L'année 2001 a confirmé aux cardiologues que les concepts élaborés pour le traitement de l'insuffisance cardiaque se sont avérés justes. Une amélioration ultérieure ne sera possible qu'à l'aide d'appuis techniques. Dans le cadre de la maladie coronarienne, les interventions transluminales sont de plus en plus indiquées et l'espoir de voir une réduction de resténose semble se concrétiser avec la venue du stent «habillé». La fibrillation auriculaire sera encore traitée de façon conventionnelle malgré les efforts déployés pour maîtriser le problème par l'ablation et la chirurgie. Au contraire, les tachycardies présentant seulement un circuit de réentrée peuvent être traitées par l'électrophysiologie interventionnelle. La fibrillation ventriculaire connaît un traitement parfait : le défibrillateur automatique implantable. Le seul problème consiste en la sélection du bon patient pour ce traitement.
Préconiser la prévention est une tâche noble, indispensable, mais malheureusement encore peu efficace au regard des statistiques des maladies cardiovasculaires. Les statistiques fédérales de 1980 et de 1997 nous informent d'une diminution de 9% des décès dus aux maladies cardiovasculaires en 1997 par rapport à 1980, mais ces 25 994 décès correspondent toujours à 41,4% du taux de mortalité globale de notre population. Parmi ces problèmes cardiovasculaires, les atteintes cardiaques en représentent la majorité, elles sont responsables de 73% des décès dus aux maladies cardiovasculaires.1
Ces chiffres indiquent que, pour le cardiologue, le chemin s'avère encore long et laborieux avant que ses efforts se manifestent dans les statistiques de la population. Néanmoins, des progrès énormes ont été réalisés dans différents secteurs de cette spécialité, ils sont analysés plus en détail dans cet article.
La maladie coronarienne touche environ 40% de notre population de moins de 65 ans. La corrélation entre hyperlipidémie, hypertension, facteurs familiaux, tabagisme et athéromatose est bien connue. Le contrôle des facteurs de risque est une évidence mais nous pouvons encore faire mieux.
Ainsi, dans les études d'interventions médicamenteuses contre l'hyperlipidémie, les traitements visent de nouvelles cibles. En d'autres termes, il n'y a plus de valeurs normales concernant le cholestérol mais des valeurs optimales. Plus le cholestérol est bas, plus le risque de maladie coronarienne diminue, d'où l'idée d'abaisser le taux de cholestérol sanguin en dessous des valeurs proposées par les «guidelines», jusqu'à atteindre des normes «japonaises». En d'autres termes, on propose des statines même pour des taux de cholestérol «normaux» avec pour but d'atteindre des taux bien inférieurs lors d'angor instable.2 Il semblerait que, dans ce contexte, l'effet des statines passe aussi (ou avant tout) par leurs effets anti-inflammatoires. D'autre part, nous avons appris que leur toxicité hépatique et musculaire nécessite une grande vigilance de la part du médecin traitant et que leur association avec les fibrates doit être évitée.
Pourtant, avant d'atteindre des miracles thérapeutiques dans notre société, les sténoses coronariennes visibles restent l'une de nos préoccupations principales.
L'augmentation des interventions coronariennes résulte de plusieurs facteurs, tels qu'une exigence plus élevée de notre population, un diagnostic plus exact et plus précoce, une disponibilité générale des moyens diagnostiques et thérapeutiques. Avec les coronarographies toujours plus ciblées et effectuées toujours plus tôt, le nombre de vaisseaux dilatés augmente et avec les resténoses, les interventions se multiplient dans un phénomène de «boules de neige».
Mais des perspectives de prévenir la resténose se profilent avec les stents imprégnés d'agents pharmacologiques. Ainsi, le milieu de la cardiologie interventionnelle devrait voir des grands changements avec ces stents «habillés» au sujet desquels les premiers rapports publiés nous suggèrent que la resténose serait appelée à disparaître.3
Avec de telles promesses, il est clair que même la thrombolyse perd du terrain et on essaie de faire bénéficier les victimes d'infarctus et d'angor instable le plus rapidement possible d'une thérapie interventionnelle. Ainsi, les centres de cardiologie invasive offrent aujourd'hui la possibilité d'interventions coronariennes 24 heures sur 24 avec encore une amélioration du pronostic d'infarctus, avant tout par la conservation de la fonction ventriculaire.4
Avec l'arrivée des nouveaux médicaments antiplaquettaires, l'aspirine verra-t-elle bientôt la fin de ses jours ? Ces nouveaux agents laissent présager une protection de l'occlusion coronarienne beaucoup plus efficace comme le suggèrent de multiples études évaluant différentes nouvelles approches antiagrégantes. Ainsi, les antiplaquettaires de la troisième génération (clopidogrel)5 ou les inhibiteurs de la glycoprotéine IIB, IIIA (tirofiban, abciximab)6,7 ont amélioré la prise en charge et le pronostic de l'angor instable et l'infarctus non transmural (non Q). Donc, le jour où l'aspirine s'avèrera obsolète n'est pas loin, il s'agira plutôt d'une question de coût versus efficacité que de faits scientifiques.
Le progrès de la cardiologie interventionnelle ne s'arrête pas à la lumière des coronaires. Les possibilités de remédier à des problèmes de valvulopathies, voire défauts congénitaux, vont croissantes. Ainsi, la dilatation par ballonnet des sténoses mitrales est devenue une routine et ses résultats à long terme sont équivalents à ceux d'une commissurotomie à ciel ouvert.
Dans le même temps, la vue du cardiologue est devenue presque meilleure que celle du chirurgien. L'échocardiographie tridimensionnelle permet la reconstruction et l'observation du mouvement des valves comme personne n'a pu le voir jusqu'ici (fig. 1). Ainsi, l'intervention transseptale et transmitrale par ballonnet pourra bientôt être suivie en direct grâce au développement de l'échocardiographie tridimensionnelle en temps réel.
Aujourd'hui, le cardiologue est appelé non seulement à éliminer des obstructions mais également à fermer des communications inappropriées telles que des foramens perméables, des communications interauriculaires et des fistules ou canaux atrio-ventriculaires. Les parapluies de l'époque sont aujourd'hui devenus des obturateurs fiables avec une stabilité sans faille permettant d'envisager l'occlusion de foramens perméables en cas de risque d'embolie croisée. Comme il est de plus en plus évident qu'un nombre non négligeable d'accidents cérébro-vasculaires est justement dû à l'ouverture intermittente (par exemple sous manuvre de Valsalva) de la membrane du foramen ovale, une fermeture prophylactique est aujourd'hui possible et l'étude de la valeur préventive pour les accidents cérébrovasculaires reste à définir.8
La mort subite est malheureusement la manifestation la plus fréquente d'une cardiopathie, et en même temps la première cause de décès. Malgré les succès dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et de la maladie coronarienne, nous savons bien que très souvent l'aide arrive trop tard.
Le traitement de la fibrillation ventriculaire avec le défibrillateur implantable a permis de réduire de façon drastique les accidents rythmiques mortels chez des groupes sélectionnés. Malheureusement à ce jour, nous n'avons pas encore les moyens d'identifier les personnes présentant un haut risque de mort subite. La recherche clinique se concentre donc sur l'identification des facteurs de risque permettant de sélectionner ces patients afin de pouvoir les faire bénéficier de l'implantation d'un défibrillateur.
Les techniques pour prévoir une éventuelle catastrophe rythmique sont multiples :
I le Holter avec des informations comme la variabilité de la fréquence cardiaque, de l'onde T ou la variation du QT ;
I l'électrocardiogramme à haute amplification ;
I l'étude électrophysiologique ;
I le baroréflexe.
On obtient également des indications grâce aux facteurs cardiaques fonctionnels, tels que la fraction d'éjection, la taille du ventricule, la masse ventriculaire, la tolérance à l'effort. Et enfin, nous tenons compte des aspects génétiques qui, dans ce contexte et pour le moment, se résument à l'anamnèse familiale.
Malheureusement, aucune de ces techniques ou indicateurs de risque ne sont suffisamment puissants pour prévoir avec certitude une complication rythmique mortelle justifiant l'implantation prophylactique d'un défibrillateur automatique. Même le cumul de ces tests ne nous permet pas, pour le moment, d'identifier les risques que présente un individu. Avec la recherche en cours, nous aurons par contre des informations toujours plus concrètes sur des groupes à risque.
Traiter un groupe veut dire aussi qu'un grand nombre de patients bénéficiera d'un traitement qui s'avèrera inutile dans leur cas. Une récente analyse nous a quand même permis de quantifier l'exactitude du pronostic. Ainsi, un ECG de haute amplification qui s'avère négatif et une fraction d'éjection supérieure à 40%, tel que cela est le cas chez 56% de la population examinée, n'auront pour conséquence que 2,2% de problèmes arythmiques majeurs dans une période de deux ans. Par contre, si les deux éléments sont hors norme, la probabilité d'avoir un problème rythmique à deux ans augmente à 38%. Ajoutant à cela des informations de Holter contenant des arythmies complexes et une diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque, la probabilité de prévoir des arythmies sur une période de deux ans peut atteindre 48%. Enfin, si les facteurs hémodynamiques y sont ajoutés, nous apprenons que jusqu'à 66% de patients à risques peuvent être identifiés. Pourtant, ceci signifie toujours que 33% des patients subiront des interventions complexes et coûteuses en vain.9
Pour le moment, notre attitude est conservatrice et l'implantation d'un défibrillateur automatique, aussi sophistiqué qu'il soit, n'est en général prévue que pour un patient ayant déjà manifesté des troubles du rythme nécessitant une intervention, que cela soit pour une tachycardie ventriculaire soutenue ou qu'il ait bénéficié d'une réanimation suite à un arrêt cardiaque. Malheureusement, jusqu'à ce jour, le cumul des différents indices de risque n'a pas été vraiment étudié et c'est pourquoi notre attitude reste empirique.
Comme dans d'autres domaines où la décision thérapeutique dépend des valeurs statistiques, voire parfois de l'évidence, il faut être extrêmement prudent quant aux réflexions et autres observations concernant un groupe ou un individu. En d'autres termes, plus nos possibilités thérapeutiques deviennent techniques, plus les facteurs humain et médical, dans le vrai sens du terme, deviennent importants.
En résumé, chez les patients présentant un trouble du rythme ou post-infarctus, nous estimons le risque de complications rythmiques à l'aide de l'anamnèse, d'une estimation de la fonction ventriculaire et de la capacité fonctionnelle. Ensuite, un Holter nous renseignera sur la fréquence des arythmies complexes et la variabilité de la fréquence cardiaque. Ces éléments serviront de base à la décision clinique que nous prendrons afin d'apporter au patient la meilleure thérapie à notre disposition.
Tandis que pour la fibrillation ventriculaire, le remède, c'est-à-dire le défibrillateur automatique, est extrêmement efficace, nous n'avons pas fait de progrès dans le traitement de la fibrillation auriculaire. Malgré des rapports enthousiastes concernant des ablations par radiofréquence de foyers ectopiques dans les veines pulmonaires de l'oreillette gauche ou dans d'autres régions des oreillettes, les résultats sont loin d'être fiables pour la promotion de la technique à large échelle. De plus, le nombre de récidives est prohibitif, sans parler des risques accrus de complications hématologiques tardives dus à l'irradiation prolongée par rayons X.
Il est certain que les systèmes d'occlusion de l'appendice auriculaire implantés par voie transveineuse et transseptale qui nous sont actuellement proposés pour la prévention de l'embolie, sont loin d'avoir fait preuve clinique. L'anticoagulation orale au long cours reste donc d'actualité. Bien que le sujet de la fibrillation auriculaire soit étudié depuis 200 ans, il bénéficie donc avant tout de la digitalisation et du traitement de la dysfonction ventriculaire dont elle est souvent l'épiphénomène.
Tandis que incertitude et échec dominent pour les fibrillations tout court, les tachycardies de réentrée typiques telles que jonctionnelles ou sur Wolff-Parkinson-White, même le flutter auriculaire, sont des entités qui peuvent aujourd'hui être guéries par ablation avec la technique de radiofréquence. On ne devrait plus laisser souffrir un patient de tachycardie paroxystique vu la fiabilité et la sécurité de ces gestes.
Dans le domaine de la cardiologie, la problématique de la génétique moléculaire et de la protéonomique devient palpable. La cardiomyopathie hypertrophique, considérée par le passé comme un phénomène rare, est aujourd'hui connue comme étant l'expression phénotypique de multiples altérations génotypiques. Une prédisposition à développer au cours de sa vie un myocarde hypertrophique est présente chez une personne sur 500.
Le concept actuel est que, sur la base d'une constellation génétique, un phénomène déclenchant ou trigger rend transforme le génotype en phénotype. Ce trigger peut être une hypertension, une activité sportive excessive ou encore un trigger gene, donc une constellation génétique qui d'emblée mène à l'expression du phénotype. Avec ces prémices, nous comprenons mieux l'évolution de la cardiomyopathie hypertrophique. Nous savons qu'à sa base, il y a une anomalie des protéines, des éléments contractiles et des cellules myocardiques. Des anomalies de la myosine, des troponines ou d'autres constituants, vont conduire à une compensation de cette dysfonction cellulaire par les facteurs de croissance et l'activation du système adrénergique. Le but de ces réactions consiste à maintenir une fonction cardiaque adéquate malgré le problème structurel sous-jacent ; la conséquence est l'hypertrophie graduelle du muscle. A ce jour, nous ne savons pas pourquoi certaines régions, telles que le septum, sont des sites de première manifestation de l'anomalie, qui peut s'étendre sur tout le myocarde.
Les thérapies sont logiques et sont dirigées, pour le moment, essentiellement contre l'hyperdynamisme par bêta-bloqueur, anticalcique et/ou disopyramide (Norpace®), médicaments permettant de bien contrôler les symptômes tels que dyspnée, angine de poitrine et intolérance à l'effort. Hormis les symptômes que présente le patient, nous savons qu'un certain groupe de cardiomyopathies hypertrophiques occasionne un risque accru de mort subite. C'est de nouveau avant tout l'anamnèse familiale qui nous informe si cette mutation est accompagnée de risques augmentés de fibrillation ventriculaire. L'implantation prophylactique de défibrillateurs, même dans des cohortes considérées à haut risque, n'a pas vu plus que 10% d'interventions utiles par année.10
Pour améliorer les symptômes souvent invalidants chez les patients gravement atteints, trois thérapies invasives sont aujourd'hui en discussion :
I la chirurgie avec résection du septum (myectomie) et correction de la géométrie de la valve mitrale est certainement très efficace mais à considérer comme une intervention lourde ne pouvant être effectuée que dans des centres avec grande expérience de ce type de chirurgie.
I La destruction du septum par création d'un infarctus localisé via injection d'alcool dans les branches coronariennes septales donne des résultats tout à fait acceptables du point de vue morphologique comme clinique mais le risque de création de bloc atrioventriculaire complet n'est, comme pour la chirurgie, pas négligeable.
I Comme nous avons vu que l'hypercontraction septale est le principal problème dans cette maladie et que celle-ci s'aggrave en créant une obstruction sous-aortique, le renversement de la séquence d'activation du ventricule peut éliminer le gradient et soulager le patient de ses symptômes. Cette technique a été évaluée dans une grande étude dirigée par le groupe lausannois et a montré qu'en effet, plus de la moitié des patients souffrant de cardiomyopathie hypertrophique, réfractaires au traitement médicamenteux, pouvaient bénéficier de cette thérapie d'électrostimulation sans empêcher, si besoin était, de subir des interventions plus lourdes et irréversibles comme l'alcoolisation du septum ou la chirurgie cardiaque plus tard.
La transition d'une hypertrophie en dilatation ou la cardiomyopathie dilatative restent des phénomènes d'origine encore inconnue dans un grand nombre de cas, donc idiopathiques. Le grand progrès dans le traitement médicamenteux de cette situation a été l'introduction du concept de la décharge du cur. Les inhibiteurs des enzymes de conversion ont montré leur efficacité, ainsi que les antagonistes de l'enzyme de conversion. Depuis longtemps, il est connu que l'insuffisance cardiaque s'accompagne d'un hyperadrénergisme systémique marqué, tandis que la réponse aux dépôts de catécholamine endogène et la densité des bêta-récepteurs myocardiques sont diminuées. Sur la base de cette réflexion, l'introduction du bêta-bloqueur dans l'armentarium thérapeutique de l'insuffisance cardiaque semble logique et s'est en effet avérée extrêmement bénéfique.11 Ainsi, aujourd'hui, le traitement d'une insuffisance cardiaque doit comprendre un vasodilatateur, un bêta-bloqueur et un diurétique (composé si possible d'un antagoniste de l'aldostérone).
Mais le traitement de l'insuffisance cardiaque ne s'est pas arrêté avec les médicaments, le problème de la fonction cardiaque n'étant pas seulement celui de la contraction mais également celui de la synchronisation et du volume diastolique. La synchronisation est un problème électrique. Nous connaissons l'élargissement progressif du complexe QRS dans les cardiomyopathies dilatatives. Cela peut être un élargissement diffus comme un bloc de branche classique. La conséquence de ce retard d'activation électrique est une désynchronisation de la contraction mécanique qui cause une perte significative d'énergie avec la contraction de grandes parties du myocarde en fin de systole, donc trop tard pour être efficace.
Cette désynchronisation peut être corrigée par une stimulation multisite. La solution technique est aujourd'hui à disposition, des électrodes pouvant être placées non seulement dans le ventricule droit, le long du septum interventriculaire, mais aussi à travers le sinus coronarien et la veine coronarienne, sur la paroi latérale du ventricule gauche, permettant ainsi une thérapie de resynchronisation. Au niveau hémodynamique comme dans l'application clinique, ce concept s'est avéré utile. Une étude majeure a été publiée cette année,12 à laquelle la division de cardiologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) a collaboré de façon significative.
L'étude MUSTIC a montré que les symptômes d'insuffisance cardiaque, les réhospitalisations pour décompensation cardiaque et le périmètre de marche se sont significativement améliorés. Toujours est-il que ce mécanisme de resynchronisation ne peut être appliqué que chez des patients présentant soit un élargissement de QRS supérieur à 150 ms, soit un mouvement paradoxal du septum dû à un retard de conduction.
La greffe cardiaque étant très limitée, avant tout par le manque de donneurs, d'autres techniques doivent donc être développées. C'est pourquoi les appuis chirurgicaux sont à prendre en considération. On parle aujourd'hui plutôt des assistances ventriculaires gauches, droites ou biventriculaires que d'un cur entièrement artificiel car il s'est avéré impossible de remplacer le cur par un appareil mécanique, notamment à cause de la consommation d'énergie qui nécessite des piles beaucoup trop grandes. Par contre, une assistance ventriculaire telle que le «Lion's Heart» contribue jusqu'à 3 l/min au débit cardiaque et peut être entièrement implantée comme l'a démontré l'équipe de chirurgie cardiaque du CHUV. Avec ces assistances ventriculaires, le patient bénéficie d'une certaine autonomie et n'a pas besoin de maintenir une connexion transcutanée ouverte.
L'année 2001 nous a avant tout confirmé que les concepts thérapeutiques du passé étaient justes. Les traitements de l'insuffisance cardiaque, de la maladie coronarienne et des valvulopathies, tels que proposés au cours des cinq dernières années, se sont avérés exacts. Nous avons également constaté qu'un traitement des arythmies ventriculaires à l'aide de moyens pharmacologiques reste dangereux.
Le progrès de 2001 s'est manifesté avant tout au sein des grandes études multinationales qui ont montré, d'une part, le bien-fondé des thérapies appliquées, et d'autre part l'évolution des nouveautés sur le plan technique de la cardiologie interventionnelle, que ce soit pour les défauts congénitaux, la stabilisation de la maladie coronarienne ou l'assistance au cur défaillant.
L'avenir sera prometteur dans ces secteurs et, en parallèle, nous mettons beaucoup d'espoir dans l'évolution des connaissances sur la génétique susceptibles de nous ouvrir de nouveaux horizons.
