La constipation est un problème fréquent et sérieux pour ceux qui en souffrent. La cause individuelle est souvent peu connue ; elle réside sans doute plus rarement qu'on ne le suppose dans un mode de vie inadéquat du patient. Du côté du patient, il y a un besoin d'information à  satisfaire en ce qui concerne la marge physiologique et individuelle de la fréquence des selles. On évitera de la sorte l'usage erroné, non intentionnel, de laxatifs. Du côté des médecins non spécialisés, le besoin d'information porte sur les multiples causes de la constipation, sur les possibilités de diagnostic de ses diverses formes avec leur traitement spécifique. La constipation étant un domaine de l'autodiagnostic et de l'automédication, le pharmacien endosse une haute responsabilité dans le conseil, l'information et dans la perception des risques et des limites du traitement autonome. Si les causes de la constipation sont connues et peuvent être supprimées, on a en main la thérapie adéquate. A ce défaut, un traitement médicamenteux par laxatifs est indiqué, à  côté de l'une ou l'autre méthodes spécifiques. La thérapie devrait être adaptée au degré de gravité de la constipation. Avec un laxatif dosé de telle manière que les selles soient de consistance physiologique, c'est-à -dire molles et non liquides, on écarte le risque de pertes liquidiennes et électrolytiques ou de lésions de l'intestin, et cela même en cas de traitement chronique. Les formes galéniques permettant une fine gradation de la posologie (granulés, gouttes) préviennent un surdosage individuel que des doses fixes rendent possible. Administrés rationnellement et en conformité avec l'indication, les laxatifs sont des médicaments sà»rs. II importe toutefois de vérifier régulièrement la nécessité du traitement et de l'accompagner de mesures de soutien au sens d'un mode de vie sain.La constipation et son traitement par des laxatifs est un sujet complexe. Le point de vue médical et l'évaluation du patient lui-même divergent fortement à  certains égards.Autodiagnostic et automédication sont la règle en la matière. On note aussi des différences dans la perception du problème et l'intérêt que lui portent les parties en cause (médecin, pharmacien, patient). A quoi s'ajoutent méconnaissance, idées toutes faites et mauvaise information. C'est ce qui a amené un groupe d'experts interdisciplinaire à  faire le point du state of the art sur la constipation (épidémiologie, physiopathologie, méthodes de diagnostic de ses diverses formes) et sa thérapie (classification, chimie, mode d'action et aspects toxicologiques des laxatifs, thérapies non médicamenteuses) de même que sur l'importance, souvent évoquée, de l'abus des laxatifs.ConstipationEn gastro-entérologie, la constipation est l'un des problèmes les plus fréquents. Douze pour cent environ de la population adulte se plaint de rareté des selles, de selles dures, de défécation difficile à  grands efforts et/ou de sensation d'exonération incomplète. Les critères médicaux pour la définition d'une constipation chronique sont remplis si deux au moins de ces signes subsistent pendant au moins trois mois. La prévalence de la constipation est de deux à  trois fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Dans les deux sexes, elle augmente nettement avec l'âge.Le rapport du patient avec sa constipation est caractérisé aujourd'hui, dans une large mesure, par l'autodiagnostic et l'automédication. C'est dire la responsabilité et le rôle important du pharmacien à  qui il incombe de conseiller et informer le patient, discerner les limites du traitement autonome et percevoir les abus. La baisse constante des ventes de laxatifs constatée au cours des vingt dernières années , alors même que le taux de population âgée est en augmentation , permet de supposer un usage plus responsable des laxatifs.Les trois formes de constipationSous l'angle de la physiopathologie, on peut dénombrer trois formes de constipation :La constipation cologène (slow-transit-constipation) provient d'un déséquilibre entre contractions propulsives et mouvements mixtes non propulsifs, d'où un transit lent du contenu de l'intestin à  travers tout le côlon ou certaines parties du côlon. Les causes peuvent être des troubles de l'innervation (neuropathies dans le plexus nerveux intramural, affections neurologiques), des effets secondaires de médicaments (par exemple opiacés, anticholinergiques, antagonistes du calcium, antiacides), des altérations des tissus musculaire et conjonctif (par exemple chez des personnes âgées), des influences hormonales (par exemple grossesse, hypothyroïdie) et parfois des erreurs diététiques, par exemple alimentation pauvre en fibres.La constipation anorectale (troubles de la défécation) peut être imputable à  des altérations de structures (cellules rectales, prolapsus, sténoses anales, épaississement congénital du sphincter anal interne) ou à  des problèmes fonctionnels (anomalie de la motricité anorectale, perte de sensibilité du rectum, mauvaise coordination du sphincter). II est alors difficile de distinguer les causes des conséquences. De nombreux patients présentent aussi des formes mixtes de constipation cologène et anorectale.La constipation dite idiopathique est relativement fréquente et englobe tous les cas dans lesquels aucun fondement physiopathologique n'est décelé au diagnostic. Cette forme de constipation peut être diagnostiquée dans des centres spécialisés sur la base des symptômes cliniques et d'examens complémentaires tels que mesure du temps de transit, proctoscopie et manométrie sphinctérienne.Les laxatifs oraux les plus usités se répartissent en trois classes selon leur principe actifLes substances de lest sont des mélanges complexes à  haute valeur moléculaire. Selon leur composition et la proportion d'éléments solubles ou non solubles, elles retiennent plus ou moins d'eau, c'est-à -dire qu'elles gonflent et influent sur la vitesse de transport par irritation mécanique des particules non solubles. La plupart des substances de lest utilisées en médecine sont en grande partie solubles (> 80%: ispaghula husks, méthylcellulose) ou pratiquement insolubles (> 90% : son de froment). Par contre, une alimentation riche en substances de lest bien équilibrées se compose d'environ deux tiers de lest non soluble et un tiers de soluble. On trouve ce même rapport dans les préparations de ballast thérapeutiques à  base de graines de plantago ovata. Ce n'est pas tant le pouvoir de gonflement qui détermine le poids des selles mais, pour une grande part, le degré de non-dégradabilité par les bactéries du gros intestin. Les substances de lest facilement dégradables n'ont que peu, voire aucun effet sur le poids et la consistance des selles.Les laxatifs osmotiques comprennent des sels difficilement résorbables (sel d'Epsom, sel de Glauber), des sucres ou des alcools de sucre (par exemple lactulose, lactitole). Par voie osmotique, ils retiennent l'eau dans l'intestin, ce qui a pour effet de ramollir les selles. Sous l'action des bactéries intestinales, les sucres et alcools de sucre se dissocient toutefois très vite dans le gros intestin, en acides gras à  courte chaîne (acide acétique, acide propanoïque, acide butyrique et acide lactique) qui sont facilement résorbés et par là  retirent beaucoup d'eau de l'intestin, par phénomène osmotique également, et ont donc un effet antilaxatif. L'effet laxatif du lactulose n'entre dès lors en action que lorsque la capacité de métabolisation de la flore bactérienne est dépassée et que le lactulose non digéré est éliminé. Les gaz qui se produisent dans la dégradation fermentative sont responsables des effets secondaires (gonflements). L'énergie libérée par la dissociation est utilisée par les bactéries pour se développer. Il en résulte le phénomène dit d'adaptation, c'est-à -dire que lors d'administration chronique de lactulose, les bactéries digérant le lactulose s'accroissent et la capacité de dégradation du lactulose s'élève, d'où une diminution de l'effet laxatif. Si le transit est lent dans le côlon, il y a plus de temps à  disposition pour la dégradation bactérielle du lactulose, ce qui réduit encore l'efficacité. Du fait de son poids moléculaire élevé, le polymère synthétique PEG 3350 (macrogol) n'a qu'un effet osmotique moyen, mais la rétention d'eau est renforcée par un certain pouvoir de liaison et il n'est pas éliminé par la flore du gros intestin. Les laxatifs végétaux à  teneur anthranoïde (séné, aloès, cascara, frangula, rheum) et les dérivés synthétiques de triarylméthan (bisacodyl, picosulfate de sodium, phénolphtaléine) sont des substances qui influencent la motilité et les sécrétions. Le séné est le laxatif qui a été le mieux étudié. Les principes actifs sont les sennosides. Ils ne sont pas résorbés et ce n'est que dans le gros intestin qu'ils sont dissociés en métabolites pharmacologiquement actifs qui freinent les contractions non propulsives et renforcent les contractions propulsives ; le transit en est accéléré et la résorption d'eau est réduite. Le bisacodyl a également un effet direct sur la motilité, mais l'action sécrétagogue semble plus prononcée que dans les sennosides. L'action du picosulfate de sodium repose sur le même métabolite actif que celui du bisacodyl. Dans le picosulfate de sodium toutefois, il n'agit qu'à  l'aide d'enzymes bactériens dans le gros intestin, tandis que pour le bisacodyl il suffit d'une dissociation hydrolytique qui trouve déjà  son effica-cité dans le lumen de l'intestin grêle. Le bisacodyl induit donc dans l'intestin grêle une accélération du transit et une sécrétion de liquides dans la mesure où, de par sa forme galénique, il est déjà  libéré dans l'intestin grêle.LaxatifsLa sécurité des laxatifs, surtout en usage prolongé, est très discutée. La plupart des laxatifs sont dans le commerce depuis fort longtemps déjà  et pour la plupart, on ne dispose pas d'études toxicologiques répondant aux exigences d'admission actuelles, ou alors elles sont incomplètes. Seules exceptions : le séné et ses principes actifs et le macrogol.Toxicologie généraleAdministrés intensivement, les sennosides, bisacodyl et picosulfate de sodium, ne sont toxiques chez la souris et le rat qu'à  très hautes doses orales (> 2,0 g/kg). Des études chroniques de toxicité d'une durée de six mois au maximum sur le rat et le chien ne sont disponibles que pour les sennosides. Elles ne montrent aucun effet toxique spécifique, notamment aucune altération neuronale dans les plexus nerveux intestinaux. Chez les animaux soumis aux essais, on n'a pas observé d'hypokaliémie ni d'accoutumance, même sous sennosides administrés à  haute dose et sur une longue durée, doses provoquant une diarrhée. On peut en déduire que l'électrolyte et les liquides apportés par un régime équilibré, avec une alimentation et une fonction rénale normales, suffisent pour compenser les pertes dues à  la diarrhée et éviter des effets secondaires. Pour le bisacodyl, dans l'essai sur le rat, une réduction de l'effet sécrétoire a toutefois été décrite après trois semaines d'administration.Toxicologie de la reproductionLe développement post-natal et la fertilité ont été étudiés sur les animaux ; les études dont on dispose à  ce sujet sont complètes en ce qui concerne le senno-side, restreintes pour bisacodyl, picosulfate de sodium et phénolphtaléine. A l'exception de ce dernier dont les propriétés mutagènes inspirent des réserves, les résultats sont partout négatifs. Selon les examens électromyographiques complémentaires, il n'y a pas de stimulation par les sennosides des contractions de l'utérus sur l'animal gravide. Un risque abortif par le séné n'est donc pas démontrable.Génotoxicité/cancérogénéicitéA la suite de la découverte en expéri-mentation animale d'effets cancérogènes de danthron, un anthrachinon synthétique facilement résorbable, et de phénolphtaléine, toute la classe des anthranoïdes et celle des dérivés de triarylméthane ont fait l'objet, ces dernières années, d'études intensives quant aux risques de génotoxicité et de cancérogénéicité. Danthron a été retiré du commerce dans le monde entier en 1987 et la phénolphtaléine l'a été en 1997 aux Etats-Unis et dans d'autres pays. Dans un large éventail de tests de génotoxicité, le sennoside et son métabolite actif (rhein) se sont révélés sans risque, in vitro et in vivo.Lors d'études de cancérogénéicité menées sur une longue période avec un extrait de séné (rhein), aucun risque cancérogène n'a été mis en évidence. Les métabolites actifs des autres laxatifs à  teneur anthranoïde (aloémodine, émodine) étaient en revanche en partie mutagènes in vitro, mais pas in vivo. Une série d'études a même décelé une action antimutagène et anticancérigène de rhein, émodine et aloémodine. En tout, les données expérimentales recueillies pour le séné suffisent pour exclure un risque de génotoxicité et de cancérogénéicité. Pour les substances apparentées à  la phénolphtaléine : bisacodyl et picosulfate de sodium, une appréciation définitive n'est pas possible pour le moment, bien que les données recueillies jusqu'ici ne laissent entrevoir aucun risque.Plusieurs études épidémiologiques ont porté sur un possible rapport entre constipation/laxatifs et carcinome du côlon, l'hypothèse étant que la constipation caractérisée par un transit lent représenterait un risque à  cet égard en raison du long séjour de substances cancérigènes dans le contenu du gros intestin. Ces études épidémiologiques ont permis d'établir des risques légèrement accrus, tant par la constipation que par l'usage de laxatifs ; en général, ces risques ont néanmoins pu être balayés après mise au net, compte tenu de facteurs diététiques éventuellement en cause. Les facteurs diététiques (nourriture riche en produits carnés et en graisses, pauvre en substances de lest) représentent environ 50% du risque total pour la survenue d'un cancer du côlon. Une analyse de sous-groupes pour diverses classes de laxatifs n'a révélé aucun risque spécifique. De plus, dans plusieurs études cliniques rétrospectives et prospectives, aucun rapport n'a pu être établi entre carcinome du côlon et usage de laxatifs ou pseudomelanosis coli (PMC) en tant que preuve d'une administration prolongée de laxatifs anthranoïdes. Dans l'unique étude qui avait constaté une association significative PMC et carcinome du côlon, aucune augmentation de la survenue d'adénomes et donc aucun rapport avec la séquence adénome (dysplasie) , carcinome colorectal n'ont cependant été démontrés. Le PMC est un marqueur douteux, tant en ce qui concerne la spécificité anthranoïde que pour prouver l'usage de laxatifs au moment de la transformation maligne des cellules du côlon qui doit remonter dix à  quinze ans avant la découverte du carcinome. En expérimentation animale, on a pu démontrer que d'autres laxatifs provoquent aussi de telles pigmentations de la muqueuse du côlon. On sait par des études cliniques qu'un PMC survient dans les six à  douze mois après le début d'une prise de laxatifs anthranoïdes et qu'après interruption, il disparaît dans un espace de temps analogue. Un PMC au moment de la découverte du carcinome atteste de manière plus ou moins fiable une prise de laxatifs uniquement pour l'année précédente. L'unanimité est faite sur la bénignité du PMC lui-même.Abus de laxatifsL'abus de laxatifs joue un grand rôle dans le débat sur le risque lié aux laxatifs. Il est courant d'assimiler l'abus à  l'usage chronique de laxatifs, ce qui n'est pas justifié. Il y a abus lorsque des laxatifs sont absorbés sans qu'il y ait indication (constipation) ou lorsque, en présence d'indication, ils sont pris en surdose. Les laxatifs , comme tout autre médicament , peuvent être l'objet d'un usage abusif. Mais contrairement à  ce qui se passe pour d'autres médicaments, l'abus est ici très facile à  constater à  cause des diarrhées qui en résultent. Il y a lieu de faire la distinction entre un abus conscient et un mauvais usage plutôt involontaire. Un usage erroné des laxatifs vient souvent d'une méconnaissance de la fonction normale de l'intestin et de la marge de la routine d'évacuation, variable selon les individus. Une information sur ce point sera utile aux personnes concernées.En cas de véritable abus, l'absorption de laxatifs ne vise pas à  supprimer une constipation , qui en fait n'existe pas. En général, l'abus n'est pas le fait de personnes constipées, psychiquement saines ; il s'agit souvent de jeunes femmes qui voient dans le laxatif un moyen (qu'il n'est pas !) de perdre du poids ou alors les abus viennent de personnes souffrant de problèmes psychiques et de troubles du comportement alimentaire qui se manifestent par de l'anorexie mentale ou de la boulimie nerveuse. II existe enfin des patients psychiques qui se servent de laxatifs pour provoquer une grave diarrhée chronique en vue de susciter l'attention et la compassion. Durant des années, ces patients prennent sur eux séjours hospitaliers, diagnostics et interventions coà»teuses. Dans tous les cas liés à  des problèmes psychiques, les laxatifs sont absorbés en cachette, à  doses extrêmement élevées (jusqu'à  100 fois la dose quotidienne) et ces patients sont fermés à  toute information. Souvent, ils abusent aussi d'autres médicaments (diurétiques). En principe, n'importe quel laxatif peut faire l'objet d'abus. Mais ceux qui en abusent intentionnellement préfèrent en général la présentation en petits comprimés ou en gouttes, qui permet une absorption discrète, en grande quantité. On a pu observer de graves abus de gomme à  mâcher au sorbitol. En dépit d'abus extrêmes, il peut se passer des années avant que ce comportement n'aboutisse à  un état pathologique évident. Le cercle vicieux s'établit surtout chez les abuseurs de laxatifs qui simultanément restreignent fortement leur alimentation ou retirent de leur corps, par vomissements provoqués, les aliments et liquides absorbés. Ici, le remplacement par l'alimentation des pertes de liquides et d'électrolyte dues à  la diarrhée n'est plus possible. Conséquences éventuelles : hypokaliémie, hyperaldostéronisme secondaire induisant une «accoutumance» (suppression de l'effet laxatif par contre-régulation hormonale) et augmentation de la dose, troubles du rythme cardiaque et défaillance rénale. Mais ce sont là  des cas extrêmes (rares face au grand nombre de consommateurs «normaux» de laxatifs) qui n'ont rien à  voir avec le recours thérapeutique aux laxatifs en cas de constipation.Traitement rationnel de la constipationEntre autres mesures de base du traitement d'une constipation, il convient d'informer le patient sur la marge de fréquence physiologique des selles et de lui enlever la crainte d'une auto-intoxication. Les laxatifs ne constituent pas un moyen de perdre du poids, de «se purger» ou d'améliorer son confort. Ce sont des médicaments qui ne devraient être pris qu'à  bon escient et sur une durée aussi brève que possible. Les conseils les plus fréquents donnés en cas de constipation sont des mesures générales : se rendre régulièrement aux toilettes, avoir plus d'activité physique, boire davantage, passer à  une alimentation riche en fibres, éviter les aliments constipants. L'efficacité de ces mesures est cependant limitée et n'a pas été attestée par des études. Il est certes connu que l'absence répétée de prise en compte du besoin de défécation, un faible apport de liquides et le fait d'être alité sont des facteurs favorisant la constipation, mais il ne suffit guère d'augmenter la prise de liquides et l'activité physique pour vaincre une constipation existante. Ce sont plutôt là  des mesures prophylactiques et d'accompagnement.Une alimentation pauvre en substances de lest est considérée comme un autre facteur prédisposant. Il est vrai qu'un apport accru de substances de lest augmente en général le poids et la fréquence des selles, mais cet effet est plus prononcé chez les personnes en bonne santé que chez les patients constipés et elles sont généralement insuffisantes en cas de constipation opiniâtre. Chez les patients au transit lent et difficile, l'absence de réponse à  une thérapie basée sur les substances de lest constitue déjà  un moyen diagnostique. A noter que dans bien des cas de constipation chronique modérée, un tel traitement ouvre à  lui seul de bonnes perspectives. Le résultat n'est pas immédiat : il ne se produit qu'après plusieurs jours.Une thérapie causale est possible par la suppression de médicaments ayant comme effet secondaire la constipation. Le risque de constipation due aux médicaments concerne spécialement les patients gériatriques dont la multimorbidité nécessite une multimédication ; en l'occurrence, supprimer des médicaments n'est pas toujours réalisable. L'immobilité et l'apport réduit de nourriture représentent pour ce groupe de patients un facteur supplémentaire de prédisposition. Lorsqu'une constipation est la conséquence de maladies (troubles endocriniens par exemple), elle peut être éliminée par un traitement adéquat de la pathologie en cause (par exemple par substitution hormonale). Là  où les troubles de la défécation sont en rapport avec la coordination sphinctérienne, le training biofeedback est très souvent utile.Des facteurs psychiques sont parfois en partie responsables d'un comportement inadéquat dans ce domaine (continence exagérée, rétention volontaire des selles pour obtenir plus d'attention, réaction somatique à  de graves événements émotionnels). Dans certains cas, il sera judicieux de recourir à  un traitement psychothérapeutique. Exceptionnellement, chez des patients au transit extrêmement lent, des mesures chirurgicales (par exemple résection du côlon) seront nécessaires, bien qu'elles n'apportent que rarement le résultat souhaité.Dans la plupart des cas de constipation, l'administration de laxatifs représente la meilleure solution. Le choix se fera en tenant compte de la gravité de la constipation, des effets secondaires possibles et de la compliance du patient. Un test et un premier essai avec des préparations de lest se justifient presque toujours. Si l'effet n'est pas concluant, la combinaison d'un stimulant et de substances de lest ou de laxatifs osmotiques est indiquée. Il faudrait éviter la prise quotidienne de laxatifs car après une exonération complète, la prochaine émission de selles n'est pas à  attendre le jour suivant. Dans un traitement chronique, il est bien de planifier des essais de sortie, à  l'effet de vérifier si la constipation subsiste.Non traitée, une constipation est susceptible de complications, par exemple impaction des fèces (fécalome) avec incontinence, ptose du bassin, lésion pubienne par suite de forte pression et fissure anale. Une constipation ne devrait donc jamais être ignorée. W