Introduction

Alors que la malaria était endémique en Europe et spécialement dans le pourtour méditerranéen aussi récemment qu'en 1950, les campagnes de lutte qui ont suivi la Seconde Guerre mondiale ont con-centré le problème palustre en Afrique, avec quelques zones additionnelles en Amérique latine, en Asie et en Océanie (spécialement en Papouasie Nouvelle-Guinée). Cette nouvelle géographie du paludisme est évidemment suivie avec beaucoup d'attention par les spécialistes de la médecine des voyages, et des cartes de risque à l'échelle globale sont régulièrement produites par l'Organisation mondiale de la santé.¹

La prévention contre le paludisme passe actuellement par une protection d'exposition (lotions anti-moustiques, habits longs, moustiquai-res imprégnées ou non d'insecticide), supplémentée par une chimioprophylaxie dans les zo-nes à plus haut risque. Comme l'indication de chimioprophylaxie est entièrement basée sur le risque d'infection, il s'agit donc d'établir de manière précise et fiable le risque encouru par les voyageurs. Cette approche permet de limiter l'utilisation des médicaments prophylactiques dont les effets secondaires, mineurs et majeurs, sont loin d'être négligeables.² 

Etablir un profil du risque dû au paludisme

L'examen des statistiques sanitaires des pays endémiques, ainsi que les statistiques d'épisodes de paludisme chez les voyageurs en fonction de leur destination.^3,4est l'outil actuellement le plus utilisé pour établir le profil du risque à l'échelon global. Toutefois, les mesures du risque obtenues dans différents pays dépendent en bonne partie des destinations habituelles des voyageurs de chaque pays, et ne livrent donc qu'une image incomplète. Heureusement, pour la majorité des pays endémiques d'Asie et d'Amérique latine, la distribution de la maladie est bien connue et une prédiction précise du risque est possible. Par exemple, les zones à risque sont bien con-nues au Pérou ou en Thaïlande, et un voyageur évitant les zones dangereuses ne devrait pas être considéré comme étant à risque. Dans la plupart de ces zones, d'importants programmes de lutte opèrent, et il n'est possible de décrire la distribution de la maladie qu'à travers des statistiques sanitaires très détaillées. 

Les nouveaux outils de cartographie du paludisme ­ le cas de l'Afrique

En Afrique, par contre, l'endémie palustre est très étendue et malheureusement les statistiques sanitaires sont inutilisables dans la majorité des pays. D'autre part, la quasi-absence de mesures de contrôle signifie que l'on rencontre encore largement des situations naturelles de transmission. De ces deux faits il découle que d'autres approches pour la cartographie du risque sont à la fois nécessaires et possibles. De manière très générale, l'Afrique peut être divisée en cinq niveaux de risque, en fonction de l'intensité et de la régularité de la transmission (tableau 1). Indépendamment de ces niveaux d'intensité, la transmission du paludisme peut être saisonnière (transmission limitée à quelques mois) ou pérenne (transmission presque chaque mois). Ces niveaux de transmission correspondent aussi à des niveaux de risque pour les voyageurs. Ces catégories ne sont bien sûr pas absolues, mais s'inscrivent dans un continuum qui peut varier sur des distances très courtes. Toutefois, ces gradations correspondent aux grandes unités écologiques et climatiques du continent et sont utiles en vue de cartographier le risque.

La cartographie du risque du paludisme en Afrique s'est largement développée dans la seconde moitié des années 1990 avec l'avènement de nouveaux outils techniques, et aussi à la suite d'une meilleure compréhension de l'épidémiologie de la maladie. Jusqu'à présent les activités de cartographie se sont concentrées sur les besoins des pays endémiques, où la planification et l'exécution du contrôle de la malaria à une large échelle demandent des statistiques fiables sur : 1) la distribution du paludisme endémique et épidémique, et 2) une estimation des populations à risque à chaque niveau d'endémicité. Une initiative pan-africaine incluant l'Institut tropical suisse a été lancée dans ce but en 1995 afin de réunir les ressources humaines et financières requises : la collaboration MARA/ARMA - Mapping malaria risk in Africa/Atlas du risque de la malaria en Afrique.^5,6 L'initiative MARA/ARMA, outre ses aspects pan-africains et pluri-disciplinaires, se distingue par quatre outils méthodologiques :

1. la collection aussi complète que possible des données paludométriques existantes pour le continent, avec une définition géographique des données.

2. Des systèmes d'information géographique (SIG) de type vectoriel et raster. Les SIG sont des programmes de cartographie électronique qui permettent de visualiser et d'analyser des données spatiales.

3. L'utilisation de données climatiques (notamment températures mensuelles minimales et maximales, et précipitations mensuelles) qui existent sous forme de surfaces électroniques pour l'ensemble du continent avec une résolution de 5 x 5 kms.⁷

4. La télédétection par satellite qui permet d'obtenir une large gamme de données climatiques et écologiques pour l'ensemble du continent, avec une résolution variant de 30 km à
1 km. Par exemple, les satellites de la National Oceanic and Atmospheric Administration (NOAA) permettent d'obtenir des indices de croissance de la végétation avec une résolution de 1 x 1 km ; ⁸ d'autres indices permettent par exemple de mesurer la température au sommet des nuages (cold cloud duration) et d'obtenir ainsi un index de précipitation très précis.⁹

Les travaux de la collaboration MARA/ARMA ont visé à intégrer dans un environnement SIG les données collectées par les outils ci-dessus dans des modèles de transmission basés sur les caractéristiques biologiques du parasite (Plasmodium falciparum) et de son vecteur (moustiques du genre Anopheles).¹⁰La distribution de la malaria, sa saisonnalité et l'intensité de la transmission ont ainsi pu être étudiées à diverses échelles géographiques. Ceci a permis de donner une première description systématique de la transmission de la malaria à l'échelle du continent, à l'aide de cartes électroniques. 

Les cartes du risque de la malaria en Afrique

Une première approche de la cartographie du risque de la malaria basé sur l'adéquation climatique pour la transmission endémique est montrée à la figure 1. Une valeur de 1 signifie que la transmission du paludisme est stable, et zéro signifie que la transmission est très instable, avec des possibilités d'épidémie extrêmement rares. Entre ces extrêmes se trouve un gradient qui va de la transmission stable à la transmission progressivement instable (épidémique). Ce modèle est basé sur une moyenne climatique de trente ans et donne ainsi une image «normalisée» ; il est clair que chaque année connaît des divergences plus ou moins importantes par rapport à cette moyenne. On reconnaît bien les limites de la transmission au nord et au sud de l'équateur, ainsi que les zones où la transmission est moins intense, soit à cause de la sécheresse du milieu (par exemple Namibie, Corne de l'Afrique) soit parce que la température liée à l'altitude de ces zones est trop basse (Angola, Grands Lacs, Ethiopie, Kenya). Pour l'Afrique du Sud la carte montre le potentiel de transmission avant l'introduction des méthodes massives de lutte dans les années 1950, et la situation actuelle est donc très différente, avec un faible risque limité à la zone frontière avec le Mozambique. A l'exception de la plus grande partie de l'Afrique du Sud, la transmission du paludisme est possible dans presque toutes les zones habitées en Afrique. Dans certaines années extrêmes (comme en 1998) on a observé par exemple des épidémies au nord du Kenya ou en Somalie, où la transmission n'avait plus eu lieu à ce niveau depuis deux décennies.

En observant cette carte à une plus grande échelle pour le Kenya et la Tanzanie (fig. 2) la différence de transmission entre ces deux pays est frappante. Alors que la Tanzanie est affectée par une transmission holo-endémique sur presque l'ensemble du territoire (à l'exception des Southern Highlands et de la zone frontière au nord), la transmission intense au Kenya est limitée à la zone autour du Lac Victoria, et surtout à la bande côtière autour de Mombassa, où se rendent la majorité des touristes. Des cartes électroniques similaires sont disponibles pour tous les pays africains sous : http ://www.mrc.ac.za/mara/

Des modèles numériques plus avancés, intégrant aussi des indices de végétation provenant d'imagerie satellite, et validés contre des données réelles, ont permis de produire des modèles de distribution plus détaillés, permettant une certaine quantification de la transmission au Mali¹¹ (fig. 3) et au Kenya.¹² Ces cartes sont d'une bonne fiabilité (plus de 80% de classification correcte) et d'un niveau de détail suffisant comme base de prédiction du risque.

Ces cartes du risque ont été combinées avec des cartes électroniques de distribution de la population pour l'ensemble de l'Afrique¹³ (http ://grid2.cr.usgs.gov/globalpop/africa) afin de quantifier pour chaque pays le nombre de personnes vivant dans les différents niveaux d'endémicité. Finalement, en combinant ces dernières cartes avec les données disponibles sur la morbidité et la mortalité dues au paludisme aux différents niveaux de transmission, une estimation réaliste de l'impact de cette maladie en Afrique a été obtenue.¹⁴ 

Quelle signification pour le voyageur et le résident expatrié ?

Il est hors de doute que les cartes produites par la collaboration MARA/ARMA sont extrêmement utiles pour la planification des mesures de contrôle, spécialement dans le cadre de la nouvelle initiative Roll Back Malaria.¹⁵ Elles sont déjà largement utilisées dans ce contexte. Par contre, leur utilité pour prédire de manière plus fine le risque dans le cadre de la médecine des voyages reste encore à démontrer. Il est certainement souhaitable que ce nouveau potentiel soit exploité.

Le risque encouru par les voyageurs est une combinaison complexe entre la destination, la saison, le type d'hébergement, les activités, ainsi que les mesures de protection individuelles (incluant la chimioprophylaxie). De ce fait, des recommandations simples ne sont pas faciles à établir, et dans le doute on agira évidemment de manière à privilégier la sécurité. Toutefois, la destination représente l'un des facteurs de risque les plus importants, et les cartes de transmission représentent dès lors des outils précieux. Comme mentionné plus haut, la distribution du paludisme est relativement bien connue pour les pays latino-américains et asiatiques. Qu'en est-il dès lors de l'Afrique ?

Dans de nombreuses zones la transmission est intense et homogène, ce qui est bien illustré par les larges surfaces rouges de la figure 1. Dans ces zones, le risque est important presque tout le temps, avec une forte saisonnalité dans les pays du Sahel. Une protection complète incluant la chimioprophylaxie devrait être considérée en tout temps.

Par contre, un voyageur se rendant uniquement dans des zones où la transmission est limitée par le manque de précipitations (Namibie, Botswana, Corne de l'Afrique, etc.) se trouve dans une zone à faible risque ­ pour autant qu'il ne s'agisse pas de la saison de haute transmission d'une année exceptionnelle. La même situation s'applique pour des voyageurs se rendant uniquement dans des zones où la transmission est limitée à cause de la température (latitude ou altitude) : Afrique du Sud, Rwanda, hauts-plateaux kénians, malgaches et éthiopiens. Dans ces situations, une approche différenciée quant aux mesures de protection peut être considérée. Ce constat est spécialement vrai pour les résidents expatriés.

Toutefois, la personne qui doit donner des conseils de prévention se trouve placée devant un dilemme lorsque des zones à faible risque côtoient des zones de risque intense, comme par exemple au Kenya (fig. 2). Dans ce contexte, il est utile de rappeler que les intensités de transmission trouvées en Afrique sont au moins dix fois, et souvent entre cent à mille fois plus élevées que dans des zones dites «à risque» en Amérique latine ou en Asie. Le voyageur dans un hôtel sur la côte au Kenya se trouve réellement dans une situation à haut risque, et ceci est démontré par le fait que le risque d'un accès palustre est de 1,2% par mois sans prophylaxie.² Par contre, un voyageur se rendant seulement dans la capitale et dans quelques parcs au nord, dans une zone très sèche, ne courra qu'un risque minime, et ce seulement pendant quelques mois de certaines années. Une situation similaire confronte le voyageur dans le Sahel, où l'on peut passer d'une situation holo-endémique à une situation de faible transmission très saisonnière dans l'espace de quelques centaines de kilomètres. Heureusement, la définition spatiale des modèles actuels est suffisante pour pouvoir identifier si un touriste se rend dans une zone à fort risque ou non.

Par contre, les modèles actuels ne sont pas suffisants pour prédire correctement le risque dans les zones moins endémiques (en vert ou jaune dans la figure 1). Ces modèles sont actuellement basés sur des données historiques, et ils ne sont donc pas capables de prédire les conditions réelles (pour une saison et une année données) auxquelles un voyageur sera confronté. L'amélioration des prédictions du risque passera donc incontestablement par une meilleure résolution temporelle des données essentielles, et une capacité prédictive étendue à quelques mois dans le futur. Cette nécessité prédictive de la médecine des voyages coïncide par ailleurs avec celle des pays à risque épidémique qui doivent aussi prévoir au moins quelques mois à l'avance l'intensité probable de la saison de transmission. Cette information, utilisée en combinaison avec d'autres facteurs de risque, permettra de définir une stratégie de protection optimale, à la fois pour les pays concernés et les voyageurs.