ORL générale

Toxine botulinique

Intérêt de la toxine botulinique en ORL¹

La toxine botulinique est une protéase qui bloque la libération d'acétylcholine des terminaisons nerveuses. Son effet est transitoire et non destructeur, limité à la zone injectée. Les effets sont dose-dépendants. Initialement utilisée dans les troubles de contraction musculaire, c'est-à-dire la dysphonie spasmotique, la dysphonie oro-mandibulaire, le blépharospasme, le bégaiement, le spasme hémifacial et les troubles de l'articulation temporo-mandibulaire, de multiples applications cosmétiques sont également utilisées. Une étude récente montre des bénéfices sur la migraine et les céphalées de tensions. Certaines études rapportent son efficacité dans le traitement du syndrome de Frey, de la sialorrhée ou de la rhinorrhée. La toxine botulinique est utilisée depuis vingt ans chez l'homme et a été prouvée comme étant d'utilisation sûre.

Effet de la toxine botulinique dans le traitement des migraines ²

Etude non randomisée en quatre différents endroits. Cent six patients, pour la plupart des femmes, ont bénéficié d'une injection de toxine botulinique au niveau de la région glabélaire, temporale, frontale ou suboccipitale. Parmi 77 migraines traitées prophylactivement, 51% ont rapporté une réponse complète avec une durée de 4,1 ± 2,6 mois. Trente-huit pour cent ont rapporté une réponse partielle, d'une durée de 2,7 ± 1,2 mois. Sept patients sur dix, en phase aiguë de crise de migraine traitée de cette façon, ont signalé une régression totale des symptômes une à deux heures après le traitement. Aucun effet secondaire n'a été noté.

Intérêt de la radiofréquence dans la réduction volumétrique tissulaire

Le concept de radiofréquence, connu depuis de nombreuses années, tend à être renforcé par les derniers travaux. Trois études montrent le succès de cette technique. Coleman et Smith³ testent de façon prospective douze patients ayant bénéficié d'une radiofréquence au niveau du palais avec une moyenne de 2,3 traitements en ambulatoire. Il a été noté une diminution des symptômes et de la fatigue diurne. Aucune douleur significative ou morbidité n'a été rapportée chez aucun patient. Hukins et coll.⁴ avec un total de vingt patients, et Emery et Flexon⁵ avec un total de quarante-trois patients, confirment le succès de cette technique. Nelson⁶ montre l'efficacité et la sécurité en matière d'hypertrophie tonsillaire chronique. Dans cette étude, le diamètre de l'oropharynx a été agrandi de 12 mm avec une réduction tonsillaire de 70%. Comparée à d'autres procédures plus anciennes, cette technique, pratiquée sous anesthésie locale, semble occasionner moins de douleurs et de morbidités. Troell et coll.⁷ comparent l'utilisation de la radiofréquence avec l'uvulo-palato-plastie au laser et l'uvulo-palato-pharyngoplastie chirurgicale. La durée moyenne des douleurs postopératoires étant respectivement de 2,6 pour la radiofréquence, de 13,8 pour la chirurgie au laser et de 14,3 pour l'uvulo-palato-pharyngoplastie classique. L'utilisation d'analgésique de type opiacés a été nécessaire dans seulement 9% des cas de radiofréquence comparés à 100% des cas de chirurgie classique ou au laser. 

Otologie

Intérêt de la bétahistine dans la maladie de Ménière⁸

La maladie de Ménière, caractérisée par l'hypoacousie, le tinnitus et des crises de vertiges, est traitée par bétahistine, qui reste un traitement parfois discuté. Les études randomisées contrôlées de bétahistine versus placebo ont été étudiées par les auteurs dont six études au total incluant 162 patients. En raison de critères diagnostiques et de méthodes incomparables, il a été difficile de tirer des conclusions. Toutefois, la plupart des études suggèrent une réduction des vertiges sous bétahistine. Une étude montre une absence d'efficacité sur le tinnitus chez trente-cinq patients, et aucune étude ne montre des effets sur l'hypoacousie. Les auteurs concluent qu'il n'est pas possible de prouver l'efficacité de la bétahistine sur la maladie de Ménière.

Récupération en cas de surdité brusque⁹

Trois mille quatre cent trente patients victimes de surdité brusque ont été analysés. Une récupération complète a été observée dans 30,8% des cas, une récupération importante dans 24,7%, discrète dans 23,3% et une absence de récupération dans 21,8% des cas. Il n'y a eu aucune évolution sur les dix dernières années des pourcentages de récupération.

Screening auditif néonatal chez le nouveau-né à risques ?¹⁰

Etude menée pendant trois ans et huit mois sur 531 nouveau-nés à hauts risques ayant bénéficié de deux séries d'émissions auto-acoustiques suivies de potentiels évoqués auditifs en cas de doute. 88,9% des enfants étaient normaux, 11% suspects de déficit auditif. Sur ces 170 enfants, 58 avaient un déficit bilatéral et 26 un déficit unilatéral. Une surdité a été diagnostiquée dans quatorze cas. L'âge moyen du diagnostic définitif a été 9,9 plus ou moins 4,9 mois. Ce travail confirme la nécessité de poursuivre ce dépistage. A noter que ce dépistage existe à Genève aux HUG pour les nouveau-nés à risques, depuis 1980. Il est devenu systématique pour tous les nouveau-nés depuis janvier 2000. 

Rhinologie

Rôle de la culture naso-pharyngée dans la prescription d'antibiotiques pour les refroidissements ou sinusites¹¹

Le but de l'étude est de vérifier l'hypothèse qu'en présence de sécrétions naso-pharyngées, les Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis jouent un rôle pathogénique dans l'évolution d'une affection des voies aériennes supérieures. Deux cent soixante-cinq patients souffrant de refroidissements ou de sinusites cliniques ont ainsi été randomisés en deux groupes : azithromycine 500 mg versus placebo pendant trois jours. Les streptocoques, Haemophilus et Moraxella ont été identifiés dans les sécrétions naso-pharyngées de 77 patients (29%). Dans ce groupe, 73% des patients ont été guéris au septième jour, pour ceux traités par azithromycine versus 47% pour ceux traités par placebo. Des complications respiratoires nécessitant un traitement antibiotique ont été objectivées dans 19% du groupe placebo et dans 3% du groupe azithromycine. Dans le groupe restant de 188 patients chez qui aucune bactérie n'a pu être mise en évidence, la guérison a été respectivement de 69% et de 64% dans le groupe placebo et dans le groupe azithromycine (p = 0,75).

Rhinite ou sinusite chronique ?¹²

Etude prospective menée sur quarante-deux patients bénéficiant d'une chirurgie endoscopique pour rhinosinusite chronique. Des prélèvements de la muqueuse septale et de la muqueuse du sinus ethmoïde ont été effectués et une analyse histopathologique des fragments utilisant un score d'inflammation. Une corrélation statistiquement significative a été trouvée entre la muqueuse septale et la muqueuse ethmoïdienne concernant le degré d'inflammation. Il n'y a pas eu de différence significative concernant le taux de cellules inflammatoires non éosinophiles. La muqueuse ethmoïdienne avait quant à elle un taux de cellules éosinophiles supérieur à celui de la muqueuse septale. L'étude conforte le concept de rhinosinusite plutôt que de sinusite seule.

Indication à turbinectomie inférieure partielle : vérification histologique¹³

L'intérêt de la chirurgie des cornets inférieurs reste débattu. Cette étude rapporte des études de microscopie électronique sur la muqueuse de cornets inférieurs après turbinectomie partielle pour des indications de rhinite vasomotrice, de rhinite allergique perannuelle et d'hypertrophie compensatrice des cornets inférieurs en cas de déviation septale. Cette étude conclut à l'intérêt de la turbinectomie inférieure partielle en cas de rhinite vasomotrice.

Intérêt de la chirurgie nasale en cas de céphalées¹⁴

Neuf cent septante-trois consultations consécutives de rhinologie ont été étudiées prospectivement et divisées en 566 patients sans céphalée et 407 patients avec céphalées. La prévalence de contacts turbino-septaux était la même dans les deux groupes (4%). La définition du point de contact turbino-septal est la persistance d'un contact après décongestion topique. Sur les dix-huit patients avec céphalées, neuf avaient un contact turbino-septal et neuf un contact septo-latéral. Ces dix-huit patients ont été suivis deux ans en moyenne et les diagnostics suivants ont été faits : cinq céphalées tensionnelles, six céphalées de l'hémiface, une migraine, deux cluster-headaches et quatre rhinosinusites purulentes. Les résultats de l'étude montrent que la prévalence de contact entre le septum et les cornets ou la paroi latérale est la même et que la chirurgie visant à ôter ces points de contact n'est pas nécessaire dans la mesure où ces céphalées ont une autre origine. 

Pathologies adénotonsillaires

Tonsillectomie à chaud ?¹⁵

Les auteurs soulignent l'efficacité de la tonsillectomie à chaud effectuant une revue de la littérature. Ceux-ci confirment notre étude de 1993 prouvant que les complications dans le groupe tonsillectomies à chaud sont inférieures ou égales à celles de la tonsillectomie à froid après abcès péri-amygdalien.

Bactériémie pendant la tonsillectomie¹⁶

Etude réalisée sur quarante patients ayant bénéficié d'une tonsillectomie. Des cultures de surface et du centre de la tonsille ont été effectuées de même que des bactériémies sanguines. Dix patients ont eu une bactériémie positive immédiatement après tonsillectomie. Les cultures de surface et du centre des amygdales étaient différentes dans 25% des cas. Les auteurs concluent qu'en cas de problèmes cardiaques une prophylaxie doit être administrée en cas de tonsillectomie. 

Epistaxis : étude prospective hospitalière ¹⁷

Deux cent septante-neuf patients ont été étudiés de façon prospective pendant une année, adressés pour épistaxis. Sur soixante-deux pour cent d'hommes d'âge moyen de 56 ans dont 23% avaient une hypertension artérielle, 11% étaient sous traitement anticoagulant ou antiagrégant. Les facteurs étiologiques locaux les plus fréquents étaient le traumatisme 13%, l'inflammation 14%. Trente-sept pour cent des épistaxis sont essentiels. Les épistaxis antérieurs sont les plus fréquents et les postérieurs touchent les patients mâles de plus de 40 ans. Plus de 99% des patients ont été traités conservativement avec deux patients nécessitant une chirurgie. Le séjour hospitalier moyen a été de 9,2 jours.

Chirurgie cervico-faciale

Rôle de l'imagerie dans la détection et la surveillance des cancers ORL

Le PET devient un outil utile dans de nombreux cas, mais dont l'efficacité n'est pas encore totalement démontrée. Lonneux et coll.¹⁸ ont comparé le PET au scanner et à l'IRM chez quarante-quatre patients suspects de récidive. L'exactitude de diagnostic était plus importante avec le PET qu'avec la combinaison du scanner et de l'IRM. Jungehulsing et coll.¹⁹ ont évalué vingt-sept patients présentant des carcinomes épidermoïdes sans porte d'entrée de la sphère ORL dont la tumeur primitive a été diagnostiquée par le PET dans tous les cas. Di Martino et coll.²⁰ ont quant à eux étudié le PET comparé au scanner et à l'ultrasonographie pour l'évaluation des récidives tumorales. La combinaison du PET et de la panendoscopie avait une sensibilité respective de 95 et 100% dans la détection. La spécificité du PET et de la panendoscopie a été respectivement de 92 et 85% en cas de tumeur primitive et de 100 et 80% en cas de récidive tumorale. En cas de métastase ganglionnaire, la sensibilité des PET, CT et US-Doppler couleur a été respectivement de 100, 67 et 67%, et la spécificité de 87, 91 et 87%. Dans notre expérience genevoise, sur 266 examens PET, nous avions 11% de faux négatifs en phase initiale, et 18% de faux positifs en phase post-thérapeutique, avec une détection des récidives tumorales dans tous les cas.²¹

L'ultrasonographie, disponible depuis des décennies en milieu hospitalier universitaire, est actuellement en train de devenir partie intégrante de l'examen ORL réalisé au cabinet médical. Les publications récentes montrent l'intérêt de l'ultrason non seulement dans l'imagerie d'une masse cervicale, mais aussi dans le diagnostic tumoral. Afin d'évaluer l'utilité de la ponction à l'aiguille fine guidée par l'ultrason de ganglions cervicaux, Knappe et coll.²² ont réalisé ces ponctions chez cinquante-six patients, suivies d'évidement ganglionnaire. Avec une sensibilité de 89,2%, une spécificité de 98,1% et une exactitude de 94,5%, l'aspiration à l'aiguille guidée par ultrason est considérée comme une technique efficace d'investigations des ganglions cervicaux. L'ultrasonographie aide également à l'évaluation de la glande thyroïde. Newkirk et coll.²³ ont revu des aspirations de 362 nodules thyroïdiens dont la majorité des petits est difficile à atteindre, avec une sensibilité et une spécificité respectivement de 88 et 80%. 

Intérêt du ganglion sentinelle

La biopsie du ganglion sentinelle dans
l'évaluation et le staging des mélanomes a fait ses preuves durant les cinq dernières années. Il est intéressant de vérifier si cette théorie est valable pour les cancers de la sphère ORL. De nombreux protocoles sont en cours. Certains ont déjà exprimé l'opinion que la radio-lympho-scintigraphie ne sera pas applicable aux carcinomes épidermoïdes. Deux études pilotes sont à souligner : l'une menée par Alex et coll.²⁴ identifie le ganglion sentinelle avant d'effectuer des évidements. Au préalable, une injection sous-muqueuse péri-tumorale de technétium filtré a été effectuée. La radiolocalisation a permis d'identifier deux ou plusieurs ganglions sentinelles dans tous les cas. Chez un patient, deux des trois ganglions contenant des micrométastases étaient des ganglions sentinelles. Dans aucun cas, le ganglion sentinelle a été négatif pour une invasion micrométastatique et positif en tant que ganglion non sentinelle. L'autre étude a été rapportée par Zitsch et coll.²⁵ Quatre patients ont été identifiés avec des métastases microscopiques dans des ganglions sentinelles. Chez deux patients sur quatre d'autres ganglions ont été positifs mais aucun patient n'a eu un ganglion non sentinelle positif avec un ganglion sentinelle négatif. Bien entendu, de plus larges études sont nécessaires afin de déterminer si oui ou non le ganglion sentinelle pourrait changer l'attitude chez les patients présentant un N0 cervical. Se situant elle aussi dans ce concept, une nouvelle technique de dissection endoscopique cervicale a été décrite à Genève.²⁶ La faisabilité a été testée chez le cadavre, mais doit encore être confirmée in vivo. 

Les traitements conservateurs

Durant les cinq dernières années, le rôle de la combinaison radiochimiothérapie a été renforcé particulièrement dans les cas où une résection chirurgicale serait grevée d'une trop grande morbidité. Robbins et coll. ont mené une étude à l'aide de doses importantes de cisplatine intra-artérielles avec radiothérapie concomitante. Des rapports préliminaires de cette étude avaient été encourageants. Deux publications principales ont paru récemment. Dans la première,²⁷ une réponse complète au niveau de la tumeur primitive et des aires ganglionnaires a été obtenue dans 171 sur 213 cas (80%) et 92 sur 151 (61%) cas. Les taux d'échec locaux et régionaux étaient respectivement de 5,6 et 2,6%. Les survies actuarielles de type Kaplan-Mayer à cinq ans ont été de 38,8 et 53,6% respectivement. Il faut toutefois noter qu'il y a eu 89 cas de toxicité de grade 3 et 4, et six décès dus au traitement. Le même groupe a étudié des tumeurs avancées du sinus piriforme ayant mal répondu aux protocoles préalables de chimioradiothérapie.²⁸ Des taux de réponse complète de 92 et 76% respectivement ont été obtenus au niveau du cycle primaire et des ganglions, chez vingt-cinq patients. Le taux de préservation d'organes a été de 88%. Une bonne récupération vocale a été obtenue dans 90% des cas et dans 70% des cas les patients pouvaient à nouveau déglutir à douze mois. La survie à cinq ans globale et la survie liée à la maladie spécifique ont été respectivement de 23 et de 50% à cinq ans.

L'intérêt de la radiothérapie dans les petites tumeurs de l'oropharynx et du larynx n'est plus à démontrer, avec un taux de récidive locale très bas. Le problème des adénopathies associées est traité par un évidement cervical, en raison de la réponse faible de ganglions métastatiques anoxiques partiellement nécrosés. En raison de la réponse à ces nouveaux protocoles de chémoradiation, une évaluation plus affinée de ces cas a été effectuée. Trois études récentes tentent de répondre à la question. Stenson et coll.²⁹ ont étudié soixante-neuf patients avec des stades II et IV ayant bénéficié d'évidements ganglionnaires cinq à dix-sept semaines après la fin du traitement. Vingt-quatre des soixante-neuf patients avaient des micrométastases résiduelles. La tumeur résiduelle était retrouvée chez 36% des patients prétraités de stade N2 et dans 50% des patients prétraités de stade N3. La morbidité était faible. Wang et coll.,³⁰ à partir d'une série de 71 patients avec une petite tumeur primaire avec N2 ou plus de ganglions, traités par irradiation seule sur la lésion primaire et évidement ganglionnaire six semaines après la fin du traitement a obtenu les résultats suivants : soixante-neuf patients sur 71 ont eu une réponse complète au niveau de la tumeur primitive et quarante-deux patients une réponse complète au niveau cervical. Tous les patients ont bénéficié d'un évidement cervical et trente et un (44%) avaient des ganglions positifs. Parmi les quarante-deux patients avec une réponse complète à la radiothérapie, 31% avaient des ganglions positifs. Parmi les vingt-neuf patients avec une réponse partielle à la radiothérapie, 59% avaient des ganglions positifs. 

Nouveaux traitements en cancérologie ORL

Le gène P53 est un gène qui provoque une apoptose des cellules tumorales. Clayman et Drelling³¹ ont utilisé un adénovirus type V contenant le promoteur du cytomégalovirus et la protéine P53. Dans un essai clinique de phase I, trente-trois patients avec un carcinome épidermoïde d'origine cervico-faciale incurable ont bénéficié d'injections intralésionnelles de cet adénovirus modifié, trois fois par semaine pendant deux semaines. L'efficacité clinique évaluée chez dix-sept patients non opérables a montré chez deux patients une régression de plus 50% de la masse tumorale, chez six patients une stabilisation de la tumeur et chez neuf patients une progression de la maladie. Ces résultats montrent l'activité antitumorale de cet adénovirus muté. Des essais cliniques de phase II sont en cours afin d'utiliser l'efficacité clinique de différentes thérapies ou différents traitements. 

Utilité du derme acellulaire en reconstruction cervico-faciale

L'utilisation de matériel synthétique à visée de remplacement en cas de défect traumatique, postopératoire, ou post-résection chirurgicale, a évolué dans le temps. Depuis quelques années, un nouveau produit, le derme acellulaire, semble avoir montré son intérêt dans la reconstruction de perte tissulaire (peau, muqueuse, membrane tympanique). Nous attendons encore des études sur le long terme afin d'évaluer l'utilité de ce type de matériel, mais si celle-ci se confirme, il sera d'une aide précieuse en chirurgie reconstructive. Sclafani et coll.³² rapportent un follow-up de trois mois utilisant le derme acellulaire comparé à l'utilisation de derme bovin. La première comparaison concerne des disques d'AlloDerm implantés derrière l'oreille comparés au collagène intradermique bovin injecté de l'autre côté. La deuxième comparaison concerne l'injection d'AlloDerm intradermique et sous-dermique derrière l'oreille comparée à l'injection de collagène bovin de la même façon de l'autre côté. Les implants de type AlloDerm ont mieux maintenu leur volume que les implants de type collagène bovin un et trois mois après implantation. Histologiquement, l'AlloDerm était plus envahi par des fibroblastes que le collagène bovin sans réaction à corps étranger. En ce qui concerne les injections intradermiques, il n'y a pas eu de différence significative en cas d'injection sous-dermique dans les deux cas. Afin d'évaluer la capacité de l'AlloDerm à s'incorporer dans un tissu irradié, Dubin et coll.³³ ont effectué une étude sur des rats répartis de façon randomisée en quatre groupes, avec une cuisse de chaque rat exposée à 20 Gy. Deux semaines après l'irradiation, l'AlloDerm a été implanté dans les deux cuisses. Les prélèvements ont été récoltés à trois, quatre, six et quatorze mois avec analyse histologique. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative en termes d'épaisseur de greffon, nombre de fibroblastes ou de néovascularisation, tant dans les tissus irradiés que dans le tissu sain. L'utilisation dans la reconstruction de la dure-mère a été décrite par Costantino et coll.³⁴ sans complications rapportées, chez dix patients. McFeely et coll.³⁵ ont utilisé le derme en réparation de perforations tympaniques chez l'animal avec des résultats tout à fait favorables.

Chirurgie assistée par ordinateur

De nombreuses publications renforcent l'utilité de cette technique, développée au départ pour la neurochirurgie, et actuellement appliquée largement à la chirurgie naso-sinusienne. Claes et coll.³⁶ ont vérifié l'exactitude de la corrélation entre l'image scannérisée et l'anatomie du patient au début de la procédure. Dans la plupart des systèmes, la marge d'erreur s'est limitée à 1 à 2 mm. Casiano et Numa³⁷ ont comparé les chirurgies ethmoïdales réalisées par des assistants sans formation utilisant la navigation d'un seul côté. Les statistiques montrent une différence significative dans des identifications de structures dangereuses avec non-navigation comparée à cent neuronavigations (97% versus 76%). Statistiquement, non significatif, le temps opératoire a toutefois été plus long dans le groupe utilisant la neuronavigation comparé à l'autre (80 minutes versus 67 minutes). Trois complications intracrâniales ont été documentées dans le groupe sans neuronavigation. Des conclusions concernant la neuronavigation peuvent être tirées de quatre grandes séries^38,39,40,41 représentant 1096 patients traités. Les systèmes ont été particulièrement efficaces et utiles dans la région du défilé naso-frontal, dans la région sphéno-ethmoïdale, dans l'ethmoïde postérieur et dans la base du crâne. Le temps opératoire, initialement allongé, se raccourcit au fur et à mesure de l'expérience acquise. Un des points négatifs est que le scanner de départ ne peut pas changer durant l'opération. Cartellieri et Vorbeck⁴² rapportent leur expérience avec des coupes de scanner renouvelées pendant l'opération permettant de suivre la progression, particulièrement utile dans la résection tumorale. Les auteurs concluent toutefois que les désavantages de cette technique dépassent les avantages en matière de chirurgie conventionnelle endoscopique endonasale. Le premier progrès probable dans le futur devrait être l'adjonction de l'IRM à la neuronavigation.