Les inégalités sociales concernant la santé sont bien connues. La mesure du statut socio-économique reste cependant difficile car il s'agit d'un concept multidimensionnel qui requiert l'utilisation de plusieurs indicateurs. Les indicateurs couramment utilisés pour mesurer le statut social sont l'éducation, la profession et le revenu. Ils ont chacun leurs limites qu'il faut savoir reconnaître afin d'interpréter la nature des inégalités. De plus, ils doivent être évalués dans leur contexte. Plusieurs exemples d'inégalité sociale face à l'exposition à des facteurs de risque pour la santé sont donnés dans cet article. Afin de limiter et prévenir les inégalités de santé, il est important de disposer de systèmes de surveillance de l'évolution des facteurs de risque. Ces systèmes permettent d'identifier rapidement l'accroissement des inégalités et de repérer les groupes les plus touchés.
Le statut socio-économique détermine d'importantes inégalités de santé dans la population.1,2 Ces inégalités sont souvent évidentes, en particulier dans la pratique clinique. Toutefois, définir et mesurer ces inégalités n'est pas toujours simple. Le statut socio-économique peut être défini à partir de l'accès au pouvoir, au prestige, à la richesse, etc. Il s'agit d'un concept multidimensionnel devant être décrit à partir de nombreux indicateurs. Il peut également être évalué à différents niveaux. Le niveau individuel mesure les caractéristiques comportementales et l'histoire de l'individu. La mesure peut être également supra-individuelle et, dans ce cas, prendre en considération le contexte dans lequel les problèmes de santé se produisent.
Pearce a montré, à partir de l'exemple de la mortalité par asthme, qu'il n'est pas toujours possible de séparer les facteurs de risque proximaux ou biologiques d'une maladie, de ses déterminants sociaux.3L'épidémie de décès asthmatiques dus au fénotérol, un bêta-agoniste, a été particulièrement grave parmi les communautés indigènes de Nouvelle-Zélande, les Maoris. Ce taux élevé était dû, non à une susceptibilité génétique particulière, mais aux difficultés d'accès aux services de santé des Maoris qui les poussaient à compter exagérément sur l'utilisation des bêta-agonistes en cas de crises d'asthme sévère. Cet exemple montre qu'il serait facile d'attribuer à une susceptibilité génétique ou à des facteurs biologiques l'origine d'états de santé qui sont en réalité déterminés par le contexte socio-économique. Il en est de même si l'on n'utilise qu'une seule mesure de statut socio-économique telle que l'éducation ou la profession, qui à elle seule ne peut pas refléter la complexité des déterminants socio-économiques qui touchent la santé. En d'autres termes, on ne peut pas conclure, sur la base d'un seul indice, que les différences de santé entre différents groupes ethniques sont dues à un facteur biologique même si l'on a pris en considération et contrôlé statistiquement le facteur socio-économique.
Les indicateurs du niveau socio-économique individuel les plus souvent utilisés sont l'éducation, la profession et le revenu.4 Ces indicateurs sont corrélés entre eux. Le niveau de scolarité détermine souvent le spectre de professions auxquelles un individu aura accès et la profession est elle-même associée au revenu. Toutefois, l'éducation, la profession et le revenu mesurent également des aspects spécifiques du niveau socio-économique. L'éducation est un reflet de la culture que l'individu a acquis et qui va influencer sa capacité à comprendre et à intégrer de nouvelles informations en rapport avec sa santé. La profession est le reflet du niveau social atteint par un individu et du niveau de réalisation de ses capacités. La profession joue aussi un rôle important dans la création de réseaux sociaux qui peuvent avoir une importante influence sur la santé. Quant au revenu, il détermine, entre autres, l'accès aux ressources de santé.
Nous présentons ici un bref résumé des avantages et désavantages des différents indicateurs de niveaux socio-économiques.
Le niveau d'éducation est en général bien décrit et reproductible. Il est habituellement défini par le niveau de scolarité atteint tel que primaire, secondaire, universitaire ou plus élevé. Si nous comparons le niveau d'éducation obtenu à partir de deux sources différentes (par exemple, un questionnaire et un certificat de décès), la concordance entre les deux sources est bonne.4 Cet indicateur relativement facile à mesurer est la mesure de niveau socio-économique la plus communément utilisée. Il a cependant deux limites importantes. Tout d'abord, le niveau d'éducation moyen augmente dans presque toutes les populations des pays développés. Par conséquent, la signification de cet indicateur change selon l'âge du sujet. Avoir un niveau de scolarité avancé a une signification différente pour une personne jeune que pour une plus âgée, étant donné qu'une plus grande proportion d'individus atteignent la maturité et les études universitaires aujourd'hui que par le passé. Lorsque le niveau de scolarité devient homogène, il ne permet plus de différencier les sous-groupes de la population selon leur statut socio-économique. Deuxièmement, le niveau maximum d'éducation est atteint par des adolescents ou des jeunes adultes. Ainsi, par définition, les événements pouvant modifier le niveau socio-économique mais survenant après la fin de la scolarité ne seront pas directement exprimés par cet index.
Malgré ces limitations, l'éducation reste un indicateur important pour mesurer les inégalités d'accès à la santé. Le fait que le parcours éducationnel soit très différent selon les populations ne semble pas affecter l'usage de cet indicateur pour comparer les inégalités entre différentes populations. Ceci suggère que, plus que le contenu de l'éducation, c'est ce qui se passe au cours des années de scolarité qui détermine l'état de santé à l'âge adulte.
La profession est également utilisée pour mesurer le statut socio-économique, bien que moins fréquemment que le niveau d'éducation, parce que l'information est beaucoup plus difficile à obtenir et que le codage requiert une certaine expertise. Plusieurs systèmes de classement, basés sur des principes différents, permettent de catégoriser les professions. En Europe, l'échelle générale britannique est souvent utilisée. Le classement est basé sur le prestige des professions4 (classes socioprofessionnelles : I, professions académiques et élevées ; II, professions très qualifiées et managers ; III, ouvriers qualifiés, non manuels (III-NM) et manuels (III-M) ; IV et V, ouvriers non qualifiés).
La profession mesure le statut socio-économique du jeune adulte jusqu'à la personne retraitée. Souvent, une seule profession est prise en considération (la profession actuelle ou la plus longue profession exercée). Dans ce cas, cet indicateur ne peut pas capturer l'ensemble de la vie professionnelle. Une meilleure approche consiste à mesurer plusieurs professions pratiquées par un individu au cours de son existence, ce qui est de plus en plus important étant donné l'accroissement de l'instabilité professionnelle dans nos sociétés.
La reproductibilité de l'information sur la profession est variable. Elle est meilleure pour les professions bien spécifiques, telles que les médecins, pour lesquelles on trouve une concordance de 90% entre différentes sources d'informations. En revanche, la reproductibilité n'est que de 40% pour les professions plus vagues telles que celles de manager ou d'administrateur.1 De plus, la profession ne permet pas de classer les gens qui ne travaillent pas, tels que les retraités, les chômeurs, les étudiants ou les femmes au foyer. Etant donné que ces groupes sont socialement hétérogènes, le fait de ne pas les prendre en considération dans les analyses peut introduire un biais, tendant le plus souvent à sous-estimer la relation entre le statut social et la santé.5 Finalement, les classements professionnels ont été essentiellement développés pour décrire la distribution des professions chez les hommes qui constituaient alors l'essentiel de la force de travail. Il n'est pas sûr que ces échelles soient valables pour classer les professions féminines4 et leur validité pour mesurer le statut socio-économique féminin reste à déterminer.
Le revenu est un indicateur de l'accès aux ressources qui peuvent influencer l'état de santé. Sa principale limite est que de nombreuses personnes refusent d'indiquer leur revenu. La prévalence de non-réponses aux questions sur le revenu varie entre 10% et 25% selon le type de questions et selon la méthode utilisée pour obtenir l'information.6 C'est un problème commun à toutes les populations dans lesquelles cet indicateur est mesuré.
D'autre part, il est probable que cela soit la fortune plutôt que le revenu qui soit le principal déterminant financier de la santé. Cependant, la façon de mesurer la fortune et la disponibilité de la population à répondre à ce genre de questions restent à évaluer.
Les mesures supra-individuelles de l'état socio-économique prennent en considération le contexte social et économique dans lequel vit l'individu. Bien que cela ne soit pas un nouveau concept, la façon de mesurer le contexte socio-économique fait l'objet d'une intense recherche en épidémiologie.7,8 Les mesures utilisées jusqu'ici sont en général dérivées du recensement et sont en rapport avec le quartier dans lequel habite le sujet. Ces mesures portent par exemple sur le revenu moyen, le taux de chômage ou la proportion de personnes ayant une scolarité primaire dans un quartier donné.
Les mesures supra-individuelles de niveaux socio-économiques intègrent certains déterminants qui ne peuvent pas être mesurés au niveau individuel. Par exemple, le fait d'être au chômage influence la santé, et cette influence différe selon le taux de chômage existant dans le quartier où la personne habite. La consommation d'alcool d'un chômeur qui habite dans un quartier où le taux de chômage est élevé peut être plus importante que si cette personne habite dans un quartier peu affecté par le chômage. Il se peut que le taux de chômage soit plus important dans des quartiers où la consommation d'alcool est plus tolérée ou moins perçue comme un problème pour la santé.
La limitation principale des mesures supra-individuelles utilisées jusqu'à présent est qu'elles sont basées sur des données administratives. Les quartiers ou les régions sont déterminés administrativement et la population y est socialement hétérogène. Il peut y avoir des zones de pauvreté dans des quartiers riches ainsi que des immeubles luxueux dans des quartiers majoritairement plus modestes. A Genève, nous avons développé un nouvel indicateur supra-individuel basé sur le bâtiment dans lequel habite la personne. Cette mesure permet d'intégrer les informations sur la zone urbaine, le quartier, tout en réduisant l'hétérogénéité à la variabilité des niveaux socio-économiques des individus habitant dans un même immeuble. Les données préliminaires ont été présentées récemment.9
Plusieurs études ont montré l'existence d'inégalités de l'état de santé en Suisse. La profession, telle que mesurée par le recensement, est associée à un risque de décès prématuré des professions manuelles par rapport aux professions non manuelles.10,11 L'invalidité et la survie sans invalidité sont associées à des inégalités sociales plus importantes que celles liées à la mortalité.12
A Genève, les enquêtes du Bus Santé 2000, dont la méthodologie a été décrite par ailleurs,13,14 ont montré que l'exposition moyenne à la fumée passive ainsi que l'exposition cumulée à la fumée passive étaient inversement associées au niveau socio-économique mesuré selon la profession.15 Les résultats de cette étude indiquent que les femmes travaillant dans les emplois non qualifiés passent en moyenne la moitié de leur journée de travail dans un environnement enfumé. Par contre, il y a presque deux fois plus de femmes qui fument ou qui ont fumé parmi celles qui ont un niveau d'éducation secondaire ou supérieur par rapport au niveau primaire.16 Cette relation est plus importante chez les femmes âgées que chez les jeunes, ce qui suggère que l'habitude de fumer est en phase de changer et de devenir une habitude des femmes de niveau socio-économique bas.16
Les habitudes alimentaires diffèrent selon le niveau socio-économique, même si ces différences ne sont pas majeures.17,18 La figure 1 montre les différences moyennes de consommation entre les hommes de niveau socio-économique moyen ou bas (profession ou éducation) comparés à ceux de haut niveau socio-économique. En général, la consommation de poisson et légumes est plus faible dans les niveaux socio-économiques bas. Un niveau professionnel bas détermine aussi une plus grande consommation de produits frits. Les résultats sont similaires chez les femmes.
Le surpoids et l'obésité sont associés au niveau socio-économique.19 A Genève, l'obésité (indice de masse corporelle >= 30 kg/m2) est plus fréquente chez les hommes et les femmes de bas niveau socio-économique (tableau 1). A noter que près d'un homme ou d'une femme sur quatre sont obèses parmi les personnes ayant à la fois un bas niveau éducationnel et professionnel.
La surveillance des facteurs de risque consiste à suivre régulièrement dans la population l'évolution des indicateurs reflétant l'exposition à des agents environnementaux ou à des comportements qui peuvent modifier l'état de santé future de la population. Un système de surveillance permet donc de détecter précocement les sous-groupes de la population particulièrement à risque ou les signes avant-coureurs d'accroissement de l'incidence de certaines maladies.20
Le Bus Santé 2000 effectue à Genève une telle surveillance des facteurs de risque qui est basée sur des comportements (tabagisme, activité physique, alimentation) ainsi que des facteurs de risque cardiovasculaires (pression artérielle, cholestérol, poids et taille) en fonction de différents groupes socio-économiques. La figure 2 montre la tendance de la prévalence de l'obésité (indice de masse corporelle >= 30 kg/m2) chez les femmes entre 1992 et 1997, selon le niveau d'éducation, comme un exemple de type d'information qui peut être obtenu à partir d'un tel système de surveillance. La prévalence de l'obésité est plus importante chez les femmes de bas niveau éducationnel et c'est aussi chez les femmes de plus bas niveau que l'accroissement était le plus fort depuis 1992. En 1997, les inégalités parmi les groupes sociaux en fonction de l'obésité étaient plus fortes qu'en 1992.
En conclusion, le statut socio-économique est un facteur de risque indépendant pour l'état de santé des individus. Il s'agit d'un concept multidimensionnel qui ne se laisse pas capturer par un seul indicateur. La recherche au cours des années doit tendre à intégrer différents indicateurs individuels et supra-individuels du niveau socio-économique.
