Cancer de l'sophage : dépistage, traitement et suivi
Résumé
A ce jour, la chirurgie reste la méthode la plus efficace pour guérir un patient avec un cancer de l'sophage diagnostiqué à un stade précoce. En cas de contre-indication à la chirurgie chez un patient avec une atteinte locorégionale, la radiochimiothérapie est une alternative raisonnable. Dans les stades avancés, les patients symptomatiques qui ne sont pas ou plus candidats à une résection ou à une chimioradiothérapie, peuvent bénéficier d'un traitement endoscopique palliatif. Le choix d'une méthode palliative optimale dépend des données anatomiques (obstruction complète, strictures, etc.), des préférences du patient et de la compétence du personnel médical, dans un centre donné.
Cancer épidermoïde et adénocarcinome de l'sophage
Dépistage
Carcinome épidermoïde de l'sophage
Les efforts de dépistage se sont jusqu'à présent limités à des populations à haut risque, dans des pays avec une haute incidence de carcinome épidermoïde. Bien que plusieurs publications aient démontré la possibilité d'une détection précoce chez des patients complètement asymptomatiques, aucune donnée n'a été publiée sur l'efficacité d'un quelconque programme de dépistage. Aucun dépistage de routine n'est donc recommandé.
Adénocarcinome de l'sophage
L'endobrachysophage (EBO) ou l'sophage de Barrett est défini par la présence de métaplasie intestinale de type spécialisé (MIS) en lieu et place de l'épithélium malpighien normalement présent dans l'sophage distal (tableau 1). La majorité des adénocarcinomes de l'sophage se développent au sein de cette métaplasie intestinale.1
Le «protocole de Seattle» actuellement utilisé pour le dépistage,2 consiste à effectuer, lors de l'sogastroduodénoscopie, des biopsies étagées dans les quatre quadrants à chaque centimètre. Malheureusement cette méthode ne permet pas un examen histologique détaillé de l'ensemble de l'endobrachysophage.
La photodétection dynamique (PDD) est actuellement en évaluation au CHUV, en collaboration avec l'EPFL. Elle est efficace dans la détection de la dysplasie sévère et de l'adénocarcinome précoce et apparaît complémentaire au protocole de biopsies étagées (Dorta, 2001 ; Jornod, 2000).
L'autofluorescence permet de distinguer les zones de dysplasie d'une métaplasie intestinale. Cette méthode est d'une sensibilité et spécificité élevées (> 95%).3-6
Traitement du cancer épidermoïde ou de l'adénocarcinome de l'sophage (tableau 2)
A ce jour, la chirurgie reste la méthode la plus efficace pour guérir un patient avec un cancer de l'sophage diagnostiqué à un stade précoce. D'autre part, l'âge ne doit pas être un facteur limitant pour un traitement chirurgical chez des sujets âgés. Les résultats en terme de survie et en degré de palliation sont les mêmes que chez les sujets jeunes.7
La mucosectomie est peu indiquée en cas d'adénocarcinome, elle est indiquée en principe pour les tumeurs intra-épithéliales (Tis) et intra-muqueuses (T1a), ne s'étendant pas en hauteur sur plus de 3 cm et ne dépassant pas 30% de la circonférence. L'avantage de la mucosectomie est l'obtention de la pièce d'exérèse en vue d'une évaluation histologique.
A ce stade précoce et dans plusieurs études, le traitement postopératoire par chimiothérapie ou radiothérapie n'a pas démontré de bénéfice de survie comparé à la chirurgie seule. Dans ce contexte, la chimioradiothérapie n'a pas été étudiée.
En cas d'une atteinte locorégionale par un cancer de l'sophage, potentiellement réséquable, le rôle de la chimiothérapie pré-opératoire a fait le sujet de deux études randomisées, avec des résultats contradictoires : l'étude de Kelsen8 avec 440 malades n'a pas démontré de bénéfice. Par contre, une étude avec 802 malades traités avec la même chimiothérapie, a démontré des bénéfices dans le taux de résection complète, de la survie moyenne, ainsi qu'à deux ans après traitement.9 Des études de phase III n'ont, pour l'instant, pas pu évaluer le rôle des nouvelles substances actives dans le traitement des cancers sophagiens avancés.
D'autre part, deux études ont démontré un avantage en terme de survie sans rechute et de contrôle local pour la chimioradiothérapie néoadjuvante comparée à la chirurgie seule.10,11 Toutefois le gain en survie n'est pas statistiquement important,10,11 possiblement dû au nombre faible de patients inclus (100 et 113 respectivement), et donc à une puissance statistique insuffisante. Par contre, une bonne réponse à la chimioradiothérapie néoadjuvante semble être un bon indicateur d'une meilleure survie.12,13 Malheureusement la chimiothérapie ou la radiochimiothérapie néoadjuvantes s'avèrent encore trop peu efficaces dans le contrôle du taux de survenue des métastases à distance.8,10 Une revue de la «Cochrane database» suggère qu'il n'y a pour l'instant aucune preuve suffisante pour recommander la chimiothérapie pré-opératoire dans le traitement des carcinomes de l'sophage potentiellement réséquables. En cas de contre-indication à la chirurgie, la radiochimiothérapie est une alternative raisonnable ; elle s'avère meilleure que la radiothérapie seule.14 Les nouvelles radiochimiothérapies ont démontré des taux de survie similaires à la chirurgie seule, mais il n'existe pas d'études comparatives formelles.
I Dans les stades avancés du cancer de l'sophage (T1-3, N0-1, M0), la combinaison de la chimiothérapie à la radiothérapie augmente la survie des patients, en comparaison avec la radiothérapie seule.15
I Les patients symptomatiques (dysphagie, bronchoaspiration, fistules) qui ne sont pas ou plus candidats à une résection ou à une chimioradiothérapie, peuvent bénéficier d'un traitement endoscopique palliatif. Le choix d'une méthode palliative optimale reste controversé. Ce choix dépend des données anatomiques (obstruction complète, strictures, etc.), des préférences du patient, et de la compétence du personnel médical, dans un centre donné (tableau 3).
Suivi
Carcinome épidermoïde de l'sophage
Avec les modifications récentes des protocoles de chimioradiothérapie, un nombre considérable de patients ne présente aucune tumeur résiduelle au moment de l'sophagectomie. Les hautes morbidité et mortalité chirurgicales pourraient être évitées si cette réponse pouvait être prédite. Dans ce contexte l'endosonographie n'est pas toujours capable de distinguer une fibrose post-radique ou une inflammation d'une tumeur résiduelle et contrairement aux convictions précédentes, ne peut pas servir à une évaluation correcte de l'extension de la tumeur après une chimioradiothérapie néoadjuvante.31
Adénocarcinome de l'sophage
Le risque annuel de développer un adénocarcinome varie de 0,5 à 3% chez les patients porteurs d'un endobrachysophage.32 D'autre part, la séquence «métaplasie intestinale dysplasie légère dysplasie sévère adénocarcinome intramuqueux, puis invasif» est bien établie, raison pour laquelle une surveillance endoscopique avec des biopsies étagées est proposée.2,33,34,35 La fréquence des contrôles est dictée par la présence et le type de dysplasie.36 Cette surveillance est limitée aux patients dont l'état général permet de subir une résection sophagienne ou, le cas échéant, d'être inclus dans un protocole de photothérapie. Elle est d'autant plus efficace qu'elle inclut des patients présentant un ou plusieurs facteurs de risque tels que la métaplasie intestinale étendue (> 3 cm), le reflux gastro-sophagien de longue durée d'évolution (> 10 ans) ou compliquée (ulcère ou sténose peptique).37
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