Nouvelles applications

Un nouveau traitement topique pour
les hémangiomes du nourrisson

Il s'agit là d'une application qui n'était pas inattendue de l'imiquimod.¹ On sait en effet que ce produit topique, commercialisé pour le traitement des infections HPV génitales est maintenant utilisé dans de très nombreuses indications, notamment les carcinomes basocellulaires, les kératoses actiniques, les carcinomes spinocellulaires in situ. On sait que l'imiquimod via les Toll-like récepteurs stimule la réponse immunitaire innée et acquise, ce qui entraîne la sécrétion par la peau d'un certain nombre de cytokines dont l'interféron. On sait d'autre part que les hémangiomes infantiles régressent lors de l'administration d'interféron. Le raisonnement qu'ont fait les auteurs de cet article rapporte deux cas d'enfants traités par l'application topique d'imiquimod ; ils observent une régression des lésions après quelques semaines de traitement. Des effets secondaires tels que l'inflammation, les micro-érosions et les croûtes ont bien entendu été observés. Au total, ces résultats ne sont pas très surprenants, mais méritent d'être étendus pour d'une part confirmer la réelle utilité de ce produit dans cette indication et d'autre part en préciser les modalités précises d'utilisation. On doit savoir en effet que chez l'enfant, l'application d'imiquimod sur des surfaces assez étendues risque d'entraîner un syndrome grippal compatible avec la libération des cytokines à partir de la peau.

Toxine botulinique et névrodermite : une nouvelle indication

Alors que le bénéfice incontestable de la toxine botulinique dans l'hyperhidrose constitue un apport thérapeutique majeur, il est probable que d'autres applications seront découvertes comme celle de la clinique de Munich : la névrodermite du lichen simplex où les auteurs ont basé leur réflexion sur le rôle dans le prurit des fibres nerveuses cholinergiques C dans la mesure où la toxine botulinique de type A est un inhibiteur puissant de la libération de l'acétylcholine par les vésicules présynaptiques.² L'injection de cette toxine pourrait bloquer le prurit du lichen simplex si celui-ci était dû à une médiation cholinergique. Enfin, les lésions de névrodermite à l'injection de toxine botulinique donnaient une diminution du prurit en trois à sept jours chez tous les patients et les lésions se sont affaissées complètement en deux à quatre semaines avec un résultat stable en quatre mois.

Aphtose buccale récidivante : confirmation de la colchicine

La colchicine est l'un des traitements de l'aphtose buccale, mais son efficacité en dehors de la maladie de Behçet n'a jamais été bien établie. Ces auteurs de Tours ont étudié de façon rétrospective les dossiers de soixante-quatre malades traités depuis 1986.³ La dose prescrite par voie orale en continu et monothérapie est de 1,5 mg par jour pendant au moins trois mois. L'étude démontre une efficacité chez six patients sur dix : ainsi, à trois mois, 22% des patients ont une rémission complète, 41% sont améliorés de façon importante et 37% ne répondent pas. L'intérêt de l'étude est de montrer le résultat à long terme avec, à cinq ans, une rémission complète chez 6% des patients et une amélioration chez 31% et un échec du traitement chez 63%. Ces échecs correspondent soit à une non-réponse initiale, deux tiers des cas, soit à un épuisement de la réponse après environ huit mois de traitement. Les autres traitements de l'aphtose sont peu documentés en dehors du thalidomide réservé aux formes sévères en raison des effets secondaires (tératogenèse et neuropathies liées à la dose). C'est pourquoi les auteurs concluent leur étude en proposant la colchicine comme traitement de première intention dans les aphtoses buccales récidivantes sévères. Il nous semble que cette proposition est tout à fait recevable.

Granulome sur polyméthylméthacrylate et allopurinol

Les granulomes après injection de microsphères de polyméthylméthacrylate sont relativement rares, mais lorsqu'ils surviennent, ils posent un problème considérable. Il s'agit ici d'un seul cas clinique qui s'est amélioré de façon spectaculaire après administration d'allopurinol (Zyloric^®) à 200 mg/jour jusqu'à un maximum de 600 mg/jour, une amélioration s'est manifestée après plusieurs mois.⁴

Microdoses de tétracyclines pour l'acné : antibiologie contre antibiothérapie

On sait depuis les années 80 que les tétracyclines ont un effet anti-inflammatoire indépendant de leur effet antimicrobien ; on attribue cet effet notamment à l'inhibition des métalloprotéinases. On sait d'autre part que l'une des critiques principales faites à l'utilisation chronique des tétracyclines dans l'acné est la survenue de résistances et de modification de flore. C'est pourquoi l'utilisation de faibles doses à des doses «sub-antimicrobiennes» peut constituer un progrès intéressant et permettre une meilleure adhésion des patients à ce traitement. Les dentistes, qui utilisent des microdoses de cyclines dans les périodontites chroniques de l'adulte, disposent de médicaments existant spécifiquement pour ces indications à des doses de 20 mg de doxycycline par exemple. Dans cette étude américaine multicentrique en double aveugle contre placebo, c'est donc une dose de 20 mg deux fois par jour de doxycycline qui a été comparée au placebo. Les auteurs observent une diminution significative du nombre des lésions inflammatoires et non inflammatoires chez des patients qui présentaient une acné faciale modérée.⁵ Le résultat n'est donc pas spectaculaire, mais le concept est utile pour notamment, des périodes d'entretien, par exemple pour prévenir des récidives. Pour mémoire, l'antibiologie est le mot qui désigne tous les effets non anti-infectieux des antibiotiques.

Un antiépileptique contre l'hyperhidrose

C'est le topiramate (Topamax^®) dont l'effet notable sur une hyperhidrose palmoplantaire rebelle chez une fille de 16 ans a été découvert par hasard par ces auteurs texans. Le médicament à la dose de 50 à 200 mg par jour a été bien supporté pendant plus d'un an.⁶ Ce médicament est un antiépileptique dont le mécanisme d'action n'est pas complètement connu, mais agirait sur les canaux sodiques. Il pourrait agir par effet central sur la stimulation sympathique, soit au niveau de la glande sur la production de sueur. A noter que ce médicament à également été considéré comme une option pour le psoriasis.

Effets secondaires

Angiœdème et sartans

Martinez Alonso et coll. décrivent un cas d'angiœdème palpébral induit par le valsartan confirmé par un test de provocation reproduisant immédiatement la même symptomatologie. Les sartans appartiennent à la classe de médicaments antagonistes du récepteur de l'angiotensine utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle. Bien que les angiœdèmes provoqués par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion soient relativement fréquents, ils sont beaucoup plus rarement observés avec les sartans. Dans le cas des inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les œdèmes sont provoqués par l'accumulation de dérivés de kinines suite à une inhibition de la dégradation de la bradykinine. Dans le cas des sartans, le mécanisme d'action sur l'induction d'œdèmes est encore inconnu.

Inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2 et psoriasis

Du fait de l'augmentation des prescriptions des inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2, on observe de plus en plus leurs effets délétères sur la peau. Outre les réactions médicamenteuses pouvant parfois aller jusqu'au syndrome de Lyell, les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase 2 s'ajoutent à la liste des médicaments pouvant déclencher ou exacerber une poussée de psoriasis. En effet, plusieurs cas ont été rapportés, notamment celui d'une femme de 46 ans qui a développé un psoriasis sévère cinq jours après l'introduction de rofecoxib (Vioox^®).⁷ Malgré l'arrêt du traitement, les lésions ne se sont pas amendées comme on l'observe souvent dans les cas de psoriasis induits par les médicaments. Par ailleurs, pour la première fois, un cas d'érythème pigmenté fixe a été décrit sous un inhibiteur sélectif de la cyclooxygénase 2 (célécoxibe, Célébrex^®).⁸

Olanzapine et troubles métaboliques

Une équipe de l'université de Stanford a rapporté trois cas de xanthomes éruptifs accompagnés d'une hyperglycémie et d'une hyperlipidémie suivant l'introduction d'olanzapine (Zyprexa^®).⁹ Les troubles du métabolisme glucidique et lipidique associés à la prise de ce neuroleptique semblent être liés à son effet sur l'activité de l'insuline et doivent être attentivement recherchés.

Tabac : trouble de la cicatrisation chez les fumeurs et susceptibilité aux allergies de contact

Une étude comprenant 48 fumeurs, 30 non-fumeurs et 228 processus cicatriciels a permis de montrer que le taux d'infection des cicatrices était de 12% chez les fumeurs et 2% seulement dans le groupe des non-fumeurs.¹⁰ De plus le taux de désunion des berges était plus élevé chez les fumeurs. Ce bénéfice sur la qualité de la cicatrisation n'est retrouvé que si l'arrêt du tabac date d'au moins douze semaines avant l'intervention.

L'association tabagisme-allergie de contact est peu étudiée. On savait déjà que les fumeurs ont un risque augmenté de dermite des mains, mais aucun test épicutané n'avait été pratiqué. Une étude montre enfin qu'une allergie de contact ainsi qu'une allergie de contact au nickel sont significativement associées de façon dose-dépendante à une intoxication tabagique de plus de quinze paquets-année.¹¹ Ces effets du tabac sont indépendants d'autres facteurs pouvant interférer avec les allergies de contact comme le sexe, l'âge, le statut socio-économique et le percement d'oreilles. Voilà encore des arguments supplémentaires pour inciter les patients de renoncer au tabac.

Divers

Comment la nicotine inhibe l'inflammation : «a nervus connection»

Le récepteur cellulaire de l'acétylcholine se trouve sur les membranes de nombreuses cellules. Les récepteurs sont très polymorphes et leur fonction essentielle est de transmettre le signal du neurotransmetteur l'acétylcholine au niveau des jonctions neuromusculaires et du système nerveux central et périphérique. Cet article démontre que le système nerveux via le nerf vague peut inhiber de façon très significative la libération de TNF par les macrophages et ainsi atténuer les réponses inflammatoires systémiques.¹² Ceci se fait par le biais de la liaison de l'acétylcholine sur un récepteur nicotinique acétylcholine sous unité alpha 7. Cette étude chez l'animal a des implications considérables. D'une part, parce que l'on démontre directement que cette voie nerveuse pourrait être impliquée dans les mécanismes moléculaires à la médecine alternative ; et les auteurs citent l'acupuncture et même l'hypnose et la méditation ! En pratique, on sait que la nicotine qui va activer ces récepteurs a des effets positifs dans les maladies inflammatoires, surtout les aphtes mais également le pemphigus vulgaire, alors qu'au contraire, elle aggrave les pustuloses palmo-plantaires et l'acné.

Enzyme de conversion et inflammation
de la peau

On savait déjà que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion pouvaient aggraver une dermite de contact préexistante chez certains patients. Une étude récente permet actuellement d'élaborer une base physiopathologique à ce mécanisme. Scholzen et coll. ont en effet démontré que l'enzyme de conversion de l'angiotensine en dégradant la substance P et la bradykinine inhibe la réaction inflammatoire cutanée induite par des
allergènes mais pas celle due à des agents irritants.¹³

Le stress diminue l'effet de la PUVAthérapie du psoriasis

Cette étude est la première à comparer le résultat d'un traitement du psoriasis à l'état psychologique des patients traités, sur la base de critères d'évaluation standardisés.¹⁴ Elle montre que l'anxiété des patients est le facteur négatif le plus important pour retarder la réponse à la PUVA, ce qui peut aller jusqu'à 1,8 fois plus de séances nécessaires. En pratique, les auteurs de Manchester du groupe de C. Griffiths suggèrent que la prise en charge médicamenteuse ou non de l'anxiété parallèlement à la PUVA est justifiée.

Psoriasis : étude comparative du méthotrexate et ciclosporine

Le méthotrexate (MTX) et la ciclosporine sont utilisés depuis plusieurs dizaines d'années pour le psoriasis et représentent les alternatives les plus efficaces parmi les traitements systémiques. Ils permettent dans la très grande majorité des cas d'obtenir un blanchiment total des patients, cependant leur efficacité comparative n'avait jamais été analysée. Un groupe d'Amsterdam a réalisé cette étude remarquable.¹⁵ Après seize semaines de traitement, le PASI score moyen a diminué de 13,4 à 5 dans le groupe MTX (15 mg/semaine intramusculaire ; 43 patients), alors que dans le groupe ciclosporine, il est passé de 14 à 3,8 (3 mg/kg/j ; 42 patients). A l'arrêt du traitement, le taux de rechute a été similaire et aucun effet «rebond» n'a été constaté. En conclusion, le MTX et la ciclosporine présentent le même profil d'efficacité avec des courbes de PASI tout à fait superposable aussi bien lors du traitement qu'après le traitement. Alors que les biologiques (anti-TNFa, anti-CD11, anti-LFA3) font leur entrée dans le psoriasis, cette étude permet de fixer le «gold standard» de son traitement systémique. Dorénavant, l'efficacité des biologiques devrait être étudiée non plus contre placebo mais le MTX ou la ciclosporine.

Le glaucome et la calvitie : une nouvelle découverte

Le latanoprost (Xalatan^®) est un analogue de la prostaglandine F2A qui est utilisé par les ophtalmologistes pour le traitement du glaucome. Dès les premiers essais cliniques, des effets secondaires d'intérêt pour les dermatologistes ont été notés : une pigmentation de l'iris et une pousse, impressionnante parfois, des cils. Le latanoprost est donc devenu une molécule candidate pour le traitement des alopécies. Dans l'étude publiée, les auteurs ont utilisé le modèle du macaque chauve qui correspond au modèle d'alopécie androgénique chez l'homme et qui avait été utilisé par exemple pour le développement du finastéride.¹⁶ Les résultats sont relativement encourageants puisque les auteurs ont observé une conversion de 5 à 10% des duvets en poils terminaux. Pour mémoire, le latanoprost est un produit de Pharmacia Upjohn et l'ensemble de ses effets secondaires, en application topique, ne sont pas encore bien délimités ; il n'est pas exclu que des troubles pigmentaires type d'hyperpigmentation soient observés.

Une nouvelle approche du traitement
de l'acné

Il s'agit du zileuton, un inhibiteur de la 5-lipoxygénase qui est utilisé pour le traitement de l'asthme. Cette étude pilote menée par le Dr Zouboulis de Berlin comprenant dix patients traités par le zileuton (4 x 600 mg par jour pendant trois mois) a permis d'observer une diminution des lésions inflammatoires de 71% ainsi qu'une réduction de 65% du taux de sébum.¹⁷ Le mécanisme d'action de cette molécule dans l'acné n'est pas établi, mais pourrait faire intervenir les peroxisomes Proliferators-Activated Receptors (PPARs), des récepteurs nucléaires appartenant à la même famille que les récepteurs des rétinoïdes.

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