Au cours de notre pratique anesthésique, il est commun de se trouver confronté au problème posé par un enfant qui doit subir une intervention chirurgicale alors qu'il est en cours ou au décours d'une infection des voies aériennes supérieures (IVAS). Plus qu'un problème médico-légal, se pose alors un véritable dilemme quant à accepter ou reporter une telle intervention. Cette problématique se complique lorsqu'on sait qu'un nourrisson s'infecte jusqu'à huit fois par an et qu'il est difficile de planifier une intervention en dehors de tout épisode d'infection. Après avoir discuté des conséquences de l'IVAS sur l'hyperréactivité bronchique ainsi que des risques de survenue de complications respiratoires, nous présenterons notre attitude face à un enfant qui se présente à la consultation anesthésique avec une rhinite.

Conséquences de l'infection des voies aériennes supérieures

 Une variété d'infections virales est à l'origine de la symptomatologie observée chez l'enfant. Si le rhinovirus est le plus fréquent, on retrouve d'autres virus comme le para-influenza, le virus syncytial, entérovirus, herpès et enfin l'influenza. Il est maintenant bien admis qu'en cas d'IVAS, c'est l'ensemble de l'arbre trachéo-bronchique ainsi que des petites voies aériennes qui est atteint. En effet, il a été démontré chez les enfants atteints d'IVAS, une baisse de la capacité vitale forcée, du VEMS et du PEFR.¹ D'autres études, chez les adultes atteints d'une IVAS, ont démontré cette altération de la fonction respiratoire avec une diminution de la capacité de diffusion, une altération de la mécanique respiratoire et une augmentation du volume de fermeture.² Ces changements, notamment au niveau du volume de fermeture, accompagnés de l'augmentation du volume et de la consistance des sécrétions, prédisposent le patient à la survenue de shunts intrapulmonaires et donc d'hypoxémie. Plus important encore, est l'existence d'une hyperréactivité bronchique qui persiste jusqu'à quatre à six semaines après l'IVAS.^3-5 Celle-ci se manifeste au niveau des voies aériennes par une sensibilité exagérée à des stimuli physiques (tels que l'intubation endotrachéale), chimiques (agents volatils) ou pharmacologiques. Au cours d'une IVAS, une composante importante de l'hyperréactivité bronchique est médiée par le nerf vague avec une augmentation de l'activité parasympathique résultant en une augmentation du tonus des voies aériennes ainsi que de sa réactivité.² Différents mécanismes sont incriminés dans l'augmentation de l'activité du parasympathique. D'une part, une destruction de l'épithélium est évoquée, avec pour corollaire une stimulation directe des fibres vagales afférentes⁴ ou par le biais de l'augmentation des tachykinines.² D'autre part, certains virus produisent une neuraminidase qui va diminuer la fonction des récepteurs muscariniques M2 au niveau du vague augmentant ainsi la libération d'acétylcholine.⁶ L'infection virale va également stimuler la production par les cellules épithéliales respiratoires infestées, de cytokines proinflammatoires qui vont contribuer à l'augmentation des cellules inflammatoires au niveau de la muqueuse bronchique entraînant par là même une augmentation de sa réactivité.⁷

Risque périopératoire

L'hyperréactivité bronchique, l'altération de la mécanique respiratoire et même la faiblesse musculaire⁸ sont à l'origine des complications respiratoires qui surviennent dans la période périopératoire. En effet, l'anesthésie s'accompagne d'une plus grande incidence de complications chez les enfants qui ont présenté une IVAS récente.⁹ Cette incidence est augmentée en cas de manipulation de l'arbre trachéo-bronchique (intubation trachéale) et chez les nourrissons. L'obstruction des voies aériennes, le laryngospasme, le bronchospasme, les épisodes de toux récurrentes et la désaturation en oxygène représentent les complications les plus fréquemment rencontrées en anesthésie.

Ainsi, dans une étude rétrospective portant sur environ 25 000 enfants anesthésiés, Olsson avait démontré que l'incidence de laryngospasme était multipliée par cinq¹⁰ et celle de bronchospasme par dix en cas d'IVAS.¹¹ Plus tard, une étude prospective avait confirmé cette augmentation du risque en cas d'IVAS. Les complications respiratoires étaient deux à sept fois supérieures en présence d'IVAS et onze fois supérieures en cas d'intubation trachéale.¹² Par ailleurs, ce risque est encore aggravé s'il s'agit de nourrissons.¹² Cependant, il a été estimé récemment qu'il faudrait annuler 2000 enfants atteints d'une IVAS pour prévenir l'apparition de quinze laryngospasmes.¹³ Par ailleurs, nous avons démontré récemment que d'autres facteurs de risque interviennent dans la survenue de complications respiratoires, tels que le niveau d'expérience du médecin anesthésiste et la chirurgie de la sphère ORL.¹⁴ De plus, le recours lors de l'anesthésie au masque laryngé plutôt qu'à l'intubation trachéale pour maintenir la liberté des voies aériennes supérieures est aussi accompagné d'une incidence élevée de complications respiratoires.¹⁴

Le risque d'hypoxie périopératoire est également augmenté en cas d'IVAS. Après préoxygénation pour une induction anesthésique à séquence rapide, la durée d'apnée pour abaisser la saturation en oxygène à moins de 95%, est diminuée de 30%.¹⁵ De plus, il y a un plus grand risque d'hypoxie en postopératoire.^16,17

Conduite à tenir chez un enfant atteint d'IVAS

Un examen clinique détaillé doit être entrepris chez un enfant qui se présente avec une rhinite. Le but initial est de différencier la rhinite d'origine allergique par rapport à celle d'origine infectieuse. Ainsi, l'anamnèse respiratoire doit être détaillée avec des renseignements sur les caractéristiques de l'écoulement nasal, de la toux si elle est associée, ainsi que de la présence ou non d'une symptomatologie générale comme les myalgies ou les céphalées. L'examen clinique doit chercher l'existence d'une symptomatologie pulmonaire, notamment la présence ou non de sibilances. Aucun examen paraclinique n'est habituellement demandé et la radiographie pulmonaire est réservée aux seuls cas où une symptomatologie parenchymateuse est présente.

Ainsi, nous anesthésions tout enfant se présentant avec une rhinite claire sans toux ni symptomatologie respiratoire et devant subir une intervention élective mineure ne nécessitant pas d'intubation trachéale. Par contre, si l'enfant se présente avec une rhinite importante, un écoulement purulent, une toux productive et une symptomatologie générale (céphalées, myalgies, asthénie,...), il sera reporté de trois à quatre semaines, surtout s'il s'agit d'une intervention élective nécessitant une intubation trachéale. S'il y a une atteinte parenchymateuse (foyer pulmonaire, sibilances), et pour certaines infections (virus syncytial respiratoire), le report est de six semaines. Les consignes de programmation sont plus sévères pour tous les nourrissons (moins d'un an) se présentant pour une intervention élective avec une rhinite de tout ordre (tableau 1).

Conclusions

Le jeune âge et l'intubation trachéale sont les principaux facteurs de risque de survenue de complications respiratoires. Tout en étant conscient du risque anesthésique, l'attitude face à un enfant atteint d'une IVAS ne peut être globale et toute décision de programmer ou d'annuler un enfant ne peut être prise qu'au cas par cas. La prise en charge anesthésique tiendra compte des différents facteurs de risque déjà discutés et permettra à l'enfant de profiter à la fois d'une préparation préopératoire éventuelle (par exemple, bronchodilatateur), d'une technique anesthésique optimale (réduction du réflexe vagal bronchoconstricteur, l'utilisation d'agents anesthésiques volatils) et d'une physiothérapie respiratoire postopératoire.