Les pharmaciens étaient jusqu'au 1er juillet 2001 les seuls fournisseurs de prestations qui n'avaient aucune base légale ni tarifaire pour leur rémunération. Leur marge commerciale en pourcent du prix des médicaments était fondée sur des accords de droit purement privé au sein de la branche pharmaceutique. La nouvelle loi sur les cartels de 1995 a sonné le glas de ces accords privés, et donc des ententes sur les prix et les marges, mais aussi des règles d'éthique commerciale. L'auteur explique en toute simplicité le passage de la marge commerciale à une rémunération adaptée aux activités réelles des pharmaciens. Car, nonobstant les aspects commerciaux évidents des officines publiques, les pharmaciens sont, ne l'oublions pas, membres des professions médicales à part entière et portent une grande responsabilité dans la sécurité et l'usage adéquat des médicaments. Histoire d'une petite révolution.Remarques préliminairesToutes les réflexions qui suivent ne concernent que la remise des médicaments des listes A et B de l'OICM figurant sur la «Liste des spécialités» entièrement remboursées par l'assurance obligatoire des soins.Les médicaments, ainsi que les prestations dont il est question, ne sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins que s'ils font l'objet d'une prescription médicale.Cadre légal helvétiqueLa Suisse n'a pas échappé au vent de libéralisation qui souffle sur le monde entier. Elle y était plus fragile par le fait que la plupart des lois concernant la santé étaient cantonales. La nouvelle Loi fédérale sur les cartels, en vigueur depuis 1996 régnait en maîtresse au plan national, imposant par défaut les lois du libre marché même dans le système de santé.Pour les thérapies médicamenteuses que l'on peut qualifier de «première nécessité», la LAMal prime sur la loi sur les cartels.Le but de la LAMal est de garantir l'accès aux soins de qualité pour l'ensemble de la population. Comme contre-prestation, l'assurance est obligatoire ainsi que le paiement des primes qui en découlent.La loi veut la meilleure qualité au coût le plus bas possible.Afin de maintenir sous contrôle l'évolution des coûts, il est fait appel à plusieurs reprises dans la LAMal aux mécanismes de la concurrence et du marché, bien que ce soit une loi à caractère social. Un mélange, un compromis typiquement suisse qui vraisemblablement conduira ad eternam à d'âpres discussions politiques.Pour les médicaments qui ne sont pas touchés par la LAMal, la nouvelle Loi sur les produits thérapeutiques (LPT), adoptée par le Parlement et entrant en vigueur au 1.1.2002, n'en règle pas le marché mais fixe un certain nombre de normes de sécurité et de police sanitaire. On a échappé belle au Texas !Bases légales de la rémunération des pharmaciens basée sur la prestationLa rémunération des pharmaciens basée sur la prestation (RBP) trouve sa base légale dans l'article 25.2.h LAMal qui prévoit la prise en charge des prestations du pharmacien en rapport avec la remise de médicaments prescrits par le médecin.Les craintes évoquées parfois au sein du corps médical, stipulant que le pharmacien avec ses prestations se substituerait au médecin au lieu de faire son travail de pharmacien sont pure fantaisie, puisque les prestations du pharmacien ne sont prises en charge par l'assurance maladie que si elles sont en relation avec la remise de médicaments prescrits exclusivement. Aucune spéculation vers d'autres types de prestations n'est possible, le texte légal est clair et exhaustif.L'article 25.2.h a été soutenu conjointement par la FMH et la SSPh dans une lettre adressée au Conseil national en mars 1999.Droit de substitution générique donné au pharmacienCe droit est ancré à l'article 52a LAMal et a aussi été soutenu par la FMH et la SSPh. En effet, il s'agissait de combattre ensemble toute restriction de la liberté de prescription du médecin, et donc de refuser une éventuelle obligation de substituer, et pire encore, l'obligation de substituer systématiquement par le moins cher comme le voulait Denner.La FMH et la SSPh ont estimé que les deux professions n'avaient pas besoin de contraintes pour définir des règles communes aptes à préserver une médecine de qualité. Les recommandations communes publiées en novembre 1997 restent donc tout à fait valables. La seule chose qui change est le fait que le pharmacien est autorisé à substituer un original sans l'accord préalable du médecin, alors que les recommandations de 1997 se limitaient à la substitution d'un générique par un autre générique.Nouvelles ordonnances d'exécution de la LAMalL'article 4a OPAS précise pour quelles prestations les assureurs et les pharmaciens doivent conclure une convention tarifaire.La RBP, en particulier ses prestations regroupées dans le forfait «Taxe pharmacien» et «Taxe patient» se fondent sur l'al. 1 let. a OPAS.L'alinéa 2 de l'art. 4a OPAS donne une marge de créativité intéressante pour réduire les coûts. Nous pensons aux collaborations entre médecins et pharmaciens comme par exemple les cercles de qualité interprofessionnels ou l'assistance pharmaceutique des homes. Toutefois, la portée de cet alinéa de l'ordonnance est limitée par la loi : en effet, l'art. 25.2.h LAMal précise que les prestations rémunérées doivent être en relation avec la remise de médicaments prescrits par le médecin.La rémunération des pharmaciens basée sur la prestation est un changement de mentalité qui concerne aussi les médecinsLa meilleure qualité au moindre coût, tel est le nouveau credo dans le domaine de l'assurance sociale.L'éducation des professions médicales avant 1995 consistait à donner le meilleur à tout le monde, ce qui était généralement compris comme étant le plus cher. L'assurance maladie pouvait supporter cet investissement.Le pharmacien, profession médicale universitaire, était rémunéré jusqu'ici par une marge de type commercial, dont le taux était fixé sur la base d'accords privés entre partenaires, industrie – grossistes – pharmaciens. Ces accords privés institués dans la société «Réglementation» renommée plus tard «Sanphar», fortement empreints de réflexions éthiques, ont été reconnus d'intérêt public par l'ancienne Commission des cartels. Depuis 1996, la nouvelle Loi sur les cartels a retiré à la «Commission de la concurrence» la compétence de juger de l'intérêt public d'une entente cartellaire. Celle-ci a donc condamné le «cartel».A partir de cet instant, soit le législateur fixait des règles pour maintenir l'éthique dans le domaine social, soit le domaine social ne pouvait plus exister.Le commerce récompense la vente du produit le plus cher et le plus grand volume des ventes (chiffres d'affaires), ce qui constitue une incitation directement contraire au nouveau credo de la «meilleure qualité au moindre coût». La RBP corrige cette incitation, mais l'image d'Epinal du pharmacien assis sur son «tiroir-caisse» est trop ancrée dans les esprits pour qu'elle puisse être corrigée rapidement. Et pourtant !Calculs pour le changement de systèmeLa marge du pharmacien en pourcentage dans le cadre de l'ancien «Ordre du marché» de droit privé n'était pas tout à fait proportionnelle au prix. Le pourcentage de marge diminuait par palier, pour un peu atténuer l'incitation à donner le plus cher.Mais si on exprime le revenu brut du pharmacien en francs par acte de remise, les médicaments plus chers rémunéraient indubitablement mieux, même si une partie des risques d'entreprise (risque du capital bloqué) augmente aussi avec le prix d'achat du médicament.La classe politique venait d'adopter la nouvelle Loi sur les cartels à la quasi unanimité et au pas de course, et avait dans le collimateur comme premier «cartel» les ententes autour du prix du médicament. Dans ces conditions, impossible de faire reprendre par la LAMal les accords privés qui – quoi qu'on dise et médise – avaient fait leurs preuves pour imposer une assez bonne éthique et une retenue commerciale suffisante. Tempi passati !Problèmes du système de marge en pourcentage dégressifLa marge de droit privé était plafonnée à Fr. 95.– à partir d'un prix public de Fr. 600.–, ce qui commençait à poser de sérieux problèmes de rentabilité, car des médicaments de prix très élevés apparaissent sur le marché.Le système de rémunération par une marge en pourcentage n'est pas proportionnel à la responsabilité du pharmacien ni au risque dont il protège les usagers de médicaments. Il gagne ou perd pour une même activité au hasard des prix fixés par l'industrie et en fonction du médicament prescrit par le médecin.En pharmacie on peut calculer le coût moyen d'une dispensation lege artis. Chaque dispensation dont le revenu brut est inférieur à ce montant doit être financée par une autre dispensation qui génère plus de bénéfice brut. C'est ce que nous appelons le «subventionnement croisé». Avec le système de marge, le déséquilibre était patent : les médicaments dont le prix sortie d'usine se situe entre Fr. 100.– et Fr. 500.– représentent à peine 8% des emballages remis, et donc du travail, mais rapportent 30% du revenu brut de la pharmacie.Par conséquent, dans un marché qui se libéralise inéluctablement, la concurrence se limitera à la partie rentable du marché et peut ruiner rapidement tout le service public offert par les pharmacies. Suivant cette logique d'«écrémeur du marché», des assureurs-maladie ont tablé sur des sociétés spécialisées comme «Médiservice SA» pour sélectionner les patients chroniques, consommateurs de grands emballages plutôt chers.Autre problème très actuel : les ressources restreintes à disposition du système de santé social imposent de recourir, en tout cas à qualité égale, à des solutions moins chères, par exemple aux médicaments génériques.Il est évident que le pharmacien qui s'engageait à convaincre le médecin et le patient de passer à un générique sacrifiait du temps pour finalement gagner moins d'argent. Il fallait présenter un contre-projet crédible à l'initiative Denner, et pour que le pharmacien substitue, il était impératif de corriger les incitations de la marge en pourcentage.Evolution des coûts des médicamentsCes dernières années, le volume des médicaments dispensés à charge de l'assurance de base n'a pas augmenté exagérément, mais il est cependant intéressant de constater que l'évolution du nombre de cabinets médicaux est exactement proportionnelle à l'augmentation des volumes. Le prix des médicaments actuellement sur le marché montre une tendance à la baisse sous l'effet des révisions de prix effectuées par l'OFAS pour les médicaments présents depuis plus de quinze ans dans la LS.La raison principale de l'augmentation des coûts dûs au médicaments à charge de l'assurance obligatoire est clairement identifiée : de nouveaux médicaments, en partie plus performants mais également plus chers, remplacent peu à peu les anciens produits, qui ont fait leurs preuves et sont meilleur marché.Se basant sur ces chiffres, les économistes se sont aperçus que, dans un système de marge, les pharmaciens avaient un bénéfice moyen par emballage en augmentation, sans pour autant avoir une augmentation de travail s'y rapportant. Cependant, une augmentation du prix moyen des médicaments se répercute également sur les frais du pharmacien, en raison du risque auquel le capital bloqué pour le stock ou les factures ouvertes est soumis.Le taux de croissance annuel des dépenses sociales en médicaments s'approchant de 10%, les pharmaciens ont été contraints de négocier avec le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS). Comme la croissance pour l'année 2000 ne s'annonçait pas différente, les pharmaciens ont accepté de ristourner aux caisses conventionnées 3% de leur chiffre d'affaires liste AB LS en Tiers payant, au titre de «montant de stabilisation des coûts (MSC)» en signe de bonne foi. Ce geste important a rendu possible la discussion du changement de système de rémunération dans la neutralité des coûts (pour les assureurs) et des revenus (pour les pharmaciens) à part le MSC de 3% qui constituait une concession immédiate.Comment trouver un modèle de rémunération représentatif de l'expertise du pharmacien ?La SSPh a demandé l'aide de l'Institut de recherches conjoncturelles de l'EPFZ dirigé par le Pr Bernd Schips. Ce dernier a décortiqué les activités de la pharmacie par type de structure de coûts, pour ensuite les classer par groupe de structure de rémunération.Le débat interne de la profession a permis de faire évoluer la forme finale du modèle vers une grande simplification en pratique sans remise en cause des principes de réalité économique décrits par cet éminent institut.La négociation avec les assureurs-maladie a fait le reste.La rénumération des pharmaciens basée sur la prestation est finalement très simple, elle part de constats objectifsLe pharmacien et sa pharmacie offrent deux types de prestations, et l'un ne va pas sans l'autre :1. Approvisionnement en médicaments du public. Il offre un local équipé de manière conforme aux nombreuses exigences légales, un stock, un équipement informatique, du personnel, un laboratoire, etc. Bref, il avance de l'argent immobilisé dans l'entreprise et offre des prestations dites logistiques, permettant la distribution physique correcte des médicaments manipulés dans le respect des règles garantissant la qualité (chaîne du froid, etc).2. Présence d'une compétence. Il offre la présence et l'accessibilité sans rendez-vous à un membre des professions médicales et à du personnel spécialisé.Ces deux types de prestations doivent être rémunérés de manière transparente et conforme aux objectifs de rentabilité et de réalité économique. Le prix public maximum des médicaments est fixé par l'OFAS et figure dans la «liste des spécialités LS». Il est le fruit de négociations entre l'industrie et l'OFAS.Jusqu'ici, l'OFAS fixait un prix public, et les partenaires se le partageaient par leurs accords de droit privé (marge top-down). Désormais l'OFAS part du prix sortie d'usine – qui n'est pas touché par le changement de système – et lui ajoute deux composants pour rémunérer la distribution selon OAMal et OPAS (construction bottom-up). I Le principal composant est un montant fixe qui ne dépend pas de la valeur du produit. Toutefois, pour les médicaments dont le prix ex-factory est inférieur à Fr. 15.–, il a fallu réduire ce montant fixe pour diminuer l'effet de renchérissement, ce qui est une entorse au principe mais devait faciliter l'acceptance du changement dans le public.I Il y a un composant de 15% de la valeur sortie d'usine du produit (pas 15% du prix public !), pour compenser le risque auquel le capital bloqué est soumis. Cette marge baisse à 10% pour les médicaments dont le prix ex-factory dépasse Fr. 880.–.Les grossistes et les pharmaciens doivent se partager ces deux composants du prix LS destinés à rémunérer la logistique.Comment financer les prestations du pharmacien ?Le prix moyen des médicaments ainsi recalculé provoquera une diminution de 10% de la facture globale, libérant ainsi le budget destiné à payer les prestations pharmaceutiques des pharmaciens. Tout a été calculé de telle sorte que, au jour du changement de système, les coûts globaux pour les assureurs restent les mêmes (neutralité des coûts et des revenus bruts).Les prestations pharmaceutiques sont rémunérées par des taxes/forfaits et seront facturées à part du médicament, sans aucune relation avec le prix de ces derniers.Taxe pharmacien, 4 points à Fr. 1.05Lorsque le pharmacien valide en silence une ordonnance, il vérifie si ce n'est pas un faux, si elle est valable dans le temps, si elle correspond à l'activité connue du médecin en titre, si le médicament est le bon pour la bonne personne, si la dose est correcte, s'il y a des interactions, si à sa connaissance le patient présente des contre-indications connues. Il prend contact avec le médecin au moindre doute concernant la prescription. Pour cette vérification, il porte l'entière responsabilité. Selon les «Bonnes pratiques de la pharmacie», il appose son visa sur l'ordonnance validée.Cette responsabilité ne peut pas être déléguée. Par contre, et c'est un sujet d'incompréhension répandu, le pharmacien peut, dans les situations non compliquées, déléguer à son personnel la remise commentée des médicaments prescrits, c'est-à-dire ce que la population comprend par conseils. Pour cette raison, le forfait n'a surtout pas été appelé «Taxe conseil».Le pharmacien ne vérifie qu'une fois, même si la ligne de presciption prévoit la remise de plusieurs emballages. Par contre, il vérifie d'autant plus qu'il y a de médicaments différents sur la prescription. Le marqueur fiable de l'activité de validation du pharmacien est donc le nombre de «lignes d'ordonnance».La taxe pharmacien est donc prélevée pour chaque médicament LS (listes A et B de l'OICM seulement) différent prescrit par le médecin.Taxe patient, 7 pointsà Fr. 1.05 pour trois moisLa remise de médicaments precrits sur une ordonnance n'est pas responsable si le pharmacien ne pose pas quelques questions sur le contexte thérapeutique du patient. En effet, 20% des malades consultent plus de deux médecins simultanément, sans forcément les en informer. En outre, ils s'adonnent souvent simultanément à l'automédication. Les statistiques montrent une très forte fidélité des malades à leur pharmacie. Par conséquent, le pharmacien doit apporter sa plus-value de sécurité en réalisant et en se servant systématiquement d'un dossier pharmaceutique des médicaments pris par le patient, ses allergies médicamenteuses connues, etc.Là aussi, il s'agit donc d'un forfait contenant plusieurs prestations intellectuelles et essentielles à la sécurité des patients, défini ainsi comme marqueur quantitatif fiable que le pharmacien ne peut pas interpréter ou générer à sa guise. C'était essentiel pour obtenir la confiance des payeurs.Le dossier pharmaceutique est l'instrument de travail indispensable au pharmacien. Il lui permet d'avoir la vue d'ensemble sur la médication du patient. Par convention avec le CAMS, il a été fixé que le pharmacien fera par période de trois mois un extrait du dossier pharmaceutique – par personne et par prescripteur – qui est équivalent à une unité de facturation, ce qui est facile à vérifier par les assureurs. En acceptant cette prestation, les assureurs ont intérêt à encourager leurs assurés à ne pas ouvrir des dossiers dans plusieurs pharmacies. Ils contribueront ainsi à améliorer la qualité des soins car le pharmacien aura une meilleure vue d'ensemble des médicaments pris par les patients.Neutralité des coûts et des revenus, mais pas exercice en blanc !Le changement de système n'est pas un exercice en blanc :I Par les 3% de montant de stabilisation des coûts qui étaient une condition posée par les assureurs-maladie pour entrer en matière vu la forte hausse annuelle du chiffre d'affaires en médicaments LS. Trois pour cent du chiffre d'affaires correspondent à 10% du revenu brut (marge moyenne de 30% sur ces médicaments) et à 30% du revenu net (le revenu net de la pharmacie se situe vers 10% du chiffre d'affaires). Un tel cadeau n'était imaginable que dans une situation de forte croissance du chiffre d'affaires.I Par l'économie réalisée dès l'introduction de la RBP, car les pharmaciens ne participeront pratiquement plus à l'augmentation des coûts due à la dynamique des prix toujours plus élevés des nouveaux médicaments mis sur le marché.Des pronostics réalisés conjointement entre le CAMS et la SSPh estiment que si l'évolution du marché des médicaments se poursuit à la hausse comme depuis 1998, la convention RBP signifierait le renoncement à près de Fr. 200 millions si on cumule les deux types d'économies d'ici la fin 2002.Excellentes bases pour collaborer avec les médecinsRémunéré de cette façon, le pharmacien est un conseiller neutre, échappant au soupçon d'intérêt pécunier. Les économies précitées ne tiennent pas encore compte de l'activité de substitution générique ni d'intervention auprès du médecin pour optimiser les prescriptions.Le pharmacien peut conseiller les patients/clients, mais aussi les médecins et les assureurs-maladie ou autres partenaires du système de santé. Ses connaissances spécifiques du médicament et sa vue d'ensemble de l'offre du marché en font un partenaire idéal pour proposer les solutions dont le rapport coût/efficacité est optimal.Dans le cadre de «Cercles de qualité pour l'optimisation de la prescription» développés dans le canton de Fribourg, des pharmaciens travaillant dans cet esprit avec un groupe de six à dix médecins par pharmacien ont fait la preuve qu'il était possible de réaliser des économies importantes – près de Fr. 10 000.– par année par médecin – en mettant nos compétences professionnelles en commun.Ce type de collaboration est exemplaire et a fait ses preuves. Elle est la meilleure alternative à toute intervention administrative (guidelines obligatoires de quelque origine que ce soit) ou politique (Initiative Denner) qui se substituerait à la responsabilité des professions médicales.Cette collaboration est aussi un exemple à servir à certains cantons de Suisse alémanique qui laissent les médecins et pharmaciens se battre pour la vente de médicaments au lieu de se compléter dans l'intérêt des patients. W