Introduction

Les pratiques médicales diffèrent suivant les pays, les hôpitaux et parfois même les soignants au sein d'une institution. Les arguments pour ou contre l'utilisation d'interventions thérapeutiques devraient être basés sur des données valides et régulièrement mises à jour. Les résultats des études cliniques sont rapportés dans deux millions d'articles, publiés chaque année dans 20 000 journaux biomédicaux. Comment s'y retrouver dans cette jungle et baser sa pratique sur des données valides ?

Un peu d'histoire

A la fin des années 70, un épidémiologiste anglais, Archie Cochrane, a écrit un livre intitulé Effectiveness and efficiency.¹ Ce livre, traduit en français par le Pr André Rougemont et le Dr Etienne Guberan, développait l'idée que la pratique médicale n'était pas suffisamment basée sur des preuves valides d'efficacité. Ceci faisait courir le risque au patient de ne pas bénéficier d'un traitement efficace, ou de subir les effets secondaires de traitements inutiles.

L'obstétrique était particulièrement visée comme une spécialité largement fondée sur l'expérience personnelle plutôt que sur des études valides. Cette constatation a stimulé Iain Chalmers, Marc Keirse et Murray Enkin à réaliser un tour de force : identifier le plus grand nombre possible d'essais cliniques randomisés conduits en obstétrique, les analyser de manière critique et synthétiser leurs résultats. Les bases théoriques de la revue systématique et de la méta-analyse ont été développées durant ce processus. Ce travail a duré une dizaine d'années et a débouché sur la publication de deux gros volumes, Effective care in pregnancy and childbirth.² La lecture des conclusions de cet ouvrage est navrante : la majorité des chapitres se termine par le constat que les interventions réalisées pendant la grossesse et l'accouchement ont été incorrectement, insuffisamment ou pas du tout évaluées. Ce constat a stimulé la réalisation de nombreux essais cliniques randomisés et une partie du retard de l'obstétrique dans le domaine de l'évaluation des pratiques est actuellement comblée.

Le succès de cette approche en obstétrique a servi de base à la création de la Collaboration Cochrane. «Collaboration» pour souligner la participation de très nombreux cliniciens et chercheurs à travers le monde, «Cochrane» en hommage au rôle de pionnier de Archie Cochrane dans le domaine. Le but de cette organisation est de synthétiser, tenir à jour et diffuser l'information disponible concernant l'efficacité des interventions thérapeutiques dans toutes les spécialités.

Comment est organisée la Collaboration Cochrane ?

La structure de cette organisation est décrite à la figure 1. Le Steering Group, formé de représentants élus des différentes entités, coordonne le travail des Centres (les plus proches de nous sont le Centre français, allemand et italien), des groupes éditoriaux, des Networks (ensemble de groupes éditoriaux avec un intérêt commun : par exemple le Cancer Network), des domaines (subdivision, par exemple géographique, telle que pays en voie de développement ou par type de traitement, par exemple les vaccins) et d'autres entités (développement du logiciel servant à réaliser les revues, groupes centrés sur la méthodologie, enregistrement des essais cliniques, etc.). Plusieurs milliers d'individus (médecins, paramédicaux, chercheurs, statisticiens, économistes, consommateurs) collaborent, en général bénévolement, à cet énorme effort. Le travail de ces collaborateurs est coordonné par 50 groupes éditoriaux, centrés sur un problème de santé (diabète, grossesse et accouchement, maladies infectieuses, etc.). Le but de ces groupes éditoriaux est de structurer et coordonner la réalisation et la mise à jour des revues systématiques réalisées dans leur domaine d'intérêt (fig. 2 et 3).

Par exemple, le groupe «Grossesse et accouchement» (Pregnancy and Childbirth Group) est basé à Liverpool. Le coordinateur est le Pr James Neilson et l'administratrice est Sonja Henderson. Les autres éditeurs sont Justus Hofmeyr (Afrique du Sud), Caroline Crowther (Australie) et Ellen Hodnett (Canada). Ils coordonnent et éditent plus de 200 revues systématiques réalisées par 350 auteurs. Ces revues évaluent une grande partie des interventions réalisées en obstétrique, leur nombre augmente continuellement et elles sont mises à jour régulièrement. Elles permettent au clinicien de décider quelle thérapeutique utiliser dans certains cas spécifiques ou quelle thérapeutique éviter en raison de son inefficacité ou de ses effets secondaires. Elles permettent aussi au chercheur d'identifier les questions non résolues, qui pourront faire l'objet d'essais cliniques. Bien sûr, l'expérience clinique des soignants est nécessaire pour prescrire à bon escient et réaliser correctement les interventions démontrées efficaces.

Exemple d'utilisation pratique de la Cochrane Library

Près d'un quart des accouchements font suite à un déclenchement du travail. De nombreux moyens ont été développés pour déclencher le travail d'accouchement, les plus utilisés actuellement étant les prostaglandines et l'ocytocine. Les moyens les plus anciens sont les méthodes mécaniques (dilatateurs cervicaux tels que des tiges de laminaires hygroscopiques ou des ballonnets) et le décollement des membranes. Les œstrogènes, la mifépristone, l'acupuncture, l'homéopathie, l'huile de ricin ont été aussi proposés pour provoquer le travail d'accouchement.

Quelle est la méthode la plus efficace et qui produit le moins d'effets secondaires pour déclencher le travail ?

Dans le cadre de la Collaboration Cochrane, une recherche exhaustive (en réalité la plus exhaustive possible) des essais cliniques randomisés évaluant ces méthodes a été conduite. Plus de 700 essais cliniques, incluant des dizaines de milliers de femmes ont été recensés. La majorité de ces études n'incluaient que quelques dizaines de femmes et n'avaient donc pas, isolément, une puissance statistique suffisante pour mettre en évidence les bénéfices ou les risques potentiels des méthodes évaluées. Aucun clinicien, même le plus consciencieux, ne peut lire tous ces articles pour sélectionner la meilleure méthode à utiliser pour ses patientes. Une vingtaine de revues systématiques, réalisées par de nombreuses équipes à travers le monde coordonnées par le Pregnancy and Childbirth Group, synthétisent cette montagne de données sur le déclenchement du travail. Nous avons participé à ce travail, en réalisant la revue des méthodes mécaniques, du décollement des membranes et des prostaglandines intracervicales pour déclencher le travail.^3-5

Utilisons maintenant cette information pour traiter une femme à la consultation prénatale. Elle a dépassé depuis plus d'une semaine la date prévue pour l'accouchement. La première question est : dois-je déclencher ou attendre le début spontané du travail ? Les conclusions de la revue systématique des treize essais cliniques randomisés conduits pour évaluer cette question montrent qu'en déclenchant le travail après 41 semaines de grossesse, on diminue la mortalité périnatale (1/3071 versus 7/3002 ; odds ratio : 0,23, intervalle de confiance à 95% : 0,06 à 0,90) (fig. 4).^6,7 Aucune des études individuelles n'est statistiquement significative, par contre leur méta-analyse permet de mettre en évidence ce bénéfice. Après avoir discuté avec la patiente des différentes options, nous décidons donc de déclencher le travail d'accouchement dans les jours qui suivent.

Lors de l'admission en salle d'accouchement, la femme présente un col utérin fermé et long, donc des conditions défavorables pour le déclenchement. Quand le col est défavorable, il vaut mieux utiliser des prostaglandines plutôt que de l'ocytocine au début du déclenchement. Ceci est confirmé par la revue systématique, qui montre que la probabilité d'accouchement par voie basse dans les 24 heures est plus faible et que le risque de césarienne est plus élevé si on utilise de l'ocytocine chez les femmes avec un col défavorable.⁸

Quelle prostaglandine utiliser : le misoprostol (PGE1) ou la dinoprostone (PGE2) ? Le misoprostol est la molécule à la mode, est bon marché et ne doit pas être conservé au réfrigérateur. Par contre, le misoprostol n'est pas commercialisé dans cette indication, mais pour la protection gastrique en cas d'administration simultanée d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Le misoprostol a été évalué par une cinquantaine d'équipes, qui ont conduit des essais cliniques randomisés de relativement petite taille d'échantillon. La revue systématique met en évidence une plus grande efficacité, en termes de réduction du risque de césarienne, mais également un risque d'hyperstimulation utérine accompagnée de souffrance fœtale.^9,10 Les protocoles des études étaient différents : voie orale ou vaginale, dose variant entre 25 et 200 microgrammes, fréquence d'administration des doses allant de toutes les deux heures à toutes les six heures. Une efficacité supérieure, mais aussi des effets secondaires étaient notés lors de l'utilisation du misoprostol à dose élevée. A dose plus faible, l'efficacité et les effets secondaires étaient comparables à ceux de la dinoprostone. La mise à jour continue et l'analyse détaillée de nombreux essais cliniques ont permis de conclure que le misoprostol est un produit approximativement équivalent en efficacité et effets secondaires au gel de dinoprostone, si on utilise des doses faibles. Etant donné que le misoprostol n'est pas enregistré dans cette indication, nous préférerons utiliser le gel de dinoprostone.

Pour prendre en charge de manière optimale cette femme dont la grossesse dépasse le terme, nous lui proposerons donc de déclencher le travail par l'administration de gel de dinoprostone. Cette conclusion est basée sur des preuves valides d'efficacité et vise à minimiser la probabilité d'effets secondaires.

Que trouve-t-on dans la Cochrane Library ?

Fin 2001, la Cochrane Library contenait plus de 1150 revues systématiques dans de nombreux domaines de la médecine. Le nombre de revues est en constante augmentation et elles sont mises à jour régulièrement. Ces revues font l'objet d'une évaluation par les pairs et par des «consommateurs» (patients). Les protocoles de 915 revues en cours sont également publiés. La publication des revues en cours de réalisation permet d'éviter la duplication des projets et une revue par les pairs dès le stade de la conception de l'étude. Le lecteur a la possibilité d'envoyer des commentaires et critiques, auxquels l'auteur pourra répondre et, si nécessaire, amender la revue.

Une ressource importante est le registre des essais cliniques randomisés : The Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL/CCTR). Ce registre est constitué par une recherche dans Medline, Embase et d'autres sources informatisées. Une recherche manuelle de journaux, ainsi que d'autres publications non indexées est également organisée. Plus de 200 000 références ont été identifiées et sont disponibles dans cette banque de données. Ce registre vise à diminuer le risque de biais causé par la publication sélective des études montrant un résultat en faveur de l'intervention (biais de publication).¹¹

Plusieurs autres bases de données sont aussi incluses dans la Cochrane Library :

I les références d'articles de méthodologie de la revue systématique et de la méta-analyse (The Cochrane Methodology Register) ;

I les références et les résumés des revues systématiques réalisées en dehors de la Collaboration Cochrane, par exemple publiées dans des journaux médicaux ou réalisées par des organismes gouvernementaux d'évaluation des soins (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness et Health Technology Assessment database) ;

I les références et les résumés d'analyses économiques (NHS Economic evaluation database).

La section About the Cochrane Collaboration décrit les activités et les moyens utilisés par les différents groupes éditoriaux pour produire les revues systématiques, ainsi que les buts des autres entités de la collaboration (Steering group, Fields, Networks, etc.).

Quelles sont les limites de la Cochrane Library ?

Cette ressource concerne essentiellement l'évaluation des interventions réalisées en médecine. La Cochrane Library ne contient pas d'information sur la physiopathologie, la sémiologie et les démarches diagnostiques. Elle ne remplace pas les ouvrages de base (textbooks) lors de la formation, mais doit plutôt être utilisée comme un complément à l'apprentissage de base. Comme toute publication, une lecture critique des revues systématiques est nécessaire. Pour faire pleinement bénéficier les patients des interventions thérapeutiques, il est souhaitable d'intégrer nos connaissances de base et notre expérience clinique avec les données à jour de la littérature. Une application sans discernement des conclusions des essais cliniques randomisés et/ou de leur revue systématique ne garantit pas une issue satisfaisante pour votre patient !

Comment accéder à la Cochrane Library ?

Cette banque de données est disponible sous forme de 2 CD-ROM ou est accessible via Internet. Pour ces deux moyens, un abonnement annuel doit être souscrit. Elle est également disponible à partir de tous les ordinateurs du réseau des Hôpitaux universitaires de Genève et de l'Université de Genève, grâce à un accord global avec Update Software. Dans les autres universités suisses, des accords semblables ont été conclus (contactez votre bibliothèque pour connaître les adresses locales d'accès). Les résumés des revues sont disponibles sans abonnement (tableau 1 : adresses Internet).