectivable dès le deuxième mois et se poursuit durant la première année.

L'EAU thérapeutique est une technique con-servatrice séduisante avec des premiers résultats prometteurs. Les principales indications actuellement sont représentées par les fibromes interstitiels symptomatiques, le refus de la patiente d'une intervention chirurgicale et les cas où la chirurgie ferait courir un risque anesthésique ou chirurgical trop important. Il ne nous semble pas judicieux de proposer pour le moment l'EAU aux patientes qui souhaitent une grossesse. En effet, les cas répertoriés dans la littérature sont trop ra-res pour s'assurer de l'innocuité de la méthode sur le bon déroulement des grossesses futures. Des études multicentriques sont en cours dans de nombreux pays pour valider les résultats préliminaires de l'EAU et préciser ses indications en fonction du suivi à long terme des patientes.

Cure d'incontinence urinaire d'effort (IUE) par la technique TVT (tension-free vaginal tape)

La chirurgie reste le traitement le plus régulièrement et le plus durablement efficace de l'IUE. Les nombreuses techniques chirurgicales proposées ne sont que des variantes de deux procédés, les colposuspensions et les frondes qui visent à soutenir le col vésical et lui procurer un point de fixité lors de l'hyperpression abdominale. Cela dit, on ne connaît pas bien la part exacte des différents mécanismes dans le rétablissement de la continence : repositionnement du col vésical dans l'enceinte d'équipression abdominale, création d'un point fixe sous-urétral, fermeture de l'angle urétro-vésical postérieur, augmentation de la pression urétrale... Une nouvelle intervention (TVT) pour l'IUE, mise au point par Ulmsten semble remet-tre en question bon nombre des concepts physiopathologiques et urodynamiques de la continence urinaire. Reposant sur la théorie intégrale de Petros,¹² la TVT prétend restituer les ligaments pubo-urétraux et corriger la défaillance du support urétral en soutenant (et non en plicaturant) l'urètre distal au moyen d'une bandelette de prolène placée par voie vaginale. Cette technique qui met à mal tous nos raisonnements sur la bascule délétère du col vésical, présente l'avantage d'être une intervention réalisable en ambulatoire avec reprise des mictions spontanées le soir même. Depuis, cette technique a fait des émules, confortés par les bons résultats à trois ans de l'équipe suédoise d'Ulmsten¹³ (86% de guérison complète à trois ans).

L'intervention est réalisée patiente éveillée, sous anesthésie locale ou loco-régionale, ce qui permet à la patiente de tousser à la demande. Placée en position gynécologique, une fronde de prolène est introduite par deux grosses alènes par une courte incision sous-urétrale à l'aveugle à travers le diaphragme urogénital en restant au contact de la face postérieure de la symphyse pubienne. La tension sur les bandelettes est appliquée au cas par cas lors des efforts de toux. Dans des mains entraînées (et la courbe d'apprentissage est courte), la durée moyenne de l'intervention est de 20 à 30 minutes. La dissection étant limitée au passage des alènes dans l'espace para-urétral et l'espace de Retzius, les suites opératoires sont simplifiées avec moins de douleurs postopératoires, de saignements et d'infections urinaires. La bandelette réalisant un soutènement sans tension de l'urètre, et à distance du col, les rétentions urinaires sont également plus rares. Cette procédure permet donc le retrait de la sonde vésicale le jour même en cas d'anesthésie locale ou le lendemain en cas d'anesthésie loco-régionale. Dans la série d'Ulmsten, 90% des patientes opérées reprenaient une miction spontanée dans les 24 heures et dans celle de Nilsson,¹⁶ 70% ont regagné leur domicile le jour même.

L'indication princeps de la TVT reste l'IUE pure mais déjà certains auteurs¹⁵ ont étendu l'indication aux situations délicates des IUE récidivées et des IUE à pression de clôture effondrée avec de bons résultats (tableau 5). Plus étonnants encore, sont les résultats de Petros¹² qui signale des résultats très honorables sur l'IU mixte avec 86% de guérison sur la composante incontinence par instabilité. Là encore, les mécanismes à l'origine de ces succès ne sont pas clairs.

Si les bons résultats de la TVT devaient passer l'épreuve du temps (dix ans au moins), il est fort probable que cette nouvelle technique deviendra un gold standard de la chirurgie ambulatoire de l'incontinence urinaire.