A quoi servent les services d'urgence ?

Bien sûr, à l'accueil de patients présentant un problème médical ressenti par eux-mêmes ou par un médecin comme une urgence, mais aussi au tri de ces patients, à leur stabilisation et, enfin, à leur orientation vers un service de soins hospitaliers si le problème n'a pas pu être réglé immédiatement.

Pour assumer ces tâches, le médecin d'urgence, qu'il soit chirurgien, interniste ou pédiatre, doit disposer d'outils décisionnels permettant, entre autres, le tri, une prise en charge rationnelle, et finalement l'orientation des patients. Cet article souhaite montrer en quoi les notions de base de l'épidémiologie clinique représentent un moyen incontournable du médecin d'urgence lui permettant d'exercer son activité.

Une première histoire clinique

Le patient, un homme de 59 ans, est adressé aux urgences par son médecin traitant, un jour en fin d'après-midi, en raison d'une douleur thoracique aiguë. Il présente plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, dont un tabagisme actif, une hypercholestérolémie, une hypertension artérielle traitée, des antécédents familiaux positifs. L'épisode de douleur thoracique, motif d'admission, est survenu six heures auparavant, dans les suites immédiates d'un repas très copieux, composé d'une fondue au fromage, accompagnée d'une consommation excessive d'alcool. Rétrosternale, la douleur est d'aspect constrictif, d'intensité 6/10, irradiant vers le cou, vers l'épigastre et accompagnée de transpiration. Elle est discrètement dépendante de la position et, par moment, semble respiro-dépendante. Au cours des six heures, la douleur a fluctué entre 3/10 et 6/10, sans modification après la prise d'une aspirine, puis d'un comprimé de paracétamol.

L'examen du patient est sans particularité notable, en particulier sur le plan cardiovasculaire. A signaler une rétinopathie hypertensive stade I et un excès pondéral discret.

L'électrocardiogramme, pratiqué par le médecin au cabinet, n'est anormal que par un aplatissement des ondes T de V4 à V6, anomalie qui n'est pas retrouvée sur l'électrocardiogramme à l'admission. Les examens de laboratoire et la radio du thorax sont normaux, y compris le dosage des CK, CK-MB et de la troponine I.

Signalons enfin que le patient rapporte depuis trois mois des épisodes douloureux similaires, mais moins intenses et moins prolongés, essentiellement diurnes et survenant assez régulièrement après les repas.

Commentaire

Que doit-on faire de ce patient ce soir-là ? Le patient présente-t-il des douleurs cardiaques secondaires à un syndrome coronarien aigu (SCA) ? Doit-on le garder hospitalisé ? Doit-on pratiquer chez lui des examens cardiologiques non invasifs ou invasifs, et dans quel délai ? La lecture purement clinique du cas pousse à la prudence. Ce patient est un homme d'âge moyen, aux facteurs de risque multiples, présentant une anamnèse évoquant un angor progressif, avec douleur persistante au repos. L'attitude à adopter doit-elle être celle de la sécurité en plaçant le patient en lit strict, en le faisant bénéficier d'un traitement anti-angineux complet et de solliciter des investigations cardiologiques invasives dans un délai court ? Quelle est la marge de manœuvre pour réviser cette prudence à la baisse et comment prioriser ce cas par rapport aux autres patients admis aux urgences pour des événements évoquant également une ischémie coronarienne aiguë ?

Bien heureusement, les concepts de base de l'épidémiologie clinique sont là pour nous venir au secours, et permettre la prise d'une décision médicale la plus judicieuse possible. Tout d'abord, les caractéristiques de la douleur sont importantes. Rappelons qu'une douleur angineuse est dite typique si elle présente trois caractéristiques : 1) rétrosternale ; 2) précipitée par l'activité physique et 3) soulagée en dix minutes ou moins par le repos ou la prise de nitroglycérine. Si deux caractères sur trois sont présents, elle est dite atypique ; si un seul ou aucun caractère n'est présent, elle est dite non angineuse. Dans le cas présent, la douleur peut être considérée comme atypique, en considérant le repas comme un «effort». En se basant sur le sexe, l'âge et le type de douleur, la probabilité pré-test de maladie coronarienne en présence d'une telle douleur thoracique est estimée à 58,9% ; elle aurait été de 92% en cas de douleur angineuse typique, et 21,5% en cas de douleur non angineuse.¹ La probabilité de maladie coronarienne sévère (maladie de l'IVA ou tritronculaire) en présence des multiples facteurs de risque de ce patient est estimée à environ 20%.² Ces estimations de la probabilité sont correctes pour le CHUV où la prévalence de SCA est similaire (environ 70%) à celle des hôpitaux qui ont publié ces équations de prédiction. Si la prévalence était plus faible, la probabilité serait également beaucoup plus faible : si la prévalence n'était que de 33%, la probabilité ne serait plus que de 21% environ.³ Les tables de la figure 1 démontrent ce point qui illustre un élément capital de l'épidémiologie clinique : la probabilité post-test d'une maladie se basant sur une combinaison de signes, symptômes et de résultats de laboratoire dépend de la prévalence de la maladie dans la population étudiée. Il faut donc comparer la prévalence d'une maladie dans sa propre population par rapport à celle ayant servi aux calculs de probabilité dans une publication. Les facteurs de risque coronarien traditionnels augmentent-ils la probabilité d'un syndrome coronarien aigu chez un patient présentant des symptômes d'une ischémie myocardique ? Si ces facteurs sont prédictifs du risque de survenue à long terme d'événement coronarien, ils ne contribuent que fort peu à l'estimation de la probabilité d'un SCA.⁴ Dans le cas présent, en intégrant le tabagisme, l'hypercholestérolémie comme facteurs de risque, la probabilité de SCA en cas de douleurs atypiques ne passe qu'à 60%.⁵ Nous apprenons donc de l'épidémiologie clinique, que cette probabilité pré-test est largement dépendante de la clinique et, en l'occurrence ici, de l'histoire du patient ainsi que de l'ECG (tableau 1). Malheureusement, l'ECG de ce patient ne nous est guère utile : si des inversions de l'onde T d'aspect symétrique >= 0,2 mV dans le précordium suggèrent une ischémie aiguë, en particulier dans le territoire de l'IVA,⁶ d'autres modifications comme ici ne sont guère diagnostiques. Toutefois, un ECG strictement normal chez un patient présentant des douleurs thoraciques ne permet pas d'exclure un SCA : 1-6% de ces patients ont un infarctus et environ 4% un angor instable.^6-8 Dans le cas discuté, la probabilité d'un SCA après un ECG initial non diagnostique reste très élevée, environ 44%.⁹

Des examens sanguins, en particulier des enzymes cardiaques, ont été pratiqués d'emblée dont les résultats sont normaux. Pour autant que les prélèvements soient effectués au moins 4-8 heures après le début de l'ischémie cellulaire, la troponine I et T ont une sensibilité et spécificité équivalentes pour la détection de nécrose coronarienne :¹⁰ entre 77-100% et 78-96% respectivement. Dans un tel contexte et en particulier grâce à une valeur normale de la troponine I, il est possible d'affirmer que les valeurs prédictives négatives d'un syndrome coronarien aigu est très haute, particulièrement si le dosage est répété après 4-6 heures au cas où le patient se présente moins de six heures après le début des douleurs.¹¹ De plus, sans élévation des troponines, le risque d'événements coronariens majeurs (mort d'origine cardiaque, infarctus myocardique non fatal) à 30 jours est inférieur à 1%.¹¹ A noter cependant que des études plus récentes suggèrent que ce risque et celui de développer un angor instable dans les six mois suivant un tel bilan pourrait être plus élevé, atteignant 7,5 à 14%.^12,13 Nous pouvons donc résumer cette discussion en affirmant dès lors que la probabilité clinique d'une maladie coronarienne est de 60% ; en présence d'un ECG sans modifications spécifiques, la probabilité d'un infarctus aigu passe au-dessous de 20%,¹⁴ et à moins de 50% pour un SCA.⁹ La probabilité d'une maladie coronarienne à risque immédiat de décès ou d'infarctus est inférieure à 1%. D'entente avec le patient, le médecin d'urgence est donc à même de prendre les décisions qui lui semblent dès lors pertinentes en matière d'intensité de traitement, de niveau de surveillance et d'indication à procéder rapidement ou non à des examens complémentaires. En l'occurrence, aucun traitement n'est débuté et une ergométrie est planifiée. Elle peut être effectuée soit en milieu hospitalier si elle est disponible immédiatement,^15,16 ou ambulatoirement dans les jours suivant la sortie. Il faut s'assurer cependant que le patient se rendra à son rendez-vous. En effet, une étude rétrospective récente a trouvé une incidence plus élevée d'événements coronariens chez les patients suivis ambulatoirement que chez ceux investigués en milieu hospitalier. Une des raisons évoquées est que le test d'effort prévu n'avait pas été effectué chez 37% d'entre eux.¹²

Une deuxième histoire clinique

Une femme de 60 ans est admise aux urgences à la demande du médecin de garde en raison d'une suspicion d'embolie pulmonaire. Depuis deux jours, la patiente est alitée et, depuis quelques heures, elle présente une douleur basi-thoracique droite respiro-dépendante, accompagnée d'une toux un peu grasse avec quelques expectorations. L'alitement est survenu à la suite d'une chute sur le côté droit lors d'une promenade, avec entorse du genou gauche, suivie d'une douleur et d'un œdème progressif du mollet gauche, imposant le repos. Dans ses antécédents, on relève un excès pondéral de très longue date, une gonarthrose bilatérale et deux épisodes de thrombose veineuse profonde, dont une au mollet gauche accompagnée d'une embolie pulmonaire trois ans avant l'épisode actuel. La patiente est par ailleurs tabagique active (50 UPA). A l'entrée, ses signes vitaux sont : TA 110/70 ; fréquence cardiaque 85/min ; fréquence respiratoire 12/min et la patiente est afébrile. A l'examen clinique, le membre inférieur gauche est œdématié, chaud et douloureux à la palpation ; on ne palpe pas de cordon veineux et le signe de Homan est négatif. Sur le plan respiratoire, il est relevé une diminution du murmure respiratoire à la base droite, de nombreux râles bronchiques diffus, et une douleur à la palpation des côtes inférieures droites. La radiographie du thorax démontre une atélectasie de la base droite. L'électrocardiogramme est normal, à part l'observation d'une morphologie de type hypertension pulmonaire des ondes P. L'examen des gaz du sang démontre une discrète hypoxémie (8,7 kPa) sans hypocapnie (5,3 kPa). La formule sanguine montre une leucocytose à 12 000, sans déviation gauche, alors que les examens de la crase, y compris les D-dimères, sont normaux.

Commentaire

Chez cette patiente aux facteurs de risque multiples pour des maladies thrombo-emboliques, et qui a présenté à deux épisodes de tels problèmes, tant l'histoire actuelle que son examen clinique sont compatibles avec une récidive d'une thrombose veineuse profonde du mollet gauche avec embolie pulmonaire. La lecture purement clinique de ce cas pourrait imposer un tel diagnostic et dicter un traitement immédiat. En ayant recours à une des règles de prédiction développée par l'épidémiologie clinique, telle celle de Wicki et coll.¹⁷ la patiente est assignée à une probabilité intermédiaire d'embolie pulmonaire. Heureusement, la médecine d'urgence et, en l'occurrence sa fonction de tri des patients, dispose encore ici d'un examen biologique ayant une forte valeur prédictive négative. Dans le cas précité, la négativité du dosage des D-dimères possède une valeur prédictive négative d'environ 99%.¹⁸ Grâce à ce seul test, on peut donc raisonnablement exclure une telle pathologie chez cette patiente et donc annuler la nécessité d'un traitement anticoagulant intraveineux et d'une surveillance rigoureuse, pour orienter la prise en charge vers le diagnostic de l'affection pulmonaire (atélectasie sur hypoventilation antalgique après contusion costale ?) et de la pathologie du membre inférieur gauche (rupture d'un kyste de Baker ? dermo-hypodermite ?).

Conclusion

Pour tout chirurgien, interniste ou pédiatre assumant une mission de médecine d'urgence, l'épidémiologie clinique représente une science clinique de base qui permet l'interprétation et l'utilisation décisionnelle des informations à disposition, qu'elles soient d'ordre anamnestique, clinique ou paraclinique. Outre les aspects relatifs à la démarche diagnostique des patients, l'épidémiologie clinique permet aussi l'évaluation prospective des résultats attendus d'une attitude thérapeutique, la stratification du risque, ainsi que l'estimation pronostique : c'est donc aussi une aide à l'information des patients et de leurs proches. Ainsi la dérivation d'un score clinique de sévérité des pneumonies acquises à domicile (score de Fine) et la validation prospective de ce score dans différentes cohortes sont issues d'une méthodologie de type épidémiologie clinique. Ce score a considérablement aidé au choix décisionnel de l'orientation des patients entre le retour à domicile et l'hospitalisation dans une division de soins normale ou l'admission en soins intensifs. Ainsi, dans le contexte actuel d'engorgement chronique des services d'urgence et de pressions sur les dépenses liées à la santé, l'épidémiologie clinique est un domaine qui fournit des outils qui permettent d'optimaliser les dépenses liées aux examens para-cliniques et aux traitements tout en maintenant une médecine de qualité. A l'image des autres médecins, et en particulier des médecins généralistes, internistes ou chirurgiens généraux, confrontés à un nombre considérable de pathologies différentes, le médecin urgentiste a besoin lui aussi d'outils de décision rapide, en particulier basés sur la connaissance de leurs caractéristiques opérationnelles précises. Il s'agit, plus qu'ailleurs, d'une médecine fondée sur les preuves («Evidence-based medicine») qui fait de la médecine d'urgence une discipline médicale à part entière.