Une nouvelle sous-spécialité chirurgicale qui connaît un rapide et rentable développement – et qui de ce fait enregistre quelques dérives – permettrait – si l'on osait – de qualifier ceux qui la pratiquent de seigneurs des anneaux. On sait, en substance, de quoi il retourne et qui résulte pour l'essentiel des progrès de la chirurgie cœlioscopique, dite «mini-invasive», et qui consiste en la mise en place d'un anneau modulable autour de la partie haute de l'estomac. En France, les médecins pratiquant ces techniques se sont groupés depuis six ans au sein d'une société savante, la Société française de chirurgie de l'obésité (Sofco), qui entend faire respecter dans ce domaine un guide de bonnes pratiques et, les choses sont souvent associées, une forme d'éthique.Du fait de ses multiples contraintes, la chirurgie de l'obésité morbide (que l'on appelle aussi chirurgie bariatrique) devrait, en bonne logique médicale, être réservée à un petit nombre de patients très sélectionnés. Les indications officielles imposent des contraintes d'âge (entre 18 et 60 ans) et veulent que le patient ait tenté «pendant au moins un an une prise en charge diététique» et ce «dans des conditions sérieuses» (cures en institutions agréées, diététique de groupe, régimes auprès de médecins nutritionnistes qualifiés, etc.) mais qu'en dépit de cet effort il présente toujours un «surpoids de 45 kg au moins», ou encore un poids faisant le double de son poids idéal, tel que l'on peut l'établir en fonction de la taille. Dans ce domaine, on peut aussi définir un index de masse corporelle : poids (en kilogramme) divisé par la taille (en mètre) au carré, index qui doit être supérieur à 40.Seul ce critère strict permet de définir l'obésité dite «morbide». En France, il est d'ailleurs requis par la Sécurité sociale pour que l'intervention soit prise en charge, officiellement du moins. On considère généralement que dans les pays européens ce type d'obésité affecte environ 0,3% de la population, et 4% de l'ensemble des obèses. Certains souhaitent élargir les critères et considérer également l'obésité comme morbide à partir de 35 kg/m2 dès lors que sont présentes des comorbidités. Rien ici n'est très clairement stable, une controverse agitant la communauté spécialisée. Pour certains, l'intervention n'est justifiée qu'en présence de complications médicales (diabète, hypercholestérolémie, hypertension artérielle, etc.). Pour d'autres, l'obésité morbide en elle-même est un risque suffisant pour avoir recours à la chirurgie, avant précisément que se développent les complications. Intervenir dans le champ de la normalité, donc, avant que la pathologie n'émerge ; le débat n'est pas neuf.La nouveauté, ici, réside dans la multiplication rapide du nombre des interventions. Inconnue au début des années 1990, elle a, en France, concerné plus de 8800 personnes dans 420 hôpitaux en 2000 et l'on table sur 10 000 en 2002 et près du double l'an prochain.L'intervention la plus pratiquée est la «gastroplastie avec anneau modulable sous cœlioscopie». Rien de plus simple que le principe, restrictif, sur lequel elle repose : grâce à un anneau placé sur la portion supérieure de l'estomac, elle crée une très petite poche dans laquelle les aliments vont obligatoirement passer, en volume très restreint mais suffisant pour assurer les besoins de l'organisme. «L'absorption de nourriture en quantité excédant la taille de la poche, ou en qualité excédant le diamètre de l'anneau (morceaux non mastiqués) provoque une sensation de blocage et/ou un vomissement» expliquent les spécialistes.En pratique, l'anneau est positionné à deux centimètres au-dessous de l'œsophage. Il comporte deux parties : une enveloppe externe en silicone, et une enveloppe interne qui est gonflable avec du sérum physiologique. Cette dernière est reliée, par un cathéter, à un petit boîtier sous-cutané profond (2,5 cm de diamètre) par lequel on a la possibilité de réinjecter ou d'enlever du liquide. Après le succès des modèles suédois et américains, il existe actuellement cinq modèles d'anneaux disponibles sur le marché international, certains gonflés avec du sérum, d'autres avec un produit de contraste radiologique. Le chirurgien peut faire varier le calibre interne de l'anneau en fonction des besoins. Il l'agrandit en cas de vomissements fréquents et de perte de poids trop rapide ; il le resserre si les apports alimentaires demeurent trop importants et la perte de poids insuffisante.«Le boîtier est installé à gauche de l'ombilic, contre le plan musculaire, donc suffisamment en profondeur pour ne pas gêner. Une sensation désagréable à ce niveau est néanmoins possible pendant quelques semaines, notamment lorsque l'on se penche en avant, soulignent les hommes de l'art. A la fin de l'intervention, le dispositif n'est gonflé qu'à une partie de sa capacité, soit 1 à 2 cm3. Un mois après, si la tolérance est bonne, 1 à 3 autres cm3 peuvent être insufflés, sous contrôle radiologique, par une simple ponction du boîtier à l'aiguille fine, ne nécessitant pas d'anesthésie. «Les résultats ? Tout le monde s'accorde à dire qu'ils sont spectaculaires permettant avec un bon suivi, de perdre de 60 à 70% du surpoids en 12 à 18 mois. Les risques ? Outre ceux de l'intervention, il faut souligner le risque d'érosion de l'estomac par l'anneau (inférieur à 1%) qui impose l'ablation de l'anneau. Il y a aussi le risque (5%) de glissement de l'estomac en amont qui peut être observé entre 6 et 24 mois après l'intervention. Douleurs, intolérance aux aliments solides et liquides : cette situation impose toujours un dégonflage rapide.Mais, on le verra, les risques peuvent aussi être d'un autre ordre.