Introduction : la sexologie clinique

La sexologie est une science jeune, les premiers jalons sérieux en ont été posés à la fin du XIX^e siècle. La sexologie clinique est encore plus jeune, dont on peut fixer le début au siècle passé, tout d'abord avec la création de l'Institut de sexologie de Berlin en 1919 (Magnus Hirschfeld), puis avec l2a Masters and Johnson Clinic à Saint-Louis dans le Missouri, à la fin des années 50. Il s'agit à nos yeux d'une science naissante, actuellement en pleine expansion.

En effet, la sexologie clinique émerge aujourd'hui comme une entité à part, différente d'autres sciences (médicales, psychologiques, sociales) dont elle est pourtant issue. Un travail important est en train de s'opérer, qui consiste à en reconnaître sa propre étendue, à la mettre en évidence, à permettre ainsi de la dégager comme une dimension du fonctionnement de l'être humain à étudier de manière spécifique.

Dans un premier temps, les pionniers de la sexologie clinique, formés à la médecine, à la psychologie, la psychothérapie ou la psychanalyse, ont proposé une évaluation des composantes de la sexualité humaine à partir de leur système de référence habituel. Chacun a ainsi développé, selon sa formation d'origine, toutes sortes d'explications différentes pour les troubles sexuels. En résumé, le médecin voyait essentiellement les difficultés sexuelles comme liées à un problème médical, et le psychologue les comprenait généralement comme intégrées à des troubles psychologiques.

A l'évidence, la fonction sexuelle a une composante organique, biophysiologique dont la médecine peut et doit s'occuper.

L'être humain étant doté d'un psychisme évolué et, notamment, pourvu d'un néocortex, il a la capacité de se penser, de se regarder, d'exiger de soi, de se juger... Son fonctionnement habituel est donc loin de la seule gouvernance des réflexes. Ceci est vrai aussi sur le plan du fonctionnement sexuel. En conséquence, la dimension psychologique peut et doit être prise en compte en sexologie clinique.

Par ailleurs, il est évident qu'une finalité essentielle de la sexualité, liée à la reproduction et au plaisir, se vit au sein du couple. Il est dès lors important de considérer aussi l'aspect systémique du couple dans les évaluations sexologiques.

Cependant, s'il est indéniable que ces dimensions (biologique, psychologique, couple, etc.) tiennent une bonne place et interagissent dans le fonctionnement sexuel de l'individu, leur puissance explicative des troubles sexuels dans leur ensemble reste limitée. En effet, nous constatons depuis plusieurs années à la Consultation de gynécologie psychosomatique et de sexologie (CGPS) des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), que la sexualité humaine ne peut être simplement ramenée, ni à une conception organique médicale, ni à une conception psychologique individuelle, qu'elle soit cognitivo-comportementale ou psychodynamique, pas plus qu'à une vision systémique. Elle ne peut pas non plus être ramenée à une conception associant l'organique et le psychologique, au moins dans leur sens habituel.

En sexologie clinique, la sexualité humaine se doit d'être aussi considérée, examinée, dans ses composantes spécifiques, dont la principale, pourtant régulièrement négligée par beaucoup de sexologues cliniciens, est la «fonction d'excitation sexuelle». C'est notamment sur ce point que nous aimerions insister dans cet article.

Fonction d'excitation sexuelle

La prise en compte de cette fonction est fondamentale pour comprendre et traiter les difficultés sexuelles. Nous en précisons ici certains aspects.

Cette fonction apparaît avec les premiers engorgements des organes génitaux, c'est-à-dire déjà in utero, comme cela a été montré il y a plus de quinze ans par visualisations ultrasonographiques d'érections péniennes (Meizner, 1987), qui peuvent être observées régulièrement par les obstétriciens. Elle a ses bases dans ce réflexe (neurovégétatif) d'excitation sexuelle.

Avec l'acquisition de nouvelles compétences par le bébé, puis par l'enfant, ce réflexe va être progressivement investi par lui à différents niveaux des fonctions cérébrales supérieures. Ainsi, peu à peu, la fonction de plaisir, la fonction symbolique et d'autres vont s'y associer, le moduler. Par des apprentissages successifs, le tout jeune enfant, puis l'enfant grandissant, l'adolescent, l'adulte, apprend à jouer plus ou moins habilement avec ce réflexe, afin de pouvoir en jouir au mieux.

D'un point de vue plutôt quantitatif et fonctionnel, les premières observations scientifiques de cette fonction d'excitation sexuelle ont été faites par Masters et Johnson (1966)¹ qui reprirent une représentation en quatre phases déjà dessinée par Moll en 1909, suivis par la suite par plusieurs autres chercheurs (Alzate H, Hoch Z, Lo Piccolo J, Whipple B, etc.). On a ainsi compris l'importance du tonus musculaire pour la gestion de l'excitation sexuelle, aussi acquis une meilleure compréhension du fonctionnement sexuel de la femme, particulièrement sur le plan vaginal.

Cependant, même si l'on trouve des descriptions assez précises de différentes manières de s'exciter sexuellement (Kinsey 1948 et 1953, par exemple), on n'a jusqu'ici peu saisi l'importance clinique de ces observations.

La gestion de l'excitation sexuelle se fait par des processus corporels. C'est-à-dire par le jeu plus ou moins harmonieux du tonus des différents muscles, des mouvements de certaines parties du corps (par exemple le bassin) et des rythmes de ces mouvements.² Cela nécessite des apprentissages, plus ou moins aisés en fonction de l'éducation reçue, de l'intérêt pour la sexualité, du bien-être corporel de base, de la valence agréable, neutre ou parfois désagréable des premières expériences, tant personnelles (autostimulations), qu'à deux (découvertes du corps de l'autre dans l'enfance, puis érotisme à deux et coït).

Importance du corps

Ainsi, une spécificité de la sexologie clinique est qu'elle ne peut faire l'impasse sur la dimension corporelle, sous peine de perdre une grande partie de sa force thérapeutique. Quasiment tous les patients consultant pour un problème sexuel souhaitent vivre une sexualité épanouie dans la réalité de leur vie quotidienne. Or, qu'on le veuille ou non, cette réalité passe par leur corps, par la manière de le bouger ou de le raidir, par exemple. Ceci aura une influence directe sur leur vécu, qu'il soit sexuel ou non. Il est ainsi évident que de vivre une excitation sexuelle, même intense, dans un corps raidi par l'augmentation de tonus musculaire, ne permettra pas de faire cette expérience de manière voluptueuse.

Cette importance du corps est tellement évidente que, dans la vie de tous les jours, chacun sait très vite, rien qu'à la vision d'une personne, s'il a envie de se rapprocher d'elle ou pas. Cette évaluation passe par l'observation de sa manière de se tenir, de se mouvoir, de pouvoir jouer avec les tensions, les mouvements et les rythmes de manière harmonieuse ou pas. Par exemple, il est selon notre expérience plutôt rare qu'un piètre danseur, se tenant en permanence dans une posture soit rigide, soit très hypotonique, les lèvres pincées ou le regard vide, arrive à faire rêver une femme d'une grande scène d'amour !

Les métiers du spectacle (musique, chant, théâtre ou danse) ont depuis longtemps compris cela et beaucoup des apprentissages à faire pour exceller dans ces arts sont d'abord corporels. Il est d'ailleurs dommage que dans nos métiers de thérapeutes, nous ne nous inspirions pas plus de ces connaissances facilement accessibles.

Expliquer le sexuel par le sexuel et intégrer la dimension corporelle

A partir de ce constat, sensibilisés de longue date par un développement personnel et une formation en analyse bioénergétique, nous avons toujours été très sensibles à l'intégration et la prise en considération directe du corps, tant dans l'évaluation, que dans la prise en charge des troubles sexuels.

De plus, au travers de l'expérience acquise ces dernières années à la Consultation de gynécologie psychosomatique et de sexologie (CGPS) des Hôpitaux universitaires de Genève, nous sommes obligés de constater que les troubles sexuels sont la plupart du temps des symptômes... de troubles sexuels !

Nos collègues sexologues Belges, Français et Canadiens nous rapportent la même observation : la majorité des difficultés sexuelles ne sont nullement liées à des problèmes de santé physique, de santé mentale ou de santé conjugale. Nombreux sont les patients et patientes qui, bien que sains de corps et d'esprit, bien qu'équilibrés dans leur vie de couple, souffrent pourtant de graves difficultés sexuelles.

C'est-à-dire que, pour qui sait examiner, notamment, la fonction d'excitation sexuelle dans ses moindres détails, il est clair que dans la majorité des cas, la manière avec laquelle un patient joue de son excitation sexuelle (dans le coït et dans l'autostimulation) est directement liée à sa dysfonction sexuelle.

Secondairement, bien entendu, le trouble sexuel ainsi expliqué, aura un retentissement sur le plan psychologique et du couple. Mais se limiter à traiter ces conséquences, par exemple, sur le plan psychologique traiter l'anxiété de performance, la dépression secondaire, ou, sur le plan du couple, traiter le manque de communication, n'apportera souvent aucun correctif durable à la cause directe du dysfonctionnement sexuel et donc au dysfonctionnement lui-même.

Inversement, des troubles psychologiques ou un conflit de couple peuvent bien entendu perturber le fonctionnement sexuel d'un individu, mais ceci ne représente dans notre expérience qu'une petite minorité des cas.

Il apparaît, d'une part, que pour traiter les difficultés sexuelles, l'intervention pharmacologique ou chirurgicale est rarement indiquée. D'autre part, la psychothérapie (quelle que soit son orientation) n'est pas davantage nécessaire. Il y a donc de l'espace entre le bistouri et le «divan», et c'est celui, spécifique, de la sexologie clinique !

L'évaluation de ces paramètres spécifiquement sexuels n'est pas compliquée en soi. Elle est possible pour tout thérapeute intéressé, qu'il soit médecin, psychologue ou autre. Mais il est vrai qu'elle nécessite un authentique savoir-faire, un apprentissage et une précision de l'investigation sexologique spécifique. Il conviendra aussi de mettre en veilleuse certains réflexes conditionnés par les premiers apprentissages professionnels. Ainsi, à la CGPS, les internes consacrent actuellement plusieurs mois de pratique quotidienne sous supervision pour y arriver de manière relativement indépendante et fiable.

Lors de l'évaluation des patients que nous pratiquons de longue date en sexologie à Genève, nous analysons les éléments périsexologiques qui peuvent avoir un impact sur la sexualité humaine. Ceci comprend l'investigation très importante des dimensions suivantes :

1. biologique : système vasculaire, système neurologique, système endocrinien (hormones sexuelles, prolactine, etc.), maladies générales (diabète, hypertension, alcoolisme, etc.), chirurgie du petit bassin (prostatectomie radicale, etc.), problème local (maladie de La Peyronie, déviation de verge, fibrose des corps caverneux, frein trop court, épisiotomie, etc.), médicamenteux (psychotropes, antihypertenseurs), etc. ;

2. psychologique : anxiété de performance, phobie sociale, dépression, rapport conflictuel à l'agressivité, conflits intrapsychiques (face à la masculinité ou la féminité, face à la paternité ou la maternité, etc.), troubles de la personnalité, etc. ;

3. couple : conflit de couple, pression du/ de la partenaire, etc. ;

4. socioculturelle : stress professionnels, pressions familiales, éducation religieuse, etc.

Si l'évaluation périsexologique est indubitablement nécessaire, indispensable, elle est cependant insuffisante et gagne énormément à être complétée par l'investigation sexologique proprement dite. Il s'agit d'analyser les composantes directement liées à l'excitation sexuelle. Il est bien entendu, que ces différents chapitres seront à chaque fois investigués sur les plans cognitifs,³ émotifs et comportementaux.

Plus spécifiquement, ces composantes comprennent ce que nous appelons les «modes d'excitation sexuelle» («archaïque», «mécanique», «ondulatoire», «en vague»), les «codes d'attraction sexuelle»⁴ et leur polarité (romantique ou génitale), les «archétypes sexuels» (pénétrance, réceptivité)⁵ et «stéréotypes sexuels»,⁶ l'imaginaire sexuel et ses composantes, etc.⁷

En omettant cette dimension spécifique à la sexualité humaine (par ailleurs la plus fréquemment en cause, nous nous permettons d'insister sur cette constatation clinique !), le clinicien se met obligatoirement, et sans même s'en rendre compte, à la recherche d'une explication au trouble présenté en partant de son système de référence habituel. Il sort ainsi de la dimension sexuelle et envisage alors toutes les hypothèses habituelles qui lui viennent à l'esprit dans ce cadre. Il trouve évidemment, tôt ou tard, une explication plausible sur le plan intellectuel au trouble du patient. Celui qui veut absolument chercher un problème médical, psychologique ou conjugal chez son patient finira bien par le trouver. Il sera alors facile de voir dans ce problème la cause de toutes les difficultés sexuelles. Hélas, ce type de construction intellectuelle n'est souvent que de peu d'aide pour le patient. Et elle explique aisément les nombreux échecs thérapeutiques rencontrés par ceux qui pratiquent la sexologie sans s'intéresser à la sexualité.

Nous ne disposons actuellement quasiment d'aucune recherche, ni de publication permettant d'expliquer de manière simple, ne serait-ce qu'un des troubles sexuels habituellement rencontrés.⁸ Ceci est problématique et, pour nous, lié à l'état des connaissances encore balbutiantes en sexologie clinique et aux conceptions encore aspécifiques qui prévalent encore trop souvent dans ce champ.

Afin d'illustrer brièvement l'importance de cette évaluation complète, voici trois exemples cliniques relativement fréquents.

Premièrement, un homme ayant pour habitude de s'autostimuler sexuellement par de fortes pressions exercées sur son gland (qu'il le fasse à plat ventre sur son lit en pressant son pénis contre un coussin, en le serrant entre ses cuisses et en contractant ses muscles de manière rythmique ou encore en exerçant des pressions à l'aide de deux ou trois doigts sur le gland, la base du pénis, le périnée ou autre), aura typiquement des difficultés à maintenir son érection et/ou à éjaculer pendant le coït, les stimulations sensorielles offertes par le vagin de sa partenaire sur son gland et sa hampe pénienne ne correspondant en rien à sa «programmation de base», c'est-à-dire aux apprentissages faits et aux circuits neurologiques habituellement activés dans son autostimulation.

Deuxième exemple, l'homme à forte libido, n'arrivant pas à contrôler son éjaculation trop rapide, voit la plupart du temps son trouble directement lié à sa manière de conduire son excitation sexuelle dans un corps rigide et habitué à des stimulations péniennes légères. Nous constatons régulièrement le même pattern dans la gestion de l'excitation sexuelle, que nous appelons «mode d'excitation sexuelle mécanique». De Sutter et coll. (2002) ont d'ailleurs clairement démontré que l'éjaculation précoce est généralement un problème d'habilité érotologique. Dans une recherche portant sur 117 hommes, ils ont montré que grâce à un apprentissage par bibliothérapie, 79% des hommes pouvaient améliorer leur difficulté sexuelle.

Un troisième exemple très fréquent est celui de la femme n'ayant aucune connaissance, ni aucun investissement érotique de son creux vaginal. Sa plainte peut être très variable : anorgasmie coïtale, trouble du désir sexuel, aversion sexuelle, dyspareunie, etc. Il est aisé sans évaluation de cet investissement de passer à côté du facteur explicatif le plus probable, ainsi d'ailleurs que de la possibilité thérapeutique la plus directe et efficace qui consistera à lui permettre d'apprendre à mieux se connaître dans cette partie un peu secrète de son corps. Sait-elle, par exemple, que son vagin n'est pas sensible aux frottements et aux touchers légers que son mari exerce par ses va-et-vient péniens lors du coït (Kinsey, 1953 ; Krantz, 1958) ? Sait-elle par contre que si des pressions sont exercées sur sa muqueuse vaginale, elle a tout l'équipement sensoriel pour les sentir (Hoch, 1980 ; Hoch, 1986 ; Alzate et Londoño, 1984) ? A-t-elle exploré, visuellement et tactilement, cette région ? Sait-elle jouer de ces muscles ensuite, pour augmenter ses sensations ? Ces simples connaissances sont indispensables à un éveil sensoriel, puis érotique du vagin chez la femme, mais malheureusement, elles lui font trop souvent défaut.

Dans ces trois exemples, l'omission de l'évaluation de la fonction d'excitation et de la manière habituelle d'investir ses organes génitaux n'aurait permis aucun projet thérapeutique efficace.

Avancées récentes en sexologie clinique à la Consultation de gynécologie psychosomatique et de sexologie (CGPS)

La prise en compte de paramètres spécifiquement sexologiques dans les évaluations et les traitements conduits à la CGPS nous ont progressivement permis d'accumuler une expérience nouvelle en termes de prise en charge de bien des troubles sexuels. Il en va par exemple du traitement des problèmes d'éjaculation précoce qui sont la plupart du temps aisément traités en dix à quinze séances, aussi bien par les internes, que par les stagiaires (psychologues, psychomotriciens), débutants en sexologie.

Nous avons aussi avancé considérablement dans la compréhension de la constitution du sentiment d'appartenance au sexe biologique, ce qui nous a permis de traiter efficacement plusieurs troubles graves, à la limite du transsexualisme. Outre une évaluation, nous pouvons ainsi offrir des projets thérapeutiques sexologique spécifiques⁹ pour les «troubles de l'identité sexuelle (F64.x)».¹⁰

Dans le domaine des troubles de l'orientation sexuelle (homosexualité égodystonique) aussi, nous avons des sexothérapies spécifiques à offrir, permettant à la personne souhaitant évoluer dans sa sexualité d'avoir les moyens d'y parvenir.

Il en va de même dans le domaine des paraphilies.¹¹ Nous avons ainsi quelques cas de pédophilie (traités par des thérapeutes différents) montrant une évolution très favorable dans le sens du développement d'une sexualité adulte, avec capacité à investir une relation adulte et élargissement des codes d'attraction sexuelle à l'adulte. Dans certaines de ces situations, après traitement, nous ne pouvons plus poser le diagnostic de pédophilie (F65.40), un changement que nous considérons comme fondamental s'étant opéré chez ces patients.

Dans ces trois derniers cas de figure (troubles de l'identité sexuelle, troubles de l'orientation sexuelle et pédophilie), l'évaluation sexologique montre une immaturité sexuelle, plus particulièrement une faiblesse du sentiment d'appartenance au sexe biologique (avec une inversion quasi complète à ce niveau dans les cas présentant un trouble de l'identité sexuelle). Un travail maturatif incluant spécifiquement l'investissement progressif des zones génitales a permis dans chaque cas une maturation sexuelle apportant une résolution naturelle du trouble concerné, très satisfaisante pour le patient.

Même si, en l'état, ces résultats ne sont publiables qu'en termes de case report, il ne s'agit pas d'évolutions anecdotiques, fruits du hasard. Les protocoles thérapeutiques sont définis, le travail se fait sur des points précis comme la consolidation du sentiment d'appartenance au sexe biologique, l'assertivité sexuelle,¹² la modification des codes d'attraction sexuelle, ce qui rend ces protocoles praticables dans des situations cliniques semblables par tout sexothérapeute formé. Il nous reste à accumuler statistiquement suffisamment de cas (une dizaine pour chaque catégorie), ce qui n'est finalement qu'une question de temps !

Rappelons que, dans ces trois domaines, il n'existe à ce stade aucune thérapeutique reconnue comme efficace. Ces troubles sont souvent considérés comme non traitables. C'est d'ailleurs probablement en partie pour cette raison que certaines des personnes concernées tentent actuellement d'obtenir que leurs situations soient considérées comme des variations du normal ou comme autant «d'identités» à part entière.

Perspectives d'avenir en sexologie clinique

Comme nous l'avons illustré précédemment, les troubles sexuels perdent beaucoup de leur aspect compliqué lorsqu'ils sont évalués et traités à l'aide du modèle sexologique global que nous utilisons régulièrement à la CGPS et tel qu'il est enseigné à l'Institut d'études de la famille et de la sexualité de l'Université catholique de Louvain. Ce modèle est également utilisé par des sexothérapeutes de premier plan à Montréal au Canada, à Pau, Toulouse et Lyon en France ainsi qu'à Bruxelles en Belgique. Grâce à ce modèle spécifiquement sexologique, il devient possible de dégager des constantes quant aux causes des difficultés sexuelles, ainsi que de développer des stratégies thérapeutiques efficaces et spécifiques dans la plupart des cas.

Nous pensons qu'une évolution se fera tôt ou tard vers la prise en compte des composantes directement sexuelles en sexologie clinique. Ceci est inévitable dans la mesure où en science, la réalité s'impose tôt ou tard.

Ceci étant, il nous paraît important aussi, alors même que nous prônons une sexologie science pour elle-même, que les médecins (de premier recours, urologue, gynécologue), ainsi que d'autres praticiens de la santé, puissent intégrer plus de connaissances et d'habiletés thérapeutiques en sexologie clinique. En effet, comme l'a récemment confirmé, après d'autres études (voir par exemple : Aschka C et coll., 2001,¹³ Nusbaum MR, 2000,¹⁴ Metz ME et Seifert MH Jr, 1990 ; Fisher E, 1986 ; Moore JT et Godstein Y, 1980),¹⁵ le Dr Pierre Alain Nicod¹⁶ dans le cadre de son travail final au Certificat de la formation continue en sexologie clinique de l'Université de Genève, les patients sont en majorité intéressés à ce que leur médecin aborde la question de la sexualité lors des consultations. Si par ailleurs, le praticien est à même d'aider ses patients dans les cas simples (éjaculation précoce, vaginisme phobique, par exemple), c'est un avantage indéniable pour eux, leur évitant de devoir faire une démarche vers un spécialiste chez lequel ils devront souvent patienter de longs mois avant d'avoir un premier rendez-vous.

La sexualité reste un domaine complexe, mais pas inaccessible. Des praticiens non versés aux profondeurs des connaissances psychothérapeutiques individuelles ou de couple peuvent rapidement acquérir de bonnes connaissances sexologiques. Il s'agit ensuite tout simplement d'écouter les plaintes sexuelles des patients, sans a priori, et de centrer l'intervention clinique sur une analyse spécifique de la problématique sexuelle.

Les problèmes d'éjaculation précoce qui sont probablement présents chez environ un homme sur trois (11-66% de la population masculine selon les études considérées : 30% chez Laumann et coll., 1999 ; 11% chez Dunn et coll., 1998 ; 66% chez Aschka et coll., 2001) ou enco-
re les cas de vaginisme phobique, certains cas d'anorgasmie coïtale féminine aussi, pourraient sans difficultés majeures être pris en charge par le médecin de premier recours, l'urologue, le gynécologue ou le psychologue, intéressé à se former adéquatement.

Les cas plus difficiles, les troubles du sentiment d'appartenance au sexe biologique (troubles de l'identité sexuelle au sens du DSM-4), les troubles de l'orientation sexuelle, les paraphilies, seront dans la règle plutôt référés au sexologue.¹⁷ Ceux présentant des comorbidités (sexuelles ou psychiatriques) bénéficieront d'une évaluation par le sexologue, quitte à être ensuite aiguillés vers une prise en charge psychiatrique si nécessaire.

Des formations spécifiques pour médecins sont d'ores et déjà organisées en Belgique dans le cadre de leur formation continue. A Genève, des formations à l'Approche sexocorporelle sont régulièrement organisées, le cinquième cycle débutant en mars 2004. Il y existe aussi la possibilité de se sensibiliser en participant à des week-ends appelés «Vivre en amour» qui abordent cinq différents thèmes touchant à la sexualité dans le couple, ceci sur une période de deux ans. Demeure la possibilité d'organiser en Suisse aussi une formation plus spécifiquement dévolue aux médecins de premier recours, urologues et gynécologues, sur le modèle belge. Cette formation à laquelle plusieurs professeurs internationaux pourraient participer nous semble une piste intéressante à suivre pour améliorer la prise en charge des patients. (Les auteurs du présent article sont à disposition pour tout renseignement.)

Conclusion

La sexologie clinique est en pleine évolution. Les demandes d'aide pour difficultés sexuelles augmentent de manière exponentielle dans les consultations des généralistes et des spécialistes. Il s'agit encore d'une science jeune qui est en train d'asseoir ses fondements scientifiques spécifiques, grâce aux recherches de plusieurs sexologues.

Jusqu'à présent, elle ne s'était pas encore bien dégagée des disciplines dont elle est issue. Et cette émancipation entraîne évidemment des résistances multiples. Toutefois, nous pensons que le jour est proche où chacun reconnaîtra que la sexologie clinique est un domaine bien trop vaste et trop spécifique pour être abordé de façon indirecte et superficielle. Nous espérons avoir montré ici l'importance d'une évolution inéluctable qui va vers une prise en charge globale du patient aussi dans sa sexualité. Il s'agit d'aborder non seulement l'évaluation biopsychosociale de l'individu et du couple, mais aussi des éléments spécifiquement sexuels que sont notamment la fonction d'excitation sexuelle et le mode d'investissement des organes génitaux.

Enfin, nous espérons avoir intéressé certains praticiens à se former dans ce domaine passionnant encore trop négligé par le monde médical dans son ensemble.

¹ Voir aussi Kolodny et al (1979).

² Que ce soit de manière consciente ou non, le corps est régi par trois paramètres indépendants les uns des autres : le tonus des différents muscles, l'espace pris par le corps statique ou en mouvement (amplitude), et le rythme de ces mouvements. C'est ce que nous pouvons appeler les trois lois du corps qui limitent et structurent en même temps notre manière d'être au monde et à nous-mêmes.
Il est par ailleurs évident pour nous que le psychisme humain n'est pas dissociable du corps dans lequel il s'enracine. Par exemple, lorsque nous nous sentons anxieux ou déprimé, joyeux ou triste, cette perception de notre humeur a ses bases en lien direct avec notre corps (posture, tonus, mouvements, rythmes), à tel point d'ailleurs qu'une mobilisation différente de ce corps modifiera immédiatement cette perception. Ceci tient sans doute au fait qu'organiquement notre cerveau, y inclus ses ramifications neuronales, n'est tant anatomiquement que fonctionnellement, pas séparable du reste du corps.
Pour s'en convaincre, il suffit au lecteur intéressé de l'expérimenter : la prochaine fois qu'il se sentira triste par exemple, qu'il se mette à relever la tête, regarder activement autour de lui, redresser les épaules, s'étirer, respirer profondément, bouger les bras, la tête, s'activer, se déplacer, en continuant à bouger et respirer profondément. Faisant cela, il constatera immédiatement un relèvement de son humeur, jusqu'à la disparition complète de sa tristesse, tant qu'il poursuivra cette mobilisation corporelle.

³ Ceci inclut bien entendu l'imaginaire.

⁴ Codes d'attraction sexuelle : il s'agit de tous stimuli (fantasmatiques, visuels, auditifs ou autres) susceptibles de déclencher le réflexe d'excitation sexuelle.

⁵ Archétype sexuel : élément programmé (probablement au niveau du cerveau limbique), instinctif, lié à la survie de l'espèce, indépendant de la culture, lui préexistant, conduisant les mâles à pénétrer les creux féminins avec leur pénis et les femelles à accueillir le pénis dans leur creux vaginal et le fœtus dans leur creux utérin. En comparaison du monde animal, cette programmation est sans doute relativement plus faible.

⁶ Stéréotypes sexuels : liés à la culture, ils permettent de discriminer visuellement les mâles des femelles (habillement, maquillage, coupe de cheveux, gestuelle, etc.).

⁷ Pour une description plus complète de certaines de ces composantes, le lecteur se référera à un article accepté pour publication dans un des numéros de "Psychiatries" à paraître en 2004: "Chatton D, Desjardins J-Y, Desjardins L, Tremblay M. Pour une sexologie clinique basée sur un modèle de santé sexuelle" (titre encore susceptible de modifications).

⁸ Il suffit pour s'en convaincre de faire une revue succincte de la littérature concernant l'éjaculation précoce. On ne trouve pas de consensus déjà sur la question du diagnostic. Le nombre des hypothèses explicatives dépasse de loin la dizaine et les thérapies proposées de même, avec par exemple une faveur particulière pour le traitement palliatif consistant en la prescription de médicaments antidépresseurs dans le but de retarder l'éjaculation.

⁹ A tel point d'ailleurs, que nous pensons que la prise en charge des patients souffrant de transsexualisme n'envisageant comme seule option thérapeutique que la réassignation hormono-chirurgicale de leurs organes génitaux et de leurs caractéristiques sexuelles secondaires, relève de la psychiatrie générale plutôt que d'une consultation de sexologie offrant des sexothérapies spécifiques.

¹⁰ Selon la terminologie de la classification de l'Association américaine de psychiatrie (DSM-4).

¹¹ Perversions selon les classifications moins récentes.

¹² Capacité de se regarder avec fierté (ce qui nécessite une certaine dose de narcissisme), et capacité à se montrer (ce qui nécessite une certaine dose d'exhibitionnisme, dans le bon sens du terme), ceci en tant qu'homme ou en tant que femme.

¹³ Sur 307 hommes, 93% rapportaient au moins un problème sexuel dont ils souffraient plus ou moins souvent. Les problèmes les plus fréquents étaient : faible désir sexuel (73%) et éjaculation précoce (66%). Quarante-huit pour cent d'entre eux pensaient important de pouvoir en parler avec leur médecin.

¹⁴ Sur 964 femmes ayant répondu, 98,8% rapportaient un ou plusieurs soucis sexuels. Les soucis les plus fréquemment rapportés étaient : manque d'intérêt (87,2%), difficultés à obtenir l'orgasme (83,3%), manque de lubrification (74,7%), dyspareunie (71,7%), soucis par rapport à l'image corporelle (68,5%), besoins sexuels inassouvis (67,2%) et besoins d'informations à propos de questions sexuelles.

¹⁵ Sur 142 patients, 56% rapportaient un ou plusieurs problèmes sexuels, un tel problème n'était noté dans le dossier médical que dans 22% des cas.

¹⁶ Médecin généraliste installé dans une région mi-rurale du canton de Vaud.

¹⁷ Nous disons bien «sexologue» et non «psychiatre» ! Comme dit plus haut, beaucoup de ces troubles ne sont pas directement des troubles psychiatriques à notre avis, mais sont plutôt à considérer comme troubles de la santé sexuelle, ainsi que du développement sexuel de l'individu.