Les migrants et les requérants d'asile qui ont survécu à des violences ou à des tortures ont expérimenté des traumatismes physiques et psychologiques qui ont laissé des traces, des plaies béantes. Une fois arrivés dans le pays d'accueil, la violence dont ils ont été l'objet ne s'arrête pas nécessairement, car l'immigration peut générer elle-même de nouvelles formes de violence qui s'adressent à des sujets rendus au départ vulnérables par leurs expériences. En effet, quand les migrants et les requérants d'asile arrivent dans le pays d'accueil, il se heurtent souvent à une très faible tolérance de la part des populations autochtones, à des contrôles policiers et administratifs, à une incertitude permanente quant au bon droit de trouver chez nous protection et sécurité.Le soignant lorsqu'il prend en charge ces victimes de violence dans un réseau multidisciplinaire de soins, peut panser, en partie, ces plaies et ainsi leur redonner une certaine dignité.
Les violences provoquent des dommages certains et durables sur le plan tant physique que psychologique et social. En 1997, l'enquête suisse sur la santé montrait une relation nette entre la fréquence des épisodes de violence et l'état de santé ;1 en effet, hormis la menace issue de la violence elle-même, cette dernière entraîne également un cortège de conséquences néfastes pour l'état de santé du patient.2 Dans le présent article, nous focaliserons notre attention sur les migrants et les requérants d'asile (RA) qui ont vécu des expériences traumatiques et/ou de la torture. Nous sommes conscients que l'on ne peut pas généraliser en affirmant que c'est le cas pour toutes les personnes ayant quitté leur pays pour s'installer dans un autre, dans l'espoir d'y trouver une vie meilleure. En particulier, parmi les patients de la PMU, nous avons eu à prendre en charge des tortionnaires qui ont pratiqué la torture dans leur pays, d'où ils ont fuit, une fois que le climat politique a changé. Le respect de l'humanité de l'homme nous a imposé de prendre soin aussi de ces réfugiés.
Une approche bio-psychosociale et historique est particulièrement utile en médecine car il importe de «resituer la maladie dans l'histoire de vie du patient».3 L'histoire est en effet l'élément où s'opère l'intégration des dimensions biologiques, psychologiques et sociales de l'existence. Et cela non seulement parce que le fonctionnement biologique, la vie psychique et l'existence sociale ont en commun d'être essentiellement «en devenir», mais aussi parce que ces trois aspects du devenir sont étroitement liés les uns aux autres, formant précisément, dans leurs interactions, le cours concret et à chaque fois singulier d'une histoire de vie. Si de plus, l'histoire du patient est caractérisée par l'appartenance à une autre culture, l'approche transculturelle permettrait au soignant de confronter «loyalement» ses savoirs et ses croyances avec ceux, hétérogènes, des migrants.
La torture est définie comme «l'administration délibérée, systématique ou gratuite de douleurs physiques et mentales de la part d'une ou plusieurs personnes qui agissent seules ou sous les ordres d'une autorité, afin de forcer une autre personne à donner des informations ou à rendre une confession ou pour toute autre raison».4 La torture est une uvre de destruction de l'homme, des valeurs dont il est porteur. Elle mine profondément, chez la victime, la confiance en soi et en l'autre ; la violence est une forme de négation de l'autre. Pour les auteurs de violence et de torture, l'autre n'existe pas. Pour ceux qui en sont rescapés, la sensation de ne pas exister, jointe aux menaces de mort, rend la vie encore plus insupportable. La torture laisse des traces et provoque des dommages physiques et psychologiques, modifie durablement l'existence et l'univers relationnel du sujet.
La torture a ceci de particulier qu'elle est perpétrée par une violence corporelle. C'est la douleur insupportable de la victime qui est recherchée par le tortionnaire, et par là l'humiliation, la destruction, la déshumanisation de l'autre. Le rapport d'Amnesty International 2001 souligne également le rôle de la discrimination dans la persistance de la torture. Pour un tortionnaire, il est plus facile de faire souffrir quelqu'un qui est considéré comme un déchet de l'humanité, que ce mépris soit lié à des raisons sociales, ethniques ou politiques. La discrimination fait le lit de la torture car elle fait apparaître la victime non pas comme un être humain mais comme un objet qu'il est possible de traiter de manière inhumaine, fait permettant de comprendre pourquoi les séquelles de la torture peuvent être terribles et persistantes.
Parmi les séquelles psychologiques de la torture, caractérisées par l'anxiété, les états de stress post-traumatiques et les somatisations, nous allons ici insister brièvement sur la somatisation. Somatisations et douleurs entraînent des implications médicales, sociales et politiques qui risquent de mettre à mal les savoirs du soignant et le principe de solidarité que notre société revendique, surtout à l'égard des plus vulnérables et démunis. En dépit de l'incertitude, les symptômes somatiques constituent un moyen acceptable pour exprimer l'indicible de sa propre souffrance existentielle ; mais il convient de mettre en garde contre une psychologisation abusive des somatisations. Les symptômes sont multiformes et leur localisation particulière peut être aussi mise en relation à des traumatismes somatiques spécifiques.
Médecin et soignant se trouvent alors devant la difficulté de discerner l'expression de la peine morale ou la séquelle d'un accident physique. Quand les migrants ou les RA se présentent à la consultation avec des symptômes non spécifiques où ils sont présentés comme des somatisants, le soignant doit pouvoir séparer les atteintes psychologiques et physiques et la signification culturelle que le symptôme peut revêtir. Le modèle bio-médical, sans une large compréhension psychosociale, doit néanmoins être considéré comme largement insuffisant pour comprendre et a fortiori prendre en charge les somatisations de ce type de patients.
Des femmes qui ont été victimes de torture peuvent avoir subi les mêmes violences que les hommes. De plus, les violences sexuelles sont, chez elles, deux fois plus fréquentes que chez les hommes.5 La violence sexuelle est une des formes les plus commune5 de torture relatée par les femmes migrantes. Même si le viol systématique des femmes a été désigné comme un crime de guerre par la Commission des Droits de l'Homme des Nations-unies, seul un petit pourcentage de femmes admet avoir subi des expériences de viol, les tabous culturels et la honte facilitant certainement un tel déni.
Lorsqu'elles arrivent dans un pays en paix, leurs peines ne sont point finies. Les expériences traumatiques, notamment sexuelles, retentissent sur elles en raison de sentiments contrastés comme la honte et la haine et sur leur vie familiale. La précarité de leur situation somatique, psychique et sociale les rend davantage à risque de devenir victimes des formes ordinaires de violence domestique. Les situations de stress et d'isolement que nous avons évoquées contribuent à l'émergence de celle-ci. De plus, leur accès aux soins et aux mesures de protection est rendu bien plus difficile par les innombrables barrières linguistiques et culturelles et trop souvent par la complexité du système de soins d'accueil.
Les femmes migrantes en situation d'illégalité (les «sans-papiers») sont d'autant plus vulnérables à toutes les formes de violence, d'exploitations et d'abus, qu'elles ne peuvent, sous risque d'expulsion, porter plainte ou défendre leurs droits en cas d'agression.
Le phénomène de l'immigration risque de perdurer au cours des prochaines années, compte tenu de la mobilité mondiale croissante observée ces dernières années, de l'évolution démographique de la plupart des pays industrialisés, de leurs nécessités économiques et des disparités croissantes entre les pays industrialisés et les pays émergents. En Suisse, les populations de réfugiés, très hétérogènes, sont globalement peu intégrées (notamment dans le réseau de soins).6 On les accueille avec réticence, mais, dans certaines situations, l'on ne se prive pas de les exploiter. Par ailleurs, leur statut précaire peut les rendre corvéables à merci : beaucoup d'entre eux feraient n'importe quoi pour rester.
Ainsi, ayant voulu fuir la violence, les migrants et les réfugiés sont confrontés à une nouvelle violence, qui pourrait se révéler sous d'autres formes non moins dure ou humiliante. Or, même si l'on considère l'avilissement, la menace vitale, ou la pauvreté des conditions prémigratoires, on peut craindre que les conditions postmigratoires, tout en garantissant une meilleure sécurité, pourraient ne pas représenter nécessairement un gain dans le domaine général du respect des droits de l'homme. En effet, chaque migrant peut être confronté à une violence inhérente à son statut, une violence sociétale et institutionnelle. Il s'agit là d'un type de violence qui peut exister aussi dans des institutions censées les prendre en charge ; à l'opposé, le capital de compassion dont l'ensemble des soignants de certaines institutions peut faire preuve est réconfortante (pour preuve, le Service de soins infirmiers pour les requérants
d'asile SSIRA de la PMU, premier maillon du double «gate-keeping» dans le cadre du réseau de santé pour les RA du canton de Vaud).7
Comme le dit Vermot-Mangold6 dans un récent article du journal de la SUVA, les migrants et les RA qui ont été torturés ou menacés, ont certainement fait la preuve d'énormes ressources pour supporter les difficultés de la migration, surtout clandestine. Beaucoup d'entre eux ont enduré des sacrifices considérables, ont dû abandonner famille et attaches pour pouvoir survivre et garder un espoir de vie. Une fois arrivés dans le nouveau pays, ils se heurtent souvent à une très faible tolérance de la part des populations autochtones.
Ainsi les migrants et les RA risquent de devenir l'objet de nouvelles violences en raison de la perte de repères sociaux connus, qui leur permettraient de faire face, un tant soit peu, à la discrimination, à la marginalisation et, finalement, aux situations de stigmatisation et d'isolement social.
La population d'accueil cultive des préjugés qui concernent, justement, les déterminants culturels de la violence. Pour les migrants, qui sont sortis de leurs pays à cause de la violence qu'ils y ont subie, il est extrêmement dur d'être considérés comme étant intrinsèquement violents. Il n'y a pas de raison de faire des amalgames simplificateurs et indus entre migration et violence. Retenons dès le départ qu'il n'existe pas de culture ou de société qui acceptent la violence privée. Une violence sans règles ou comme règle dominante pour gérer les rapports entre personnes et groupes amène à la destruction de la société elle-même. Les lois que les communautés se sont données ne peuvent que l'interdire.
Pourtant certains préjugés ont la «vie longue». Prenons comme exemple celui qui consisterait à croire que les Turcs ont des méthodes d'éducation qui légitimeraient la violence : on entend affirmer que les Turcs frappent leurs enfants, que cela est inscrit dans leur culture. Sans protection de l'enfance, une société ne peut pas progresser, et les connaisseurs de la culture turque savent combien les préjugés autour de la violence des Turcs peuvent être fallacieux. Si l'on peut se permettre une hypothèse psychologique, on pourrait avancer qu'une telle projection vise à faire endosser aux autres, aux «différents» (en l'occurrence la population turque), l'ensemble des affects violents inavoués que la population autochtone cultive en son sein.
Mais il y a plus chez les victimes de violence et de torture. Le médecin, du moment qu'il est interpellé par ces malades, peut éprouver des sentiments qui se rapprochent assez souvent de ceux des victimes elles-mêmes : peur, sentiment d'impuissance, refus de voir la réalité dramatique de leur histoire. Ainsi il pourrait être enclin à minimiser les faits et les affects. En dissociant sa frustration il peut, à son corps défendant, en arriver à réduire sa disponibilité.8
De plus, nous devons prendre garde aux formes larvées de racisme. Le racisme commence toujours, comme tous les actes de déshumanisation, par une distorsion de la perception de l'autre ; l'autre est vraiment perçu comme différent, sale, stupide, méchant, infantile, etc. Les graines du racisme se nichent dans les blessures émotionnelles de la personne traumatisée et ensuite puisent leur force dans les convictions culturelles de la communauté d'accueil.9
Parallèlement, nous voudrions souligner que le migrant vit, dès son entrée dans le pays d'accueil, une situation de méfiance à son égard. Le contrôle sanitaire de frontière, les enquêtes mises en place, sont certes indispensables pour «protéger» la population résidente et pour éviter des abus.
La position humaniste, qui voudrait être la nôtre, s'éloigne autant d'un idéalisme naïf que d'une indifférence cynique. Nous savons que la migration n'est pas uniquement le fait de l'individu qui cherche refuge en Suisse, mais aussi l'aboutissement de situations sociales intenables dans les pays d'origine, où de puissantes organisations de nature mafieuse font, de la détresse des autres, un commerce indigne. Or, la vigilance pourrait ne pas comporter nécessairement méfiance ou hostilité. Prenons comme exemple le fait qu'au moment de l'accueil les migrants et les RA sont interrogés par toute une série de soignants et de responsables administratifs ; il n'est souvent pas facile pour les professionnels qui interrogent le réfugié de dépasser les barrières culturelles et linguistiques et de créer un climat de confiance.10 Le manque chronique de disponibilité de médiateurs culturels par exemple aboutit à la création de systèmes de «traduction mot à mot» par les RA pour les RA, comme c'est le cas actuellement à la PMU et pour l'ensemble des 167 médecins de premier recours du réseau de santé pour les RA dans le canton de Vaud.
Mais la méfiance se révèle être, pour ainsi dire, réciproque. Prenons en ce sens un exemple proche de notre pratique : si, pour la plupart de nos patients la consultation médicale constitue un lieu rassurant et protecteur, pour les RA et surtout pour les femmes réfugiées, le personnel médical peut être d'emblée suspecté comme un possible tortionnaire ou un violeur. Parfois les professionnels de la santé dans les pays d'origine ont dérogé à leurs responsabilités et se sont transformés en tortionnaires. Toute figure d'autorité stimule d'abord chez les migrants, notamment les victimes de torture, de la méfiance voire un sentiment de peur ou de terreur. Le médecin, même le plus clairvoyant et empathique, fera certainement des erreurs ; la gentillesse, la participation chaleureuse se heurte nécessairement aux vécus traumatiques des réfugiés. Ces attitudes peuvent ne pas être pertinentes. Mais l'attitude méfiante, hostile ou désemparée des médecins ne facilite pas non plus la création de conditions pour aller au-delà de cette méfiance.
En raison d'un cumul de facteurs de vulnérabilité, la demande d'aide médicale peut déjà au départ se révéler difficile pour celles et ceux qui sont victimes de violence. Ces patients peuvent se montrer sceptiques, méfiants et naturellement peu adhérents aux traitements proposés.
Mais le médecin aussi peut contribuer à mettre en difficulté le migrant. Par exemple, s'il prescrit avant d'avoir établi un début de relation de confiance des manuvres diagnostiques intrusives comme une endoscopie, manuvres qui pourraient raviver le souvenir d'une torture ou d'une violence. Même la proposition d'une consultation psychiatrique pourrait être malvenue à cause de la portée stigmatisante du label psychiatrique dans leur pays d'origine.5
Il importe que le médecin ait une conscience lucide qui lui permette d'entrevoir qu'il sera amené à rencontrer, dans sa pratique, des migrants qui, même s'ils n'en parlent pas, ont été et sont confrontés au phénomène de la torture et de la violence. Si la violence reste cachée et méconnue, elle ne sera pas prise en compte. Souvent, lorsque les migrants demandent des consultations, ils le font pour des motivations et des demandes qui ne concernent pas, de façon directe, leur expérience de torture ou de violence ; nous pouvons avoir le sentiment qu'ils viennent demander des certificats médicaux qui attestent la gravité de leur état, pour justifier devant les autorités compétentes de leur absolue nécessité de rester en Suisse. Mais c'est, peut-être l'indicible qui demande à trouver une forme d'expression, un début de reconnaissance.
Nous avons été confrontés aux récits des violences subies par nos patients ; ce qui nous a été relaté nous a profondément indigné.
Or, il faut se demander si le médecin doit favoriser l'expression de la violence subie, surtout si l'on sait combien cette évocation peut être douloureuse. La description des tortures génère une détresse indicible et une profonde souffrance pour ceux qui les ont subies, mais souvent un malaise aussi pour ceux qui y sont confrontés professionnellement.10
Même s'il est évident qu'il convient, en ce domaine, d'adapter la stratégie de cas en cas, on peut retenir que la narration des événements traumatiques en elle-même n'est pas forcément cathartique. Le médecin se montrera attentionné et respectueux du temps et des modalités propres à chaque patient. Malgré le tact et la discrétion des soignants, la prise en charge psychologique ou médicale peut en venir à constituer un traumatisme secondaire lorsque l'on évoque les souvenirs douloureux et l'on ramène les éléments traumatiques de l'histoire du réfugié dans la relation présente.
Il est cependant utile, dans bien des situations, d'arriver à élaborer progressivement avec le réfugié des détails des tortures subies, comme le font par exemple les délégués de la Croix-Rouge envoyés dans les prisons. Les faits concrets qui ont porté atteinte à l'humanité de l'homme peuvent être ainsi consignés dans le dossier médical.
Pour le réfugié reste bienfaisante la compréhension pleine, de la part du médecin, de sa souffrance ; comme on l'évoquera plus loin, le fait de connaître la réalité de la violence permet de prendre position et de déclarer que le tortionnaire n'avait pas le droit de porter une telle atteinte à l'humanité de l'homme.
L'orientation éthique de l'intervention médicale, la responsabilité dont il est porteur, impliquent de pouvoir opérer une discrimination entre le bien et le mal ou, en termes plus directement relationnels, du «bénéfique» et du «malfaisant» (ou du nocif) pour le patient qui lui demande à être soigné. Or cette orientation devrait amener le médecin à connaître et à prendre position face aux souffrances de cette population migrante.
Lorsque le médecin est confronté à l'émergence de violences, on doit postuler qu'il entre dans son mandat d'intervenir, à chaque fois que la situation l'exige, de façon à assurer une certaine protection de ses patients, et prendre position quant à l'injustice dont ils ont été ou sont encore victimes.
Cette perspective éthique implique, notamment, que le médecin, renonçant à se réfugier à l'égard des migrants dans une position de stricte neutralité, puisse partager avec eux son indignation. La violence doit être reconnue comme telle non seulement par les victimes, mais aussi par ceux qui en sont les témoins, même indirects comme c'est le cas des médecins.
Pour les médecins, s'intéresser au phénomène de la violence dont les migrants et les RA peuvent être l'objet est un devoir d'humanité, notamment au vu du contexte précaire de leur vie et pour les raisons, évoquées ici, qui amènent la communauté à minimiser ou passer sous silence cette même violence et/ou à faire preuve d'un racisme larvé.
Il revient pourtant à la communauté de veiller à ce que la prise en charge des migrants et des RA ne soit pas source de nouveaux traumas à leur égard. Les médecins peuvent y contribuer personnellement par deux voies : d'abord en coopérant, pour des raisons évidentes, avec les autres intervenants du réseau de soins ; en créant, ensuite, un climat de confiance, en offrant un environnement clinique sûr pour le patient.
Pour ce qui est de la coopération : la réponse médicale à la migration et à la torture nécessite des connaissances issues de domaines différents (anthropologie, éthique, psychologie, droit). Sur le plan de l'action thérapeutique, la collaboration multidisciplinaire, avec les professionnels venant d'autres horizons que la médecine, semble être indispensable pour que la complexité de la prise en charge n'amène pas le RA à ne pas être soigné.
Pour ce qui est de la confiance : il est, en effet, possible de rencontrer l'autre et prendre en charge sa souffrance sans lui faire nécessairement à nouveau violence. Il importe d'être au clair quant à son histoire, de légitimer sa culture, de prendre position face aux injustices endurées. C'est à ce prix que l'on pourra respecter sa diversité et faire preuve de responsabilité face au droit des migrants et des RA à un accueil humain. C'est ainsi que la tâche de soins des migrants demeure empreinte du respect humain que l'indignité de la torture leur avait arraché. C'est là la philosophie qu'on s'efforce de promouvoir dans la prise en charge des migrants, RA et des réfugiés à la PMU.
