On sait que l'insuffisance cardiaque avancée (ICA) peut survenir de manière aiguë, au décours immédiat d'une nécrose myocardique étendue, d'une myocardite ou d'une cardiotomie. On sait aussi qu'elle peut représenter le stade terminal d'une insuffisance cardiaque chronique et qu'elle constitue un problème majeur de santé publique du fait de la morbi-mortalité qui lui est associée aussi bien que de la consommation des ressources qui l'accompagne. Il faut d'autre part tenir compte ici du fait que la transplantation cardiaque le traitement de référence de l'ICA est une pratique limitée de manière récurrente par la profonde inadéquation existant entre l'offre de greffons cardiaques et les besoins exprimés. Cette pénurie chronique d'organes est à l'origine d'une augmentation progressive des délais d'attente des patients inscrits en liste de transplantation, phénomène qui s'accompagne immanquablement d'une aggravation de l'état clinique des patients et d'un risque de décès accru.Par ailleurs, l'assistance ventriculaire a été développée dans le but de suppléer l'action d'un (des) ventricule(s) cardiaque(s) chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avancée, et ainsi de permettre la survie du patient dans l'attente, soit d'une récupération de la fonction ventriculaire, soit d'une transplantation cardiaque (utilisation en dite «attente de transplantation»). «Aujourd'hui la pénurie persistante de greffons et les avancées techniques (autonomie et portabilité du matériel) laissent envisager le développement de l'assistance ventriculaire en substitution à la transplantation cardiaque (utilisation en «alternative à la transplantation») et non plus simplement en attente de cette dernière» peut-on lire dans un rapport sur ce thème rédigé par un groupe de dix experts réunis sous l'égide de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes). Différents dispositifs d'assistance ventriculaire (DAV) (extra- ou intracorporels) ont en effet été développés afin de répondre aux différentes situations cliniques même si aucune machine parmi celles actuellement existantes ne permet de prendre en charge toutes les indications (choc cardiogénique secondaire à une nécrose myocardique ou à une myocardite, impossibilité de sevrage de la circulation extracorporelle au décours d'une chirurgie cardiaque ou encore décompensation aiguë d'une cardiomyopathie chronique).Le rapport de l'Anaes a été rédigé à la demande de la Direction des hôpitaux du ministère français de la santé. Il a pour objectifs «de définir les indications pour lesquelles la technique est actuellement validée, de préciser les facteurs déterminants du coût d'une telle activité, et de proposer des axes de réflexion sur l'organisation nationale de cette pratique». Pour les auteurs de ce rapport, l'efficacité et la sécurité de l'assistance ventriculaire en attente de transplantation sont attestées par des études de séries de cas sur de longues périodes. «L'interprétation formelle et la comparaison des résultats entre études sont difficiles, ajoutent-ils toutefois. Ces derniers sont présentés de manière globale alors que l'hétérogénéité subsiste dans les modèles de DAV utilisés, les indications retenues, les définitions et les appréciations des complications et enfin l'expérience des centres. Les taux de survie associés à l'implantation de DAV doivent être rapportés à la survie quasi nulle des patients atteints d'ICA, ce qui permet de valider l'assistance ventriculaire dans l'indication d'attente de transplantation».En toute hypothèse, l'assistance ventriculaire reste une technique lourde dont les risques de complications hémorragiques et/ou thromboemboliques ou infectieux sont responsables d'une morbidité actuellement encore significative. Pour autant, malgré ce risque constant de complications, «la qualité de vie des patients implantés pendant une période prolongée est satisfaisante et intermédiaire entre celle des patients non implantés et celle des patients transplantés». On ne dispose que de peu de données concernant l'utilisation de DAV en alternative à la transplantation. Les auteurs observent que comme dans le cas des essais cliniques, la rigueur méthodologique des articles économiques sélectionnés est faible. Ils n'ont, par exemple, retrouvé aucune étude coût-efficacité rigoureuse des dispositifs d'assistance ventriculaire. Au sein de la période d'hospitalisation initiale, l'acquisition et la maintenance du dispositif, le temps passé en unités de soins intensifs, les examens diagnostiques effectués sont les déterminants essentiels de la consommation des ressources.Si l'utilisation des DAV est coûteuse à l'échelle du service hospitalier qui en a la charge, elle permettrait pourtant d'éviter certaines dépenses par le biais de la diminution du temps passé en unités de soins intensifs pour les patients en attente de transplantation, une convalescence plus rapide après transplantation, un avantage en termes de coûts engagés comparativement au traitement médicamenteux alternatif. Les patients implantés avant transplantation retournent aussi au travail plus fréquemment et plus rapidement que ceux non implantés avant transplantation. La prise en charge en ambulatoire, comparativement aux patients assistés à l'hôpital, permettrait sans doute de rationaliser l'utilisation des ressources et des soins hospitaliers, de réduire les coûts de prise en charge d'un patient après l'implantation et d'améliorer la qualité de vie des patients à domicile.(A suivre)
