Ces résumés d'observations réelles vues dans le cadre d'un service d'allergologie sont un échantillonnage des présentations cliniques de malades souffrant de rosacée.

Cas n° 1

M. R. Philippe, âgé de 62 ans, était adressé en consultation par son médecin traitant pour des œdèmes palpébraux récidivants depuis deux ans. Les épisodes duraient deux à trois jours associant larmoiement, prurit, sans conjonctivite ni rhinite associée. Le malade avait comme seul antécédent une otite séreuse chronique bilatérale. Il ne prenait aucun traitement au long cours ; de manière occasionnelle, il prenait de l'aspirine ou un anti-inflammatoire non stéroïdien avec deux épisodes plus importants mis en relation avec ces médicaments. L'interrogatoire ne trouvait aucun facteur favorisant ces épisodes, saisonnier ou environnemental. Il n'existait comme autres symptômes que des épisodes d'érythème du visage cédant en quelques minutes favorisés par le stress. L'examen clinique, en dehors d'un érythème malaire et mentonnier, était normal.

Cas n° 2

Mme T. Josette, âgée de 63 ans, était adressée en consultation par son médecin traitant pour exploration de manifestations attribuées à des allergies respiratoires, alimentaires et médicamenteuses. La malade n'avait aucun antécédent et ne consommait que de manière ponctuelle des benzodiazépines. Elle se plaignait de la survenue à plusieurs reprises, suite à la prise de différents traitements antibiotiques, d'épisodes d'érythème du visage et du décolleté cédant en quelques heures, sans récidive lors d'autres prises des mêmes traitements. Des épisodes identiques survenaient depuis plusieurs années lors d'exposition solaire, suite à des émotions, parfois lors de la consommation d'aliments épicés et d'alcool. Il n'y avait pas de rhinite mais des épisodes de conjonctivite sans facteur déclenchant particulier. L'examen clinique ne retrouvait que des lésions de grattage et une couperose des régions malaires et du menton (fig. 1). La réalisation d'une exploration biologique pour tenter d'expliquer le prurit a trouvé une NFS, VS, une calcémie, une fonction rénale, un fer sérique et des transaminases normales. Seules les gamma GT étaient augmentées à 2,5 fois la normale.

Cas n° 3

Mme S. Marie-José, 41 ans, a été adressée en consultation d'allergologie pour des manifestations évoquant des allergies médicamenteuses multiples. Elle avait comme principal antécédent un cancer de la thyroïde 9 ans auparavant. Elle avait depuis l'âge de 20 ans des manifestations survenant brutalement à type d'érythème facial ascendant avec parfois sensation d'œdème des lèvres après prise d'érythromycine, de pristinamycine (Pyostacine^®), co-trimoxazole (Bactrim^®), de sirops antitussifs à base de codéine, d'acide niflumique (Nifluril^®) et avec de la Soframycin^® en spray nasal (framycétine, chlorure de benzalkonium). L'interrogatoire retrouvait les mêmes manifestations associées au stress, l'absorption d'alcool, les atmosphères chaudes et la consommation d'épices. L'examen clinique montrait un érythème des pommettes, du front et du menton avec quelques lésions papuleuses et quelques télangiectasies (fig. 2). Les tests cutanés aux différents pneumallergènes étaient négatifs. Des tests cutanés aux différentes pénicillines et à leurs dérivés ainsi qu'un test de réintroduction de l'amoxicilline en double aveugle étaient négatifs.

Cas n° 4

Mme R. Anne-Marie, 53 ans, était adressée en consultation d'allergologie par son médecin traitant pour de multiples manifestations évoquant des allergies médicamenteuses. A plusieurs reprises, elle avait eu des manifestations associant palpitations, polypnée, érythème facial et du décolleté ascendant, cédant en quelques minutes. Ces manifestations sont apparues après prise de paracétamol-dextropropoxyphène (Distalgesic^®), une infiltration intra-articulaire de corticoïde et dans les suites d'une anesthésie péridurale. Elle n'avait pas d'antécédents atopiques respiratoires ou cutanés. L'examen clinique retrouvait un érythème du décolleté et du visage, prédominant sur les pommettes. Les tests cutanés aux anesthésiques et au latex se sont révélés négatifs, ainsi que les tests aux pneumallergènes, avec le paracétamol et les corticoïdes. Un test de réintroduction en double aveugle au paracétamol était négatif.

Cas n° 5

Mme A. Stéphanie, 24 ans, a consulté spontanément en allergologie pour des manifestations évoluant depuis l'âge de 18 ans associant des éruptions maculo-papuleuses récidivantes du visage avec sensation de chaleur. Ces manifestations sont exacerbées par les douches chaudes, le stress et les boissons alcoolisées. Plusieurs consultations ont amené à la prescription de différents antihistaminiques, sans effets. L'examen retrouvait un érythème diffus du visage et du décolleté associé à des maculo-papules diffuses, non folliculaires ni pustuleuses.

Tous ces malades avaient des signes cliniques en rapport avec une rosacée. Le diagnostic était suspecté à l'interrogatoire (description de flushs, facteurs déclenchants classiques) et confirmé par l'examen clinique avec dans les observations 1 et 2 des manifestations oculaires en rapport avec la dermatose.

Ces différentes observations correspondent à des situations rencontrées quotidiennement par tous les médecins, généralistes ou spécialistes, en particulier en allergologie et en dermatologie. Ces manifestations à type de flush ou d'érythème facial et du décolleté orientent souvent les malades vers une origine allergique du fait de la survenue rapide dans un contexte de prise médicamenteuse ou de consommation alimentaire. Un interrogatoire minutieux sur les manifestations cliniques (urticaire, angiœdème, fièvre, arthralgies...) et en particulier le délai par rapport au contact avec le facteur déclenchant suspecté ont permis dans la majorité des cas d'écarter une réaction d'hypersensibilité immédiate. Pour certains cas pour lesquels persistait un doute, des tests cutanés en prick et/ou en IDR ont donné des résultats négatifs. Dans les cas 3 et 4, un test de réintroduction en double aveugle a permis d'éliminer toute relation entre les manifestations et les médicaments suspectés. Dans le premier cas, un des épisodes d'œdème péri-orbitaire a pu être suspecté comme étant en rapport avec la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ; le cas n° 4 a eu des manifestations à type de flush une fois en rapport avec l'injection d'un corticoïde retard, ce qui est un effet secondaire classique lié à cette thérapeutique.

La rosacée est une dermatose faciale bénigne très fréquente dont le diagnostic est avant tout clinique. Elle touche surtout les adultes d'âge moyen, principalement chez les sujets à peau claire, la prévalence en Suède est estimée à 10%.¹ Sa fréquence représente 2 à 5% des consultations chez les dermatologues. Le rapport hommes/femmes semble proche de 1 mais les femmes consultent plus tôt et plus souvent que les hommes.²

La rosacée évolue en quatre stades pas toujours successifs ; certains malades ont une atteinte minime ignorée, d'autres développent d'emblée des lésions hypertrophiques.

Stade I : il s'agit de manifestations vasculaires avec des bouffées vasomotrices paroxystiques du visage et du décolleté (flush), parfois associées à un larmoiement et une hyperhémie conjonctivale. Les facteurs déclenchants fréquents sont les repas et boissons chauds, l'alcool et les changements de température surtout en cas d'exposition à la chaleur (cela pouvant aboutir à une thermophobie) (fig. 3).

Stade II : c'est un état érythémateux permanent du visage associé à des télangiectasies (érythro-couperose) habituellement localisé sur les pommettes, le front, le nez et le menton avec un respect des zones péri-buccales et péri-orbitaires (fig. 2). L'atteinte est le plus souvent bilatérale et symétrique. Parfois l'érythrose peut s'accompagner d'un œdème dur permanent.

Stade III : c'est la phase caractéristique de la rosacée avec un état érythémateux et télangiectasique parsemé de papules rosées et de pustules en général non folliculaires (fig. 4). Leur nombre est variable mais peut aller jusqu'à une atteinte de tout le visage. L'évolution naturelle est très capricieuse et imprévisible, émaillée le plus souvent de poussées de nouvelles lésions pouvant guérir spontanément. Ce stade peut s'associer à une atteinte extra-faciale (décolleté, dos, membres).

Stade IV : il concerne presque exclusivement les hommes, consistant en un éléphantiasis facial associant un rhinophyma et une rosacée papulo-pustuleuse. Le volume du nez est augmenté, la peau est érythémateuse et épaissie avec des orifices des glandes sébacées exagérément visibles (fig. 5). L'atteinte est généralement symétrique mais des formes unilatérales sont possibles. D'autres régions du visage peuvent être touchées aboutissant à un otophyma (oreilles), un métophyma (front), un blépharophyma (paupières) ou un gnatophyma (menton).³

Il existe plusieurs formes cliniques particulières.

La rosacée granulomateuse consiste en de multiples papules infiltrées jaunâtres à la vitropression. L'histologie cutanée permet de confirmer le diagnostic en montrant un infiltrat lymphohistiocytaire et des granulomes épithélioïdes dans le derme superficiel. Elle représente moins de 10% des rosacées.²

La rosacée fulminante (ou pyoderma faciale) est caractérisée par la survenue brutale chez des femmes jeunes (25 ans en moyenne), sans antécédent d'acné, de papules et pustules formant parfois des placards coalescents avec parfois des nodules profonds douloureux. Le visage est le siège d'un œdème diffus rouge cyanotique. Le malade guérit le plus souvent sans séquelles, contrairement à l'acné grave, et ne récidive pas en général.⁴

La rosacée stéroïdienne peut apparaître après plusieurs mois d'application de dermocorticoïdes, en particulier fluorés, sur le visage avec une prédominance dans les zones d'application.

Les complications sont représentées majoritairement par l'atteinte oculaire. Les manifestations oculaires pourraient exister jusque dans 58% des cas de rosacée.⁵ L'atteinte ophtalmique semble toucher les deux sexes de manière identique avec des manifestations se révélant vers 60-70 ans.⁶ La prévalence des signes oculaires associés est d'autant plus fréquente qu'on les recherche de façon systématique (examen clinique, test de Shirmer, étude du temps de rupture du film lacrymal ou break-up time). Le plus souvent ces signes sont associés à des manifestations cutanées, l'atteinte oculaire isolée ou première étant possible.⁶ La conjonctivite est la plus fréquente manifestation avec des douleurs, un larmoiement, et une photophobie relative. Les autres manifestations sont des blépharites, des inflammations des glandes de Meibomius, avec comme complications des épisclérites, des ulcérations cornéennes et des chalazions. L'anomalie prédominante est un dysfonctionnement des glandes de Meibomius dont la production trop visqueuse stagne, entraînant une inflammation du bord libre de la paupière (blépharite) et n'assure plus la couche protectrice lipidique du film lacrymal ce qui crée une sécheresse oculaire par excès d'évaporation des larmes.

Les carcinomes spinocellulaires et sébacés sur rhinophyma semblent très rares, les carcinomes basocellulaires peut-être moins.⁷ De principe, toute ulcération sur un rhinophyma doit faire pratiquer une biopsie.

Le diagnostic de la rosacée est avant tout clinique reposant sur les signes cardinaux et la localisation des lésions. En cas de doute, les résultats d'une biopsie sont à interpréter prudemment car les signes histologiques ne sont pas pathognomoniques. On observe un infiltrat inflammatoire du derme superficiel et moyen de topographie périvasculaire et périannexiel ; on trouve des capillaires dilatés, voire de véritables télangiectasies. L'infiltrat est composé en majorité de lymphocytes et de macrophages et parfois de petits granulomes du derme superficiel rarement centrés par des zones de nécrose. Il est fréquent de voir des Demodex folliculorum dans les infundibulums pilaires ou dans le derme. Le derme est souvent le siège d'une élastose sénile.

Les diagnostics différentiels sont nombreux. L'acné doit être clairement distinguée de la rosacée. Elle touche en général des sujets plus jeunes. La rosacée ne comprend ni séborrhée, ni comédons, ni kystes superficiels ou profonds. L'extension extra-faciale fréquente dans l'acné est plus rare dans la rosacée.

Le lupus érythémateux peut être évoqué dans certaines rosacées ayant une atteinte distribuée en loup facial, mais l'existence de bouffées vasomotrices, une extension au menton ou à la région médiofrontale et surtout des papulopustules manquent dans le lupus. L'atteinte des cellules de la couche basale de l'épiderme à l'examen d'une biopsie cutanée est caractéristique du lupus et permet de faire le diagnostic différentiel.

La dermite péri-orale touche dans 90% des cas des femmes à un âge inférieur à celui de la rosacée (20 à 35 ans).⁸ Elle se manifeste sous forme de papules érythémateuses du menton ou de toute la zone péribuccale, des formes péri-oculaires sont possibles. Il n'y a pas d'érythème de fond, ni de télangiectasie ou d'atteinte oculaire. Cette maladie a été fréquemment observée dans les années 70 après la mise sur le marché de corticoïdes fluorés, sa fréquence a ensuite diminué dans les années 80. On voit néanmoins des dermatites péri-orales hors de toute corticothérapie locale. Le mécanisme en est mal connu, l'occlusion induite par certains cosmétiques ou l'utilisation de dentifrices contenant du fluor pourrait être en cause.

La présence de flushs peut faire évoquer plusieurs autres diagnostics.

Des bouffées vasomotrices banales existent pendant la préménopause, lors de la consommation d'alcool (éventuellement en cas d'association avec des médicaments comme le disulfirame, la griséofulvine, le métronidazole...). Des causes neurogènes sont à rechercher telles que des algies vasculaires de la face, une dysautonomie (syndromes parkinsoniens...), des tumeurs cérébrales. Des poussées plus violentes sont observées dans les mastocytoses systémiques, les tumeurs carcinoïdes, les phéochromocytomes, le carcinome médullaire de la thyroïde, certaines tumeurs pancréatiques.

Une cause médicamenteuse à des flushs doit être recherchée systématiquement, les traitements les plus souvent en cause étant les corticoïdes, la ciclosporine, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, l'acide nicotinique, la bromocriptine, le tamoxifène, l'acétate de cyprotérone, la rifampicine, la vancomycine et l'interféron alpha (liste non exhaustive).

Les causes d'érythrose permanente du visage sont multiples, les plus banales étant l'alcoolisme chronique ou plus rarement la polyglobulie primitive. Des dermatoses faciales peuvent être évoquées ou associées, comme la dermite séborrhéique, la dermatite atopique, l'eczéma de contact, la dermatomyosite...

Les télangiectasies isolées peuvent être une couperose banale sans aucun signe associé ou dans le cadre d'une maladie de Rendu-Osler. Les télangiectasies de la sclérodermie systémique sont en général bien différenciables par leur petite taille et leur forme rectangulaire ou géométrique.

La physiopathologie de la rosacée n'est pas élucidée. Elle se caractérise par un œdème dermique, les bouffées vasomotrices sont des dilatations veineuses avec retard de vidange des plexus veineux ; des anomalies primitives de la vascularisation faciale existent chez certains sujets en particulier dans le sens de drainage de la veine centro-faciale. Ceci pourrait permettre d'expliquer les lésions : présence de cellules inflammatoires liées à la stase vasculaire, libération de facteurs d'angiogenèse par des protéases provenant des cellules inflammatoires, colonisation accrue par les Demodex, libération de facteurs chimiotactiques pour les polynucléaires.^7,9 L'hypothèse d'une relation entre l'infection par Helicobacer pylori et la rosacée n'a pas été confirmée.¹⁰

La prise en charge thérapeutique consiste avant tout à prévenir le malade du caractère récidivant des poussées pustuleuses sans traitement et de l'absence de traitement curatif.

Au stade des flushs, il est souhaitable dans la mesure du possible d'éviter les facteurs déclenchants (aliments et boissons chaudes, alcool, variations brutales de température, stress). L'efficacité de traitements antihypertenseurs comme la clonidine et la rilménidine n'a pas été démontrée.⁷

Les tétracyclines sont le traitement de référence de la rosacée cutanée et des formes oculaires. La doxycycline à 100 mg/j est largement employée, sans qu'il existe de données comparatives avec d'autres cyclines. Cet antibiotique est prescrit pour trois mois. Des doses moindres en traitement d'entretien n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.⁷

Le métronidazole per os à 250 mg/j est proposé en cas d'échec des cyclines car son utilisation est limitée par ses effets secondaires (effet antabuse, neuropathie sensitive périphérique au long cours). Il s'est révélé supérieur au placebo et d'efficacité équivalente à la tétracycline. La forme topique du métronidazole a été la mieux étudiée versus placebo, tétracycline et l'excipient. L'efficacité est clairement supérieure à celle de l'excipient dans la réduction du nombre de papulopustules et il peut être proposé en première intention dans cette forme (gel ou crème à 0,75 ou 1% deux fois par jour).¹¹ Une seule étude a montré que l'association de doxycycline per os et métronidazole topique en traitement d'attaque puis poursuite d'un traitement d'entretien uniquement local permettaient une plus longue rémission.¹² La clarithromycine par voie générale pourrait représenter une alternative thérapeutique en cas d'échec thérapeutique.¹³

Les soins d'hygiène doivent faire éviter les crèmes grasses trop occlusives et les produits lavants trop agressifs et faire hydrater régulièrement avec une crème spécifique sachant que les traitements locaux au métronidazole sont à risque d'irritation.

Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués (effet initial positif spectaculaire, puis corticodépendance et rebonds avec sevrage difficile). Dans les rosacées fulminantes, le traitement fait appel classiquement à l'isotrétinoïne (0,5 mg/ kg/j) en association à des corticoïdes topiques ou généraux.⁴ Des méthodes physiques sont employées pour atténuer le caractère affichant de l'érythro-couperose : électrocoagulation, lasers (argon, à colorant pulsé, colorant continu...), cryothérapie.

Liens électroniques :

I National Rosacea Society (Canada) : http ://www.rosacea.org/

I Sites d'information :

 I http://www.about-rosacea.com/

 I http://rosacea.ii.net/

I Page émanant de l'Académie américaine de dermatologie :

http://www.aad.org/pamphlets/rosacea.html