C'est une question pratique du plus grand intérêt à laquelle s'est attaquée l'Agence nationale française d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), celle de l'intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV) dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus. L'Anaes vient ainsi d'élaborer, à la demande du ministère de la Santé, une évaluation technologique et économique concernant l'intérêt du test de détection des papillomavirus humains en première intention dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col utérin. Nul n'est besoin de rappeler ici à quel point le cancer du col de l'utérus est un problème important de santé publique même si l'incidence de cette lésion a diminué depuis la mise en place du dépistage individuel par le frottis cervico-utérin (recommandé en France tous les deux à trois ans). Le cancer du col reste au huitième rang des cancers de la femme en France avec une estimation, en 2000, de 3400 nouveaux cas et de 1000 décès par an.«L'association entre l'HPV et le cancer du col est bien établie, résume-t-on auprès de l'Anaes. L'infection à HPV est transmissible par contact sexuel. La prévalence de l'HPV diminue à partir de 30 ou 35 ans, la plupart des infections étant transitoires en particulier chez la femme jeune ; la persistance de l'infection par un HPV à haut risque est le facteur de risque majeur d'évolution vers un cancer.» L'évaluation a été menée sur la base de l'analyse critique de la littérature et de l'avis des membres du groupe de travail ; elle conclut que la place exacte du test de détection du génome d'HPV en association au frottis cervico-utérin reste à déterminer dans le dépistage primaire des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus.Pour ce qui est des recommandations actuellement existantes, il faut savoir que seule la Food and Drug Administration américaine a approuvé l'utilisation du test HPV en association au frottis cervico-utérin dans le dépistage primaire du cancer du col : il est réservé aux femmes de plus de 30 ans et ne doit pas être répété à un intervalle inférieur à 3 ans en cas de résultats négatifs de la cytologie et du test HPV. L'American Cancer Society et des experts européens (Eurogin) ont proposé le test HPV en association au frottis chez les femmes de plus de 30 ans. Les algorithmes de prise en charge en fonction des résultats des tests reposent sur des avis d'experts. Aucun consensus n'a été établi par les autorités officielles. D'autre part, les évaluations réalisées par les agences anglaises comme le National Institute for Clinical Excellence et canadiennes comme le Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment ont conclu que le rapport coût-résultat du test HPV en situation de dépistage et couplé à la cytologie devait être étudié dans chaque contexte national. Trois essais randomisés comparatifs sont en cours (au Royaume Uni, au Canada et en Italie) qui s'achèveront entre 2005 et 2007. Des études de cohortes sont par ailleurs en cours en France et à l'étranger.La plupart des experts réunis par l'Anaes considèrent que le dépistage par le test HPV seul à la place du frottis cervico-utérin n'est pas justifié. Dans le futur, le test HPV pourrait peut-être permettre de trier les femmes devant bénéficier de la cytologie.Pour le dire en forme d'euphémisme, la question de l'utilisation du test HPV associé au frottis en première intention fait débat. Une majorité d'experts estime que l'introduction de ce test pour le dépistage primaire est prématurée (21/39 réponses) ou non justifiée (4/39 réponses). De nombreuses inconnues persistent selon eux en termes d'efficacité (baisse de l'incidence du cancer du col), de modalités de prise en charge des femmes (en particulier en cas de cytologie normale et de test HPV positif), d'impact sur les pratiques et d'impact psychologique. Cette utilisation n'est d'autre part pas prioritaire par rapport à une optimisation du dépistage actuel et devrait être évaluée dans un modèle médico-économique adapté au contexte français (épidémiologie de l'HPV par tranche d'âge, et en fonction des lésions cytologiques, pratiques du dépistage et des modalités de prise en charge). Enfin, la comparaison des tests Hybrid Capture® 2 et PCR serait nécessaire.A l'inverse, les experts qui sont favorables au test HPV associé au frottis en première intention (13/38) considèrent majoritairement que le test HPV devrait être proposé aux femmes de plus de 30 ans : la sensibilité supérieure du test HPV et la valeur prédictive négative élevée de l'association des deux tests permettent selon eux dès à présent d'améliorer la prise en charge des patientes (diagnostic des lésions précancéreuses plus précoce chez des femmes ayant une cytologie normale, intervalle de trois ans entre les tests en cas de résultats négatifs (recommandation actuelle pas toujours appliquée).Il faut ici ajouter qu'il n'existe malheureusement pas d'étude médico-économique française disponible sur le sujet. La littérature anglophone montre que l'association de la recherche d'HPV avec un frottis peut présenter un rapport coûts versus résultats favorables sous certaines conditions de performance du test et de délai de transition entre l'infection HPV et la lésion. Une modélisation économique permettrait de définir ces conditions et fournirait ces éléments, nécessaires pour une aide à la décision. «Dans l'hypothèse d'une mise en uvre future de ce test associé au frottis, le rythme et le délai entre les tests devront être précisés incluant les algorithmes de prise en charge des patientes en fonction des résultats ; les conditions techniques de réalisation et le contenu de l'information délivrée aux femmes devront être définis, concluent les experts de l'Anaes. D'autre part, l'optimisation du taux de couverture est un des éléments clés pour l'efficacité du programme de dépistage du cancer du col de l'utérus dans le contexte français.»
