Le traitement de l'incontinence urinaire à l'effort de la femme par pose d'une bandelette de prolène tension-free sous l'urètre moyen, à distance du col vésical, non fixée à la paroi abdominale, est un nouveau concept chirurgical. Cette technique, invasive a minima, permet une intervention nécessitant une hospitalisation de courte durée avec un taux de guérison/grande amélioration de 95% et un taux d'échecs d'environ 5%. Ce taux de succès s'abaisse significativement à 70% chez les patientes présentant un urètre à basse pression. Il semble rester stable avec le temps. Cette technique est utilisée avec succès également dans la correction des defects de la filière génitale associés à une incontinence présente ou latente. Elle remplace progressivement les techniques de colposuspension classiquement utilisées jusqu'à nos jours.
L'incontinence urinaire, qu'elle soit présente à l'effort ou d'urgence ou dans sa forme mixte, est une maladie qui handicape entre 40 et 56% de la population féminine entre 50 et 75 ans. Elle est décrite comme modérée chez 10-20% et comme invalidante chez environ 10 à 15% de cette même population.1
Le vieillissement de l'unité urétro-vésicale va de pair avec le vieillissement des autres tissus de l'organisme. Au rythme régulier de la perte annuelle de 355 fibres musculaires striées, soit environ une fibre par jour,2 le sphincter strié urétral qui compte entre 25 000 et 35 000 fibres à la naissance va lui aussi voir sa force physiologiquement diminuer avec l'âge. L'innervation de cette unité vésico-urétrale et de sa musculature environnante, constituée par les fibres somatiques et autonomes issues des racines S2-S3-S4, responsables de la commande neurologique de l'ensemble du plancher pelvien, va elle aussi s'altérer avec l'âge comme en témoigne l'allongement des temps de conduction aux différents muscles du plancher pelvien.3,4,5
L'unité urétro-vésicale va se trouver également confrontée au traumatisme de la filière génitale, considéré traditionnellement comme «physiologique», lui-même à l'origine de lésions neuromusculaires, conduisant chez environ 20% des patientes à une altération symptomatique de l'intégrité d'une ou plusieurs fonctions du plancher pelvien : incontinence urinaire à l'effort chez environ 20%, diminution de la qualité de la réponse sexuelle vaginale chez 15%, incontinence fécale chez environ 5%.6,7,8 En outre, un nombre certainement élevé de patientes subissent ce traumatisme de façon asymptomatique, et présenteront donc un «capital intégrité neuromusculaire et conjonctif» déjà «entamé» à l'abord de la ménopause, les pénalisant dans leur processus de vieillissement comparées à leurs contemporaines nullipares ou ayant accouché par césarienne.
De nombreuses interventions, plus de 140, ont été décrites comme pouvant améliorer, voire guérir les femmes souffrant d'incontinence urinaire à l'effort.
Pourtant, il y a cinq ans environ, apparaissait une nouvelle technique, révolutionnaire dans sa méthodologie, reposant sur la pose d'une bandelette sous-urétrale placée, pour la première fois dans l'histoire de la chirurgie de l'incontinence, sous l'urètre moyen et à distance du col vésical. Extériorisée à partir d'une gouttière para-urétrale au travers de la musculature abdominale, elle était placée sans tension sous l'urètre moyen réalisant ainsi un mécanisme de continence active tension-free. Cette technique de TVT devait connaître un succès grandissant : à l'heure actuelle, plus de 50 000 TVT ont été placés dans le monde entier depuis 1998, 750 femmes ont été opérées avec cette technique en Suisse en 1999 et 350 entre janvier et fin mars 2000 !
Décrite par Ulmsten en 1996, cette technique se veut simple, efficace, peu invasive, faite en un temps opératoire très court et de manière ambulatoire, avec recours à une anesthésie locale de préférence (fig. 1).
La patiente est placée en Trendelenburg, les jambes écartées en abduction symétrique, «ouvrant» les plis inguinaux.
Deux repères d'aboutissement des incisions cutanées sont marqués au bistouri dans la région sus-symphysaire, à 2,0 cm de la ligne médio-symphysaire.
Une urétro-cystoscopie à visée morphologique est ensuite pratiquée, utilisant une optique de 70 degrés. La vessie est ensuite vidée complètement.
Une incision médiane de la muqueuse vaginale, longue de 1,5-2 cm, est ensuite pratiquée au niveau de l'urètre moyen, suivie d'une tunnellisation para-urétrale parvenant au contact du diaphragme uro-génital repérant de façon impérative la branche ischio-pubienne.
Un guide métallique rigide, introduit dans le canal d'irrigation d'une sonde Foley No 16 ou 18, est ensuite placé dans la vessie :
- en la repoussant vers le bas et le côté controlatéral au côté d'introduction de l'alène du TVT ;
- en exerçant une traction de l'urètre controlatérale également, mettant sous tension le diaphragme uro-génital et éloignant le col vésical de l'alène métallique. A la base de cette dernière est inséré le TVT, bandelette de prolène entourée d'une gaine plastique permettant un coulissage aisé dans les tissus (fig. 2).
L'alène est poussée dans le canal para-urétral préalablement disséqué au ciseau et amenée au contact de la branche ischio-pubienne, puis poussée contre la face postérieure de la symphyse en la rasant, puis au travers de la paroi abdominale en s'aidant d'une poignée métallique vissée à son extrémité (fig. 3).
Une cystoscopie de contrôle vérifie ensuite l'absence d'effraction vésicale. En cas de perforation, l'alène est retirée, et replacée plus latéralement.
Ensuite, la gaine plastique de protection est retirée des deux côtés, la vessie remplie à nouveau et l'application sous-urétrale du TVT réglée en demandant à la patiente de tousser. La position de la bandelette est ajustée en prenant garde de ne laisser qu'une goutte perler au méat urétral.
L'incision vaginale est fermée à l'aide de sutures de Vicryl 00, les chefs de la bandelette sont sectionnés au ras de la peau et la bandelette laissée ainsi en place tension-free.
Une sonde vésicale Foley 12-14 est mise en place pour 24 heures ainsi qu'une tamponnade vaginale.
La patiente est gardée 24 heures en observation dans le service, puis la sonde est retirée avant le départ de la patiente.
La technique originale décrite par Ulmsten9 utilise une anesthésie locale : injection de 70 ml de prilocaïne de part et d'autre de la ligne symphysaire en utilisant un trajet supra-symphysaire, rétro-symphysaire, para-vésical et vaginal. Une addition d'adrénaline peut être envisagée (mélange de prilocaïne 70 ml avec adrénaline 1:250 000 + 70 ml Nacl isotonique). Certains s'aident d'un apport analgésique comme le propofol (100 mg/heure) ou alors d'un bolus de fentanyl 0,1 mg au moment de l'introduction et du passage de l'alène métallique. L'anesthésie locale a l'immense mérite de pouvoir s'assurer en tout temps la collaboration active de la patiente.
Pourtant, nous n'avons pas encore osé placer des TVT en anesthésie locale et réalisons cette intervention en rachianesthésie avec comme corollaire un réglage de la bandelette plus difficile, la patiente ne parvenant pas toujours à tousser correctement. Dans cette situation, nous nous contentons d'appliquer la bandelette au contact de l'urètre.
I Perforation vésicale : c'est la complication la plus fréquente variant entre 5 et 8% selon les séries.10 Cette complication peut être évitée la plupart du temps en prenant garde de «se coller» avec l'alène au contact de la face postérieure de la symphyse. Mais elle est parfois présente, même entre des mains expertes, surtout lorsque le retzius est fibrosé par une, voire plusieurs interventions anti-incontinence préalables.
Ces perforations vésicales surviennent presque toujours dans la partie supérieure de la vessie.
I Plaie de l'urètre : elles sont rarissimes, généralement non décrites dans les séries publiées et sont le résultat d'une tunnellisation latéro-urétrale incorrecte.
I Hémorragies : elles peuvent être redoutables et surviennent dans environ 1% des cas opérés ; elles sont dues à la perforation d'une grosse veine des plexus veineux du diaphragme uro-génital.
Des lésions des vaisseaux iliaques ont été décrites chez onze patientes sur environ 20 000, complication impossible si l'on dirige verticalement l'alène en prenant le soin de raser la face postérieure de la symphyse.
I Ecchymoses vulvaires ou sus-pubiennes : elles ne sont pas rares, mais généralement sans gravité.
Elles sont, à notre grande surprise, relativement rares.
I Les troubles de la miction : la plupart des opérateurs sont d'accord : en laissant la sonde 24 heures (voire 48 heures), environ 90% des patientes reprennent facilement leur miction. Toutefois, l'effet «obstructif» de la bandelette sous-urétrale est bien présent comme en témoignent les débitmètries postopératoires considérées comme pathologiques chez 25% d'entre elles.10
I Les troubles dysuriques : ils sont présents chez environ 10% des patientes, ceci de façon légère et semblent apparaître et s'aggraver légèrement avec le temps. Décrits comme des brûlures légères en fin ou début de miction, ils sont très rarement sévères.
I Les infections urinaires : elles ne sont pas plus fréquentes qu'après n'importe quelle intervention urogynécologique.
I Les infections de TVT : elles ne sont à notre connaissance jamais décrites, la colonisation du filet prothétique par les fibroblastes semblant jouer un rôle protecteur. Nous pratiquons par précaution toujours une antibiothérapie prophylactique.
I Le rejet de la bandelette : jamais décrit dans les séries publiées actuelles,10,11 Petros signale en 1997 cette complication chez 5,8% d'une série de 85 patientes.12
L'explication physiopathologique est proposée par Petros et Ulmsten13 en 1990.
Divisant la filière génitale en quatre zones, cibles de lésions obstétricales possibles, ils attribuent l'origine de l'incontinence urinaire à une hyperlaxité de la paroi vaginale antérieure due à une rupture des ligaments pubo-urétraux.
Le passage de la bandelette TVT au niveau de l'urètre moyen restaurerait la continence urinaire en recréant des néo-ligaments pubo-urétraux grâce à cette bandelette de prolène tressé, tressage rapidement colonisé par les fibroblastes tissulaires. Le TVT créerait un néoligament pubo-urétral associant «hamac» sous-urétral et occlusion urétrale, présents lors de toute hyperpression intra-abdominale.
Nous n'avons pas encore adopté d'attitude : toute patiente avec incontinence urinaire à l'effort = pose de TVT et gardons les contre-indications, rares, suivantes :
Patientes jeunes avec incontinence à l'effort sur défaut de transmission et pression de clôture urétrale maximale conservée ; nous ne connaissons pas le devenir à long terme de cette intervention.
Crainte de matériel prothétique.
Col vésical très haut fixé.
Incontinence urinaire urge pure.
Ils sont, dans l'ensemble des études consultées, excellents, avoisinant 90-95% de patientes guéries ou grandement améliorées, pour environ 5-6% de taux d'échecs. Ces chiffres sont de façon assez surprenante pratiquement les mêmes dans les différentes études pratiquées dans le cadre d'une étude multicentrique.10
Notre série (47 patientes avec TVT seul, 10 patientes avec TVT associé à une reconstruction complète de la filière génitale) montre le même taux de succès : 60% de guérison, 34% de grande amélioration, 6% d'échecs (la majeure partie de nos patientes opérées présentaient un urètre à basse pression).
Jaquetin,10 sur 187 patientes opérées, obtient un taux de guérison de 89%, d'amélioration de 9%, avec 2% d'échecs. Ce taux de guérison s'abaisse à 59% lorsque le TVT est posé chez des patientes souffrant d'incontinence mixte avec mictions impérieuses associées et à 67% en cas d'urètre à basse pression (2O).
Fischer,11 sur 206 patientes, a un taux de guérison à deux ans de 86% et d'amélioration de 9%, pour un taux d'échecs de 5%.
Dans une autre étude multicentrique recoupant les résultats de six centres, et portant sur 131 patientes suivies pendant une année, les auteurs14 constatent un taux de guérison de 91% et de 7% de grande amélioration.
Le succès postopératoire semble pour certains14 se maintenir avec les années, alors que pour d'autres ce pourcentage s'amenuiserait légèrement avec les années passant de 88% de guérison à un an et demi à 81% de guérison à quatre ans.15
Des études randomisées «colposuspensions classiques versus TVT» encore non publiées sont en cours.
Le traitement de l'incontinence urinaire à l'effort de la femme par pose d'une bandelette de prolène tension-free sous l'urètre moyen, à distance du col vésical, non fixée à la paroi abdominale, est une intervention qui s'est rapidement répandue dans le monde. Cette technique, invasive a minima, permet une hospitalisation de courte durée avec un taux de guérison/grande amélioration de 95% et un taux d'échecs d'environ 5%. Ce taux de succès s'abaisse significativement à 70% chez les patientes présentant un urètre à basse pression. Cette technique est utilisée avec succès également dans la correction des defects de la filière génitale avec incontinence présente ou latente. Elle remplace progressivement les techniques de colposuspension classiquement utilisée jusqu'à nos jours.
