Introduction

La thoracoscopie a surtout été utilisée au début pour le traitement des pathologies pleurales. L'introduction des techniques vidéo-assistées, ainsi que d'une instrumentation endoscopique moderne a grandement élargi les indications opératoires dès 1992. De plus, la chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS = video-assisted thoracoscopy surgery) résulte en postopératoire, en une diminution nette de la douleur et de la morbidité par rapport aux accès conventionnels. Ces avantages indéniables ont entraîné une popularité importante chez les patients et les médecins référents. Il n'y a pas de doute que la chirurgie thoracoscopique est largement acceptée pour plusieurs indications, mais il faut rester prudent pour ne pas l'étendre à toute indication, en particulier lors de pathologies malignes thoraciques. On doit se rappeler que la thoracoscopie ne signifie pas une chirurgie minimale invasive mais en fait, une chirurgie avec accès minimal, qui se doit de suivre les mêmes principes qu'à ciel ouvert. Cet article résume notre expérience de 1013 VATS consécutives pratiquées pour différentes indications (tableau 1). 

Maladies pleurales 

Biopsies pleurales

L'indication à la VATS est clairement définie pour pratiquer des biopsies de la plèvre dans le cadre de maladies pleurales afin de poser un diagnostic histologique.¹ Par exemple, le diag-nostic de mésothéliome étant en recrudescence depuis ces dernières années, il est nécessaire de faire des biopsies multiples à différents sites de prélèvements, afin de détecter la maladie à un stade précoce. Dans cette situation précise, il est recommandé de pratiquer en postopératoire, une irradiation des sites de trocart, le mésothéliome tendant à se disséminer à ce niveau.²Cette technique ne sert pas uniquement en cas de pathologie maligne, mais également pour confirmer ou exclure une pathologie bégnine, comme une tuberculose (fig. 1). 

Pleurodèse au talc

La pleurodèse est indiquée afin de permettre l'adhésion entre la plèvre viscérale et pariétale chez un patient connu pour épanchement pleural récidivant. Il existe différentes techniques incluant la pleurodèse au talc, la pleurodèse chimique, l'abrasion mécanique ou la coagulation au rayon argon.² La pleurodèse au talc a montré d'excellents résultats si le poumon peut se réexpandre complètement après évacuation de l'épanchement par drainage correct de la cavité thoracique. Cela peut être réalisé soit par thoracosynthèse soit par insertion d'un drain thoracique. Il faut se limiter à 5 grammes de talc et offrir cette technique uniquement aux patients avec une espérance de vie limitée, afin de prévenir les séquelles tardives de l'administration de talc. L'application de talc par thoracoscopie permet une distribution uniforme du talc dans la cavité thoracique sous contrôle direct de la vision et ne requiert pas une intubation à double lumière. Une alternative est d'appliquer directement le talc par un drain thoracique chez des patients qui ne toléreraient pas une anesthésie générale, technique restant efficace pour le traitement des suffusions malignes.³ 

Traitement de l'empyème

L'empyème pleural est une maladie relevante touchant un grand nombre de patients et pouvant entraîner des séquelles très sévères et handicapantes, s'il n'est pas reconnu rapidement et correctement traité. L'empyème pleural passe par trois stades commençant par la forme exsudative puis la phase fibrinopurulente pour arriver au stade chronique d'empyème organisé. Dès lors, le traitement doit être adapté au stade de l'empyème. Depuis 1992, nous avons adopté une technique standardisée utilisant la thoracoscopie pour le débridement des empyèmes de stade II.⁴ Les critères d'enrôlement étaient des signes d'infections systémiques (fièvre, perte pondérale et douleurs) présents depuis moins de trois semaines avec au CT-scan thoracique un épanchement pleural cloisonné ou des cultures positives à la bactériologie. Avant l'intervention thoracoscopique, nous avons demandé un consentement à tous ces patients pour procéder à une décortication par thoracotomie si cet empyème s'avérait être chronique. Après intubation double-lumière, nous avons tracé sur la peau une incision postérolatérale standard, le patient étant placé en position latérale. Une incision de 3 cm a été faite au niveau ventral de cette ligne et l'index de l'opérateur est introduit dans la cavité thoracique. L'exploration digitale s'est révélée très précieuse afin de déterminer la chronicité de l'empyème. Un espace intercostal rigide et étroit ainsi qu'une coque épaisse et rigide entre le poumon et la paroi thoracique sont des signes de chronicité et généralement inaccessibles à une approche thoracoscopique. Les adhésions entre le poumon et la cavité thoracique sont affaissées à l'aide de l'index et de l'aspiration afin de libérer circonférenciellement l'espace pleural. Par la suite, l'optique est insérée sur plusieurs centimètres pour libérer le poumon de la paroi thoracique jusqu'à l'angle costo-diaphragmatique. Les instruments sont insérés à travers l'incision initiale sans utiliser de trocart. Cela permet d'enlever de manière efficace et rapide les débris et les dépôts de fibrine. Après quoi, on procède à la décortication viscérale utilisant un dissecteur en mettant sous tension le poumon ou la coque grâce à une pince de Duval insérée par une incision complémentaire. Si la thoracoscopie n'est pas jugée adéquate, nous poursuivons l'intervention par une thoracotomie postérolatérale standard incluant les deux incisions pratiquées préalablement.

La thoracoscopie est une technique sûre et utile dans le traitement de l'empyème fibrino-purulent cloisonné résistant au drainage thoracique fermé et aux antibiotiques. Par contre, si l'on ne connaît pas les limites de la thoracoscopie pour le traitement de l'empyème, il peut en résulter une détérioration définitive de la fonction pulmonaire. La décortication à ciel ouvert doit être réalisée de manière libérale si le degré de chronicité est jugé trop avancé et sera réalisée dans le même temps opératoire.

La thoracoscopie vidéo-assistée a également été utilisée avec succès pour l'évacuation d'hémothorax persistant après intervention ou traumatisme thoracique.⁵Les caillots de sang peuvent occlure le système d'aspiration thoracique empêchant un drainage correct. Ces caillots sont enlevés facilement par thoracoscopie, permettant la prévention d'un emprisonnement pulmonaire et d'un fibro-thorax. Par contre, une hémorragie aiguë et sévère après traumatisme thoracique requiert habituellement une thoracotomie en urgence afin d'obtenir une hémostase rapide et de prévenir l'exsanguination. 

Fenestration péricardique

Les épanchements péricardiques chroniques et récurrents, sont souvent dus à des maladies malignes comme le cancer du poumon et du sein, ou les lymphomes malins. Néanmoins, 50% des épanchements péricardiques chez des patients avec une pathologie maligne connue, sont bénins. Comme la survie est significativement meilleure chez ces patients par rapport à ceux qui ont un épanchement malin, le diagnostic est essentiel. Par ailleurs, les épanchements péricardiques se trouvent lors d'infections, de séquelles post-radiques, d'urémie, de collagénoses ou d'infarctus myocardiques. Chez un certain nombre de patients, une pathologie pleurale concomitante est présente, nécessitant un diag-nostic pleuropéricardique. Approximativement, la moitié des patients souffrant d'une suffusion péricardique présentent des symptômes de tamponnade cardiaque. Dans ces situations, les symptômes se résolvent uniquement grâce à une décompression de l'espace péricardique. Bien que le drainage par cathéter percutané et péricardiotomie au ballon soient pratiqués fréquemment pour le diagnostic et le traitement de ces affections, les épanchements loculés et récidivants sont mieux accessibles à la fenestration péricardique chirurgicale. La thoracoscopie vidéo-assistée a démontré son utilité pour pratiquer une fenêtre péricardique de taille suffisante. Depuis 1992, nous réalisons des fenestrations péricardiques par thoracoscopie chez des patients avec un épanchement péricardique récidivant ou des patients symptomatiques d'une suffusion péricardique d'origine indéterminée.⁶Les critères d'inclusion consistent en un épanchement péricardique documenté échocardiographiquement, nécessitant un diagnostic ou symptomatique d'une tamponnade. Les cas d'épanchement persistants ou récidivants malgré plusieurs drainages percutanés ou péricardiotomie au ballon ont été également pris en compte. Les critères d'exclusions comportaient des signes échocardiographiques ou radiologiques de péricardite constrictive ainsi que la tamponnade péricardique post-chirurgie cardiaque ou post-traumatisme thoracique par compression ou pénétration. En préopératoire, un CT-scan thoracique est fait pour identifier les pathologies pleurales additionnelles, ainsi que pour nous aider à déterminer le site de l'intervention. S'il existe un épanchement pleural concomitant, il sera évacué dans le même temps opératoire et toute pathologie pleurale sera biopsiée. Une péricardiosynthèse est pratiquée sous contrôle direct de la vision et le liquide d'épanchement collecté pour examen cytologique et microbiologique. Le péricarde sera mis sous tension par la pince de Duval thoracoscopique et incisé grâce aux ciseaux thoracoscopiques de Metzenbaum (fig. 2a). Les cloisons et les septa seront affaissés et le cœur libéré circonférenciellement avec l'aspiration de Senning. Une fenêtre péricardique est créée de taille minimale de 4 x 4 cm en respectant les nerfs phréniques (fig. 2b). S'il existe un épanchement pleural malin associé, du talc est appliqué au niveau du dôme pleural, de la paroi thoracique et du diaphragme mais non au niveau de la partie médiastinale de la cavité thoracique. Un drain thoracique est inséré à travers l'un des trous de l'accès thoracoscopique sans vouloir drainer le péricarde. Vingt-neuf patients ont été traités par fenestration péricardique thoracoscopique depuis 1992. Les résultats ont relevé des cas d'inflammation chez 33% des patients, de cancer chez 29%, d'urémie chez 27% et de séquelles post-radiques chez 13%. Une pleurodèse au talc additionnelle a été pratiquée chez 25% des patients souffrant d'un épanchement pleural malin concomitant. Nous n'avons pas mis en évidence de mortalité directe relative au traitement mais deux cas de patients décédés en raison de la progression de leur cancer (8%). Le suivi à trois mois après l'opération a montré une disparition des symptômes chez tous les patients survivants mais une récidive de l'épanchement péricardique chez un patient souffrant d'une infection virale. Malgré la récidive, il est resté asymptomatique, sans retentissement hémodynamique significatif. Aucune récidive n'a été observée chez les patients ayant eu une pleurodèse au talc pour épanchement pleural malin. Face à ces résultats, nous trouvons que la thoracoscopie est une technique adéquate pour la fenestration péricardique, spécialement lors de cloisonnement péricardique, d'épanchement récidivant après manœuvres de cathétérisme percutanées, ou de maladie pleurale concomitante. 

Maladies pulmonaires 

Biopsies pulmonaires

La thoracoscopie vidéo-assistée est devenue une vraie alternative à la thoracotomie à ciel ouvert pour le diagnostic de maladies interstitielles diffuses du poumon.¹⁷Cette technique résulte en une morbidité inférieure lors de résection cunéiforme (wedge-resection), permettant dans le même temps opératoire une exploration extensive de la cavité thoracique. Par contre, il est nécessaire de pratiquer une exclusion ventilatoire pulmonaire pour réaliser cette opération sous contrôle thoracoscopique. Ainsi, les patients ventilés avec des maladies pulmonaires diffuses nécessitant une biopsie sont plus accessibles par une petite thoracotomie antéro-latérale. Les résections cunéiformes sont maintenant préférées aux biopsies à l'aiguille fine permettant un diag-nostic histologique plus aisé lors de maladies pulmonaires diffuses interstitielles, grâce à des échantillons plus représentatifs du poumon atteint. De plus, des fuites aériques prolongées semblent être moins fréquentes lors de résections pulmonaires par agrafage que lors de biopsies à l'aiguille fine. 

Nodules pulmonaires périphériques d'origine indéterminée (fig. 3)

La thoracoscopie est devenue la méthode préférée pour des biopsies excisionnelles de nodules pulmonaires périphériques indéterminés. Ce terme est utilisé pour définir des lésions sphériques entourées de parenchyme pulmonaire mesurant moins de 3 cm de diamètre.⁷ Une variété de pathologies parenchymateuses d'origine bénigne ou maligne peuvent se présenter sous forme d'un nodule pulmonaire et requièrent une analyse histologique précise. Radiologiquement, les caractéristiques de bénignité sont souvent peu sûres et la majorité des patients et des médecins référents n'acceptent plus le concept de «watch and wait» depuis l'introduction de la thoracoscopie. Une biopsie par aspiration à l'aiguille fine transthoracique sous guidage CT est également une alternative validée pour confirmer la malignité d'une lésion suspecte. Cela concerne tout particulièrement les patients avec une histoire de tumeur maligne présentant un nouveau nodule pulmonaire lors du suivi oncologique. Les nodules pulmonaires, candidats à une résection thoracoscopique sont des lésions non calcifiées mesurant moins de 3 cm de diamètre situées dans le tiers externe du parenchyme pulmonaire ou près d'une scissure avec absence d'extension endobronchique.⁷Plusieurs techniques ont été mises au point afin de guider la résection lors de l'opération incluant le marquage préopératoire par une encre ou du bleu de méthylène sous contrôle CT ou par repérage ultrasonographique peropératoire. Pour pratiquer cette dernière option, il est impératif d'obtenir un collapse complet du poumon et d'avoir une expérience suffisante dans la palpation du parenchyme par les instruments endoscopiques. Ceci permet une identification de la plupart des lésions sous-pleurales. Tous les nodules excisés doivent être extractés de la cavité thoracique en usant d'un endo-bag afin de prévenir une implantation tumorale sur les sites de trocart (fig. 3). 

Pneumothorax

Les pneumothorax, qu'ils soient primaires ou secondaires, peuvent être traités par approche thoracoscopique. Les blebs et bulles (fig. 4) sont probablement mieux localisés et identifiés en usant de cette technique qui permet l'obtention d'une vue panoramique de la cavité thoracique dans son entier par rapport à une vue limitée à travers une petite thoracotomie axillaire. Les lésions sont réséquées par résection cunéiforme utilisant l'agrafeuse endoscopique suivie d'une pleurectomie de l'apex ou d'une abrasion mécanique de la plèvre pariétale en utilisant une éponge ou un bout de surgicos. La majorité des centres pratiquent actuellement une abrasion au lieu de la pleurectomie permettant une réduction des complications hémorragiques et des lésions des nerfs intercostaux. Si les blebs ou les bulles ne peuvent être visualisés, la résection de l'apex du poumon est recommandée afin de réduire les récidives ultérieures. Il existe actuellement dans la littérature, des résultats à long terme similaires comparant l'abord thoracoscopique à la chirurgie conventionnelle.⁸ 

Chirurgie de réduction de volume pulmonaire

La thoracoscopie est un outil excellent pour accomplir une réduction de volume pulmonaire chez des patients sélectionnés avec un emphysème pulmonaire hétérogène.⁹ Cette approche semble être mieux tolérée qu'une sternotomie chez ces patients aux réserves limitées, puisque l'intégrité de la paroi thoracique est préservée. Ceci permet une mobilisation plus précoce ainsi qu'une toux et une mobilisation des sécrétions pulmonaires plus efficaces. Nous avons pratiqué des réductions de volume pulmonaire chez une série de vingt-cinq patients avec une morbidité minimale sans aucune réintubation, ni trachéotomie ou séjour prolongé aux soins intensifs.¹⁰ 

Cancer pulmonaire

Les stades précoces de cancer pulmonaire non à petites cellules sont mieux traités par une lobectomie ou une pneumonectomie associée à un curage lymphatique médiastinal précis. Les résections non anatomiques augmentent le risque de récidive locale de trois à cinq fois comparées à une lobectomie, même lors d'une maladie de stade I.¹¹ Un curage ganglionnaire médiastinal formel augmente la sensibilité du staging et limite le risque de récidive local, sans qu'il ne soit grevé d'une morbidité supplémentaire.¹²

Bien que les résections anatomiques puissent être pratiquées par thoracoscopie, il n'existe pas d'évidence que le curage ganglionnaire média-stinal soit autant efficace. Plusieurs centres pensent que la balance entre une résection complète (incluant l'absence d'ensemencement de la plèvre ou de la paroi thoracique) et la morbidité postopératoire n'est actuellement pas en faveur de la thoracoscopie comparée à la chirurgie conventionnelle pour le traitement du cancer du poumon.¹³ 

Métastases pulmonaires

La thoracoscopie est utile pour le diagnostic histologique chez des patients avec métastases pulmonaires d'origine indéterminée. Lorsqu'une biopsie à l'aiguille fine ne peut être pratiquée ou que la biopsie n'aboutit pas à un diagnostic, la thoracoscopie peut obtenir suffisamment de tissu pour analyse avec un haut degré de succès. Pour l'instant, le rôle de la thoracoscopie dans les résections thérapeutiques est incertain et demande encore d'être clarifié. La résection complète lors de l'opération est le meilleur prédicteur de la survie à long terme concernant les métastasectomies pulmonaires. Il a été démontré dans une étude¹⁴proposant de routine une thoracotomie après thoracoscopie que des nodules tumoraux palpables persistent dans 50% des cas après résections de métastase pulmonaire par thoracoscopie. 

Maladies médiastinales 

Biopsies de masses médiastinales

La thoracoscopie est une option excellente pour accéder aux lésions d'origine inconnue au niveau du médiastin inférieur et postérieur qui restent inaccessibles à la médiastinoscopie ou à la médiastinotomie antérieure.¹⁵ Les lésions situées dans la fenêtre aorto-pulmonaire sont également accessibles par cette technique. En plus, tous les ganglions lymphatiques médiastinaux (N2) sont théoriquement accessibles par thoracoscopie, les ganglions intertrachéo-bronchiques étant plus accessibles par le côté droit. Les lésions de l'arbre trachéo-bronchique sont accessibles préférablement par aspiration à l'aiguille fine transbronchique ou par médiastinoscopie. La médiastinoscopie reste la procédure chirurgicale de choix pour accéder aux ganglions situés aux niveaux 2, 3, 4, 7 spécifiquement pour le staging des cancers du poumon. La médiastinoscopie permet l'exploration simultanée des deux côtés sans requérir à l'intubation double lumière. La médiastinoscopie est également grevée d'une morbidité moins importante que la thoracoscopie.¹⁵ Bien que les masses situées dans le compartiment médiastinal antérieur soient aussi accessibles par thoracoscopie, nous ne la recommandons pas puisque dans 60% des cas elles sont malignes. Elles comprennent de manière la plus fréquente un lymphome, un thymome ou une tumeur à cellules germinales. Tous les efforts doivent être faits pour garder la maladie au niveau du compartiment antérieur du médiastin sans qu'il n'y ait de contamination de la cavité pleurale lors d'une biopsie par thoracoscopie. La plupart des centres préfèrent la biopsie au tru-cut sous guidage CT ou la médiastinostomie antérieure dans ces situations.¹⁵ 

Thymectomie

La thymectomie est indiquée dans le traitement de la myasthénie grave et dans les thymomes. Ces deux indications requièrent une excision complète comprenant l'entier de la glande thymique (doté de grandes variations anatomiques), ainsi que la graisse médiastinale entre les deux nerfs phréniques. Il est impératif d'exciser tout le tissu thymique ectopique trouvé hors de la capsule thymique, celui-ci étant présent chez 70 à 80% des patients. La plupart des centres pensent que ce but est atteint de manière idéale en pratiquant une sternotomie médiane. Il existe dans la littérature plusieurs articles démontrant qu'une résection moins extensive résulte en des résultats à long terme inférieurs, spécialement en taux de rémission après thymectomie pour myasthenia gravis. Afin d'améliorer le retentissement cosmétique chez la femme, nous pratiquons une incision sous-mammaire puis une dissection épifasciale pour permettre une sternotomie longitudinale avec un excellent résultat. Si une approche moins invasive est désirée, il est possible de pratiquer une thymectomie transcervicale préférée habituellement à la thoracoscopie puisque des résultats satisfaisants sont obtenus avec une morbidité inférieure à celle de la thymectomie par thoracoscopie vidéoassistée.¹⁶ 

Résection de kystes médiastinaux et de tumeurs neurogènes

Les kystes médiastinaux sont des malformations du tractus aéro-digestif primitif, résultant respectivement en kystes bronchogéniques et entériques. L'excision est normalement recommandée afin de prévenir les complications com-me l'infection ou la compression de structures adjacentes, ou la dégénérescence maligne. Les lymphangiomes ou les kystes émanant du canal thoracique, sont approchés de façon plus aisée par une thoracotomie conventionnelle ou par une incision en hémi-clamshell afin de parvenir à une excision complète. Les tumeurs neurogènes sont fréquemment situées au niveau paravertébral venant de la chaîne sympathique ou des nerfs intercostaux. Ils sont généralement bénins chez l'adulte et peuvent être excisés par thoracoscopie en s'assurant qu'il n'y ait pas une extension dans le canal rachidien (tumeur en sablier). Ceci pourra être exclu par imagerie pré-opératoire par CT ou IRM. Les grandes tumeurs neurogènes chez des patients connus pour un syndrome de Von Recklinghausen doivent être excisées par chirurgie conventionnelle puisque ces tumeurs ont fréquemment une évolution vers la dégénérescence maligne. Les tumeurs neurogènes situées dans le dôme pleural doivent être excisées par thoracoscopie uniquement si une IRM préopératoire peut exclure une contiguïté avec le plexus brachial. Autrement, ces lésions doivent être disséquées par un chirurgien expérimenté par abord sus-claviculaire. Finalement, les tumeurs neurogènes peuvent être con-fondues avec un méningocèle thoracique qui ne doit pas être excisé. 

Sympathectomie

La sympathectomie thoracique est indiquée lors de gangrène des doigts sur une insuffisance artérielle qui ne peut être corrigée par reconstruction vasculaire et aide à minimiser la perte tissulaire. Par contre, elle n'est pas indiquée lors de phénomènes de Raynaud en raison d'un taux de récidive élevé observé après une courte période. L'hyperhydrose palmaire et l'érythrophobie sont d'autres indications à la sympathectomie dont les résultats sont très gratifiants à long terme.¹⁷ Nous utilisons un cysto-résectoscope introduit à travers un accès unique placé dans le creux axillaire derrière le muscle grand pectoral. Ceci permet de coaguler la chaîne sympathique au niveau des côtes II à V (fig. 5). Cette procédure peut être pratiquée de manière bilatérale durant la même opération, le patient installé en position semi-assise. Nous avons observé de bons résultats et une absence de complications dans notre série de soixante-trois patients. Ain-si, nous ne pensons pas qu'une excision de la chaîne sympathique soit nécessaire, requérant une position latérale complète et trois accès de chaque côté.