Ce numéro de Médecine et Hygiène consacré à la révolution des traitements en neurologie peut se passer d'introduction, chacun des articles qui suivent étant suffisamment explicite sur les avancées thérapeutiques qu'a réalisées une discipline autrefois considérée comme essentiellement diagnostique. Je préfère donc vous proposer quelques réflexions issues du deuxième symposium «Emotions et Cerveau» organisé en septembre 2000 entre neurologie, physiologie, neuropsychologie et psychiatrie, consacré à la conscience, et dont les présentations n'ont pas été publiées.La conscience... joie du philosophe, cauchemar du scientifique, sur la base erronée que sa subjectivité la mettrait au-delà de la possibilité d'une étude objective. La conscience est à la fois ce qui réunit (William James) et ce qui distingue (Piaget) le sujet de l'objet, étymologiquement con-scientia (réunion de connaissance). «Conscience» en anglais (Gewissen), au sens de la dualité morale bien-mal précède de quatre siècles «Consciousness» (Bewusstsein), laquelle n'apparaît pas encore dans Shakespeare, alors que la distinction entre les deux termes n'existe pas dans les langues romanes. Au plan physiologique, la terminologie est subtile, de l'éveil (wakefulness), à la vigilance (alertness, état où le sujet est prêt à percevoir et agir), à l'attention (qui est déjà un acte cognitif en focalisant la conscience), à la prise de conscience (awareness). Au plan cognitif, il est utile de distinguer avec Damasio une conscience de base, qui correspond à l'ici et maintenant éphémère, d'une conscience étendue, qui définit l'identité élaborée du sujet, son histoire, son autobiographie, rappelant le paradoxe de W. James, où la métamorphose continue du soi contraste avec sa permanence à travers une vie. Au plan émotionnel, la conscience intervient entre l'émergence des sentiments (qui sont les «images» des émotions qui les précèdent et les génèrent) et la réalisation de l'existence de ces sentiments (feeling feelings), permettant l'organisation rationnelle et dirigée de la vie du sujet, précisément en fonction des valeurs émotionnelles de base. Emotions et raisons travaillent de concert, notamment grâce à l'interface que procure la conscience.Ces distinctions sont utiles en pathologie, puisque les troubles de la conscience peuvent être dissociés. Si le coma et ses stades sont le prototype des troubles de la conscience de base, les automatismes épileptiques ou le mutisme akinétique en sont un exemple où l'éveil est préservé, même avec quelque possibilité d'attention, celle-ci étant en revanche perdue dans les absences épileptiques et l'état végétatif persistant. L'absence de conscience n'est pas forcément pathologique d'ailleurs, comme le montre notamment le sommeil ou l'anesthésie générale. Parmi les exemples les plus parlants de troubles de la conscience étendue, relevons, l'amnésie globale transitoire ou l'amnésie post-traumatique (où le sujet est soudain comme privé de sa propre perspective historique), l'anosognosie de l'hémiplégie ou de la cécité corticale, ou la dramatique perte d'identité progressive qui caractérise le patient atteint de maladie d'Alzheimer, sans jamais qu'il y ait d'atteinte de la conscience de base. Les structures cérébrales impliquées dans la conscience étendue sont multiples et complexes, impliquant l'ensemble du cerveau, alors que la conscience de base fait intervenir quelques structures mieux systématisées, typiquement situées près de la ligne médiane (thalamus, cortex préfrontal, et cingulum, qui semble critique pour la «conscience de la conscience», ou l'«avoir conscience» par rapport à l'«être conscient»).L'«inconscient» désigne souvent tout autre chose que la perte de l'état de conscience, et son sens diffère qu'on l'emploie comme adjectif ou comme substantif, sans compter son anoblissement par majuscule. Le terme devrait être réservé aux processus qui peuvent avoir accès à la conscience, alors que les états qui n'y accèdent jamais, comme par exemple les fonctions viscérales, sont mieux qualifiés par le terme d'«aconscient». Il existe en outre un inconscient cognitif – ou implicite – qui suppose l'intervention mentale d'un processus dont le sujet n'a connaissance que par ses effets (perception visuelle chez l'aveugle, apprentissage chez l'amnésique).Les états seconds sont un excellent laboratoire d'étude de la conscience. Dans la paralysie hystérique d'un membre, au lieu d'observer une activation de la région précentrale-prémotrice au PET-scan lors de la tentative de mouvement, ce sont le cortex orbito-frontal (aire 10-11) et le cortex cingulaire antérieur (aire 32) qui s'activent, correspondant soit à une manifestation inhibitrice sur le mouvement, soit à une expression de dissonance interne de l'activité mentale. Cette même observation a été constatée dans la paralysie hypnotique d'un membre. En outre, d'autres observations opposent la paralysie hystérique (hypoactivation préfrontale dorsolatérale gauche) de la simulation d'une parésie (hypoactivation préfrontale dorsolatérale droite). L'hypofonction de zones impliquées dans la génération interne du programme d'action dans l'hystérie n'est pas sans rappeler la notion préfreudienne du «I cannot will» de Paget (1873). La conscience morale est aussi largement associée aux lobes frontaux, que ce soit dans son acceptation théologienne de l'expression du désir d'être en contact avec l'autre ou dans la culpabilité psychanalytique ou judéo-chrétienne.Si la condition humaine est d'être caractérisée par les formes élaborées de la conscience qui permettent de construire et d'espérer, c'est au prix de connaître les risques, les dangers et les souffrances de la vie, ou le bonheur inatteignable. Il me semble d'ailleurs exister un déséquilibre entre nos capacités de conscience du malheur, assez robustes, et de celles du bonheur, beaucoup plus subtiles. Bonheur et conscience semblent ainsi souvent se repousser, et prendre conscience de son bonheur est déjà une forme d'atteinte à celui-ci, de menace de sa disparition possible. Prévert disait «J'ai reconnu le bonheur au petit bruit qu'il a fait en partant...».