Les auteurs du présent numéro de cardiologie travaillent à  l'Hôpital de la Tour ou ont des liens étroits avec lui. Ils exposent ici de manière simple quelques-uns des grands problèmes de la cardiologie actuelle. Pierre-Claude Fournet démontre la supériorité de l'angioplastie sur la thrombolyse pour le traitement des infarctus aigus avec élévation des segments ST et développement d'ondes Q (appelés autrefois «infarctus transmuraux»). L'efficacité de ce traitement est encore renforcée par l'utilisation large de stents et par l'adjonction d'inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa. Ce traitement moderne de l'infarctus implique évidemment que l'hôpital où se trouve le malade dispose non seulement d'une salle de cathétérisme mais aussi d'une équipe (médecins, infirmières, techniciens) disponible 24 heures sur 24. Dans le cas contraire, la thrombolyse garde toute sa valeur puisque l'élément essentiel est une ouverture précoce de la coronaire thrombosée. Un transfert vers un centre spécialisé pourra être organisé dans un deuxième temps si nécessaire. Des problèmes difficiles d'organisation et de logistique se posent donc aujourd'hui dans tous les hôpitaux pour une prise en charge optimale des patients avec infarctus. Si la supériorité de l'angioplastie sur la thrombolyse au stade aigu de l'infarctus se confirme, il faudra choisir dans le futur entre deux options : une thrombolyse immédiate à  doses réduites suivie d'un transfert en milieu spécialisé ou une hospitalisation de tous les patients avec infarctus limitée aux centres aptes à  pratiquer jour et nuit une angioplastie ; la deuxième solution poserait des problèmes de planification d'autant plus difficiles que même aux Etats-Unis moins de 20% des hôpitaux sont équipés de cette manière.
Lorsqu'un traitement non médicamenteux de la maladie coronarienne est nécessaire, faut-il préférer l'angioplastie avec ou sans stent ou la chirurgie ? Le débat reste ouvert même si l'angioplastie gagne de plus en plus de terrain. Vladimir Velebit expose ici les progrès des techniques chirurgicales. Dans l'étude publiée il y a quelques mois dans le journal de la Clinique Mayo (Mayo Clin Proc 2000 ; 75 : 1116), l'équipe de Lausanne a bien montré que les résultats de l'angioplastie et de la chirurgie pour le traitement des maladies de l'artère interventriculaire antérieure sont comparables. Le patient a donc une part importante à  prendre dans la décision : préfère-t-il les désagréments liés à  la chirurgie, même mini-invasive, ou le risque, encore élevé, de récidive après angioplastie ?
La technique non invasive la plus sophistiquée pour le diagnostic de l'ischémie myocardique a été pendant longtemps la scintigraphie myocardique réalisée sous effort ou à  l'aide d'un test de provocation pharmacologique, en général le dipyridamole. Cette technique a maintenant un sérieux rival avec l'échocardiographie de stress réalisée sous effort, pacing ou test pharmacologique, le plus souvent la dobutamine. La fiabilité de la scintigraphie et celle de l'échocardiographie de stress sont équivalentes, la première étant un peu plus sensible et la deuxième un peu plus spécifique. Stefano Ciaroni résume les données de la littérature et une expérience personnelle portant sur plus de quatre cents patients, résultats qui confirment la valeur de cette technique pour le diagnostic et l'évaluation de la maladie coronarienne. Quant à  la place que prendra à  l'avenir l'IRM cardiaque dans ce domaine, il est encore trop tôt pour le dire.
L'insuffisance cardiaque a longtemps été considérée comme une contre-indication aux programmes de réadaptation cardiaque. On estimait en effet que l'activité physique était dangereuse pour les patients. Marco Bettoni explique pourquoi les opinions à  ce sujet ont complètement changé. S'il n'est pas prouvé que le réentraînement à  l'effort améliore le pronostic de l'insuffisance cardiaque, il est par contre certain que les patients en tirent de grands bénéfices du point de vue de leur qualité de vie. Il est cependant essentiel que les contre-indications soient respectées et que le réentraînement à  l'effort soit réalisé sous surveillance médicale stricte.
Les pacemakers ont connu de remarquables développements techniques aux cours des dernières années et leurs indications se sont élargies. Jacques Hoffmann explique que certaines de ces indications sont indiscutées alors que d'autres restent sujet à  controverse, voire contestées. Il rappelle d'autre part la nomenclature des modes de stimulation ; même si cette nomenclature peut paraître ésotérique aux non-spécialistes, elle est néanmoins logique et utile.
Ce numéro de cardiologie se termine par un exposé d'Andrès Jaussi qui ne présente pas de technique sophistiquée mais vise à  redonner sa place à  une méthode quelque peu délaissée aujourd'hui, à  savoir l'auscultation cardiaque. Les études publiées sur ce sujet montrent que l'auscultation est insuffisamment enseignée et qu'il y aurait de nombreux avantages à  valoriser une méthode très utile bien que peu coà»teuse…
Préparer un numéro de Médecine et Hygiène est toujours un grand plaisir. Avec un seul regret : l'absence de dialogue avec les lecteurs. Recevoir, par écrit ou via Internet, vos commentaires et critiques, voire vos éloges, serait utile et agréable. A vous de réaliser ce voeu !