La mise en place d'un cathéter artériel, par voie percutanée, relié à un système totalement implantable est une nouvelle technique fort utile. De très nombreux travaux montrent que, lors de métastases de cancer colorectal, la chimiothérapie artérielle peut se faire par voie artérielle pure ou en association avec un traitement intraveineux. Cette chimiothérapie peut être adjuvante ou palliative. Vu sa faible morbidité et ses nombreux avantages, ce type de PAC artériel autorise des approches novatrices comme, par exemple, une chimiothérapie artérielle localisée dans le traitement néo-adjuvant ou palliatif de carcinomes digestifs, du foie, des voies biliaires, du pancréas, du petit bassin, des régions cervicale et thoracique ainsi que de la sphère ORL. La perfusion sélective de carcinomes localement avancés du sein par l'artère mammaire interne et de volumineuses tumeurs dans la paroi thoracique peut aussi être envisagée.
Actuellement, les indications à une chimiothérapie intra-artérielle concernent essentiellement le foie. De nombreux protocoles privilégient la mise en place d'un cathéter dans l'artère hépatique pour la chimiothérapie loco-régionale des métastases hépatiques et, parfois, des tumeurs primaires du foie. Il s'agit surtout de métastases de patients atteints d'un cancer colorectal. Classiquement, la mise en place d'un PAC dans l'artère hépatique nécessite une laparotomie, qui peut être celle de l'intervention chirurgicale pour la tumeur primaire, qu'elle soit hépatique ou pas. Parfois cependant, seule la mise en place du cathéter s'impose. Pour certains carcinomes, tel le mélanome oculaire, il existe même des protocoles de chimioprophylaxie en raison du tropisme particulier de cette tumeur pour le foie. Dès lors, de nombreux auteurs ont proposé la mise en place percutanée d'un PAC artériel. Les avantages de ce type d'intervention sont multiples : le plus spectaculaire est l'absence de laparotomie et de narcose, autorisant ainsi ce geste en ambulatoire.
Deux problèmes sont à considérer lors de cette intervention :
1. Voie d'abord. De nombreuses voies d'accès percutanées ont été proposées : fémorale, humérale, axillaire, acromio-thoracique ou intercostale ; bien que séduisant, l'accès par cette dernière voie est grevé d'un taux d'échecs de 14%1 en raison d'un trajet tortueux ou de plaques athéromateuses à la jonction avec l'aorte. Les techniques les plus récentes utilisent les voies axillaire ou sous-clavière, avec un taux de succès élevé.
2. Vascularisation hépatique. Les variantes anatomiques provenant du tronc cliaque et de l'artère mésentérique supérieure sont très fréquentes ; dans 46% des cas, il existe une artère hépatique aberrante droite, gauche ou les deux.2 Cette situation s'observe souvent et impose soit la mise en place de deux cathéters,3 soit la ligature des branches surnuméraires. Grâce à l'excellente collatéralisation intrahépatique, une perfusion artérielle hépatique complète peut être acquise par un seul cathéter, avec une efficacité thérapeutique semblable, même en présence de variantes vasculaires.4,5
Dans leur récente publication, Zanon et Grosso6 font part de leur grande expérience de la technique d'implantation percutanée de PAC artériels en anesthésie locale, sous contrôle de l'amplificateur de brillance, en ambulatoire. En résumé, l'intervention est réalisée dans une salle de radiologie interventionnelle où, sous repérage ultrasonographique, l'artère sous-clavière G est ponctionnée et un introducteur mis en place ; un premier cathéter permet de pratiquer une angiographie sélective du tronc cliaque et de l'artère mésentérique supérieure afin de repérer les artères aberrantes ; le tronc principal est sélectionné et les artères surnuméraires, ainsi que l'artère gastro-duodénale, sont thrombosées par l'injection de coils ; un contrôle angiographique confirme la vascularisation unique ainsi obtenue, de même que la position définitive du cathéter ; finalement, un PAC artériel est placé en sous-claviculaire après tunnelisation. Un contrôle scintigraphique pratiqué quelques jours plus tard atteste de la perfusion homogène exclusive du foie par le système. Les auteurs mentionnent un taux de complications de 8,2% pour un collectif de 156 patients (14 patients, dont 7 pour lesquels le retrait définitif du système a été nécessaire). Globalement, 96% des patients ont pu bénéficier de leur traitement intra-artériel. Ce résultat contraste avec certaines publications qui signalent plus de 30% de complications empêchant le traitement intra-artériel (complications per- et postopératoires, thrombose du cathéter ou de l'artère hépatique).5 Cependant, le principal problème est un déplacement du cathéter ayant nécessité une remise en place chez 25 patients (15,3%). Par ailleurs, comme pour d'autres techniques percutanées, il a été démontré qu'une cholécystectomie est superflue, le pédicule hépatique n'étant pas du tout disséqué. De même, aucun cas de cholangite sclérosante, dont le risque est estimé entre 5 et 10% à ciel ouvert, n'a été observé avec les méthodes percutanées.6
