Stimulation cardiaque : nouvelles acquisitions et nouvelles indications
Résumé
Les indications à la stimulation cardiaque se sont élargies ces dernières années grâce à l'amélioration des connaissances et de la technologie. Actuellement le stimulateur cardiaque est utilisé non seulement pour traiter les brady-arythmies mais également pour corriger certains troubles du rythme et certains désordres hémodynamiques chez des patients sélectionnés. L'indication à la stimulation cardiaque dans ces sous-groupes de patients permet de contrôler les symptômes et améliore ainsi de manière significative la qualité de vie.
Bref historique et indications «classiques» à la stimulation cardiaque
La stimulation cardiaque commence en 1958 avec la première implantation. En Suisse, il est implanté actuellement plus de 2500 stimulateurs cardiaques par an (2660 en 1999) et il y a près de 20 000 porteurs de stimulateurs cardiaques (18 408 en 1999).
Le tableau 1 résume la nomenclature utilisée en stimulation cardiaque, permettant par l'utilisation de codes reconnus, une compréhension rapide et internationale du mode de stimulation utilisé.
Les indications reconnues sont détaillées dans la dernière version des lignes de conduite publiées par les sociétés américaines de cardiologie en 1998.1,2 On distingue ainsi les indications à la stimulation cardiaque établies, avec bénéfice documenté (comprenant essentiellement les blocs auriculo-ventriculaires des 3e degré et 2e degré type II (Mobitz), ainsi que les bradycardies sinusales symptomatiques). Les indications possibles (stimulation probablement utile mais sujette encore à controverse) sont nombreuses. Enfin dans de nombreuses situations, la stimulation est clairement non indiquée. Les indications et modes classiques de stimulation sont résumés dans le tableau 2.
Dans cet article nous allons détailler les indications encore sujettes à controverse.
Les «nouvelles» indications
La cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMO)
La CMO, maladie du muscle cardiaque, se complique souvent d'insuffisance cardiaque diastolique et de complications rythmiques parfois létales. Les symptômes d'insuffisance cardiaque diastoliques sont traités par des substances inotropes négatives (essentiellement le vérapamil, les bêta-bloquants et le disopyramide) ; le traitement chirurgical, techniquement difficile, reste agressif et les techniques de réduction de la masse musculaire septale par alcoolisation d'une branche septale du système de conduction sont encore expérimentales.
La stimulation cardiaque chez certains patients sélectionnés entraîne une diminution du gradient intra-ventriculaire par plusieurs mécanismes et permet ainsi d'améliorer les symptômes (mais pas la survie) des patients porteurs d'une CMO.5
L'insuffisance cardiaque congestive réfractaire au traitement médical
Le traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque, comportant les diurétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les bêta-bloquants et la digitale ne permet malheureusement pas toujours de contrôler de manière satisfaisante les symptômes de l'insuffisance cardiaque. Avant la greffe cardiaque, chez certains patients sélectionnés présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère (d'origine ischémique ou non), avec troubles de conductions majeurs (QRS très élargi), l'optimisation de l'intervalle entre la stimulation auriculaire et ventriculaire ainsi que la stimulation cardiaque multisite, avec stimulation simultanée dans le ventricule droit (VD) et le ventricule gauche (VG) permet de resynchroniser le processus de contraction et d'améliorer les symptômes d'insuffisance cardiaque (fig. 1). Il n'y a pas encore de données favorables concernant l'impact sur la mortalité,6-8 mais les études préliminaires suggèrent un bénéfice fonctionnel significatif.
La fibrillation auriculaire (FA) intermittente
La fibrillation auriculaire reste l'arythmie soutenue la plus répandue, et elle est associée à un nombre élevé de complications.
Le traitement médical, souvent insuffisant, comporte les anti-arythmiques des classes I et III, utilisés pour convertir et pour maintenir une FA en rythme sinusal, ainsi que les anti-arythmiques des classes II et IV, employés essentiellement pour contrôler la réponse ventriculaire en FA ainsi que les anti-agrégants plaquettaires et les anticoagulants pour prévenir les complications thromboemboliques.
Les autres possibilités thérapeutiques comportent l'ablation de foyers par radiofréquence (lors de FA focale), la création de lignes de bloc dans les oreillettes par voie percutanée ou chirurgicale (procédure de Maze), et la mise en place d'un défibrillateur interne auriculaire.9-11
De nombreux travaux ont documenté des sous-groupes de FA précédés par une bradycardie entraînant une dispersion de la repolarisation atriale et favorisant ainsi la formation de circuits de réentrée. D'autres formes de FA sont précédées d'une arythmie auriculaire ; les troubles de conduction présents dans l'oreillette participent également au maintien de l'arythmie. La stimulation cardiaque, avec en particulier la stimulation bi-auriculaire (une sonde dans chaque oreillette) et la stimulation suppressive stimulant à une fréquence toujours supérieure à la fréquence sinusale («overdrive pacing») permettent de diminuer les accès de FA dans ces formes particulières (fig 2).12,13
La syncope neuro-cardiogénique
Chez certains patients présentant des syncopes sur hypotension artérielle avec relative bradycardie (composante vaso-dépressive et cardio-inhibitrice), l'implantation d'un stimulateur cardiaque avec un algorithme de détection spécifique permet de déceler une baisse rapide de la fréquence cardiaque, d'accélérer la fréquence cardiaque de manière immédiate et à cadence rapide et d'améliorer ainsi le débit cardiaque. Les formes purement vaso-dépressives ne bénéficient pas de cette approche.14
Le syndrome du QT long
Ce syndrome comporte un ensemble de maladies génétiques, caractérisées par des troubles de la repolarisation engendrant des arythmies parfois mortelles. L'emploi de bêta-bloquants et la stimulation cardiaque rapide (environ 80 bpm) permettent de diminuer les troubles de la repolarisation et peuvent dans certains cas constituer une alternative au défibrillateur interne.15
Conclusions
Grâce aux progrès effectués en électronique, en informatique et à l'amélioration de la compréhension des atteintes cardio-circulatoires, le champ d'application des traitements effectués à l'aide du stimulateur cardiaque s'est passablement élargi. Le stimulateur cardiaque n'est plus seulement indiqué en cas de brady-arythmie mais également dans les traitements de certains troubles du rythme et de certains désordres hémodynamiques.
