Introduction

En l'absence de données démontrant que le dépistage permet de réduire la mortalité due au cancer de la prostate,¹ tout homme qui demande un dépistage devrait recevoir au préalable des renseignements objectifs sur les avantages et les inconvénients de ce dépistage, ainsi que sur les traitements qui peuvent en découler.² Cette politique de choix éclairé n'est cependant pas facile à appliquer dans la pratique quotidienne où la majorité des patients ne sont pas informés des incertitudes qui entourent le dépistage. En conséquence, ils ne peuvent pas percevoir la portée de la décision à prendre. Les points essentiels qui devraient être abordés entre le médecin et son patient sont les suivant :

I Le dosage de l'antigène prostatique (APS) combiné au toucher rectal est l'approche la plus fiable pour détecter le cancer de la prostate.

I On ne peut affirmer que le traitement précoce des patients porteurs d'un cancer de faible grade de malignité leur permet de vivre plus longtemps. Certaines tumeurs détectées ne se seraient jamais manifestées durant la vie du patient. Toutefois, pour certains patients porteurs d'un cancer de grade intermédiaire ou élevé, le traitement précoce améliore la survie.

I Un dosage de l'APS et un toucher rectal normaux ne permettent pas d'exclure la présence d'un cancer de la prostate. Toutefois, lorsque les deux tests sont normaux, la probabilité d'avoir un cancer est faible (0,5% à 1%).

I Un dosage d'APS et un toucher rectal anormaux ne signifient pas qu'il y ait un cancer. La seule façon de le savoir est de procéder à une biopsie de la prostate, examen invasif et douloureux. En général, on ne détecte un cancer que chez environ 50% des hommes dont le taux d'APS et le toucher rectal sont anormaux.

I Lorsqu'un cancer est diagnostiqué, le patient doit choisir entre plusieurs traitements, dont la chirurgie, la radiothérapie, ou encore l'observation sous surveillance de la tumeur. Chaque option comporte des avantages et des inconvénients bien particuliers et le choix optimal demeure incertain pour les tumeurs localisées de faible grade de malignité.

En plus des incertitudes sur les risques et les bénéfices du dépistage, chaque individu réagit différemment face à de tels enjeux.³ Pour certains, les inconvénients à court terme associés aux investigations et aux traitements apparaissent négligeables par rapport aux bienfaits, même incertains, à long terme, alors que, pour d'autres, en revanche, ces inconvénients l'emportent sur les bienfaits possibles. Seuls les hommes qui accorderont une plus grande valeur à la possibilité d'éviter que le cancer ne se développe jusqu'à un stade avancé devraient opter pour le dépistage.

Dans quelle mesure le partage de l'information médicale et la manière dont les enjeux du dépistage sont présentés et discutés modifient-ils la volonté du patient d'obtenir un dépistage ? Existe-t-il des outils d'aide à la décision dont l'utilisation a démontré influencer la volonté du patient d'obtenir ou non un dépistage ? Plusieurs travaux ont analysé l'impact d'outils d'aide à la décision utilisés dans le contexte particulier du dépistage du cancer de la prostate.

Quelles unités de mesure ?

En théorie, un outil d'aide à la décision est efficace si l'on peut démontrer que son utilisation amène le patient à prendre une «meilleure décision». Mais qu'est-ce qu'une «meilleure décision» ? Par rapport à quel standard ou préférence ? Et quelle unité de mesure choisir pour mesurer un changement chez des patients qui utilisent un outil d'aide à la décision par rapport à un groupe contrôle ?

Parmi les unités de mesure utilisées en pratique clinique, on retrouve principalement :^4,5 1) le niveau de connaissance des enjeux cliniques ; 2) le degré de satisfaction (ou d'insatisfaction) par rapport à la décision ; et 3) la participation au processus de décision. Des instruments et des échelles visuelles, validés et utilisables en pratique quotidienne, existent pour mesurer ces différentes composantes très subjectives de la décision médicale.^6,7 Dans le contexte du dépistage, le niveau de connaissance du patient des enjeux cliniques et la volonté d'obtenir un dépistage sont les principales unités de mesure utilisées dans les essais cliniques. Le choix d'une décision en cohérence avec l'attitude du patient face au risque est une unité de mesure pertinente, mais difficile à mesurer. En d'autres termes, le choix du patient traduit-il la volonté du patient de donner plus de poids aux années immédiatement à venir par rapport aux bienfaits potentiels à long terme ?

Outils d'aide à la décision et dépistage du cancer de la prostate

Plusieurs essais cliniques randomisés ont étudié l'impact d'outils d'aide à la décision sur le choix du patient de se soumettre à un dépistage du cancer de la prostate. Trois études ont étudié l'effet d'une information structurée, verbale ou écrite, fournie au patient, sur les avantages et les inconvénients du dépistage.^8,9,10 Tous ces travaux ont mis en évidence que mieux les patients sont informés des enjeux du dépistage, meilleur est l'indice de satisfaction par rapport à la décision. Un seul travail a montré, suite à la diffusion de l'information, une réduction significative du nombre de patients souhaitant un dépistage.⁷ Cinq études ont analysé l'impact d'un support vidéo conçu pour expliquer aux patients les enjeux liés au dépistage.^11-15 Dans toutes ces études, l'indice de satisfaction est globalement meilleur lorsqu'une information structurée est fournie aux patients. En plus, quatre de ces études démontrent que la proportion de patients qui choisissent un dépistage est significativement plus faible chez ceux qui ont été informés des avantages et des inconvénients du dépistage par vidéo, que chez les patients contrôles. Parmi ces études, Frosch et coll. ont mesuré l'impact de différentes interventions chez 176 patients qui se posaient la question d'un dépistage.¹⁴ Dans cette étude, les participants furent randomisés en quatre groupes. Alors que les patients du premier et du deuxième groupe reçurent une information détaillée sur les risques et les bénéfices du dépistage, soit par interview avec un spécialiste, soit grâce à une cassette vidéo, les patients du troisième groupe ont bénéficié des deux interventions consécutivement, le dernier groupe de patients servant de «contrôle». Les résultats montrent que 98% des patients du groupe «contrôle» optent pour un dépistage, et que cette proportion chute à 82% après une discussion avec un spécialiste, à 60% après avoir visionné une cassette vidéo et à 50% après les deux. On voit donc un lien direct entre l'information fournie aux patients et le choix de subir un dépistage pour le cancer de la prostate.

Discussion

Dans des situations cliniques complexes et aux enjeux incertains, comme le dépistage du cancer de la prostate, le recours à des outils d'aide à la décision est théoriquement attractif, car leur utilisation semble influencer la décision du patient. Toutefois, de nombreuses questions subsistent :

I Le nombre d'essais cliniques randomisés ayant pour objectif de mesurer l'impact d'outils d'aide à la décision est encore limité, et plusieurs techniques semblent avoir une influence sur la décision du patient. Il est actuellement difficile de savoir lequel de ces outils est le plus performant.

I L'impact d'outils d'aide à la décision appliqués dans une situation de dépistage, avec par définition un malade bien portant, peut-il être transposé à d'autres situations cliniques ? En d'autres termes, quelle est l'importance du contexte médical global, affectif, social et culturel ? Chaque situation nécessite-t-elle une approche particulière ?

I La décision de subir un dépistage change-t-elle au cours du temps pour un même patient ? En d'autres termes, les résultats obtenus avec une méthode sont-ils reproductibles au cours du temps ?

I Le médecin doit-il être formé au préalable aux techniques de communication ? Quels biais est-il susceptible de générer par sa manière de présenter l'information ?

I Il faut du temps pour expliquer aux patients les avantages, les inconvénients et les incertitudes liés au dépistage. Est-ce compatible avec la réalité d'un cabinet médical ?

L'absence de réponses à toutes ces questions rend aujourd'hui difficile l'utilisation dans la pratique quotidienne d'outils d'aide à la décision. Toutefois, ces quelques études qui montrent qu'une partie des patients changent d'avis lorsqu'ils sont mieux informés des enjeux devraient stimuler le développement de la recherche clinique dans ce domaine de la communication entre le médecin et son patient.