Introduction

Les onychomycoses sont des infections fongiques des ongles, et la plupart sont causées par des dermatophytes. Ceux-ci commencent par parasiter les espaces inter-orteils, sous-digitaux plantaires, la plante du pied puis l'ongle dont le lit est souvent atteint. Plusieurs formes cliniques sont décrites. Le terme de tinea unguium est utilisé pour décrire une infection de l'ongle par un dermatophyte. Les onychomycoses à Candida spp. sont rares et contestées par certains auteurs. Elles atteignent de préférence les ongles des mains. Elles débutent par un péryonixis avec une atteinte secondaire de l'ongle par son bord proximal. Les onychomycoses à moisissures sont également rares et de diagnostic délicat. Plusieurs conditions doivent être remplies pour certifier le diagnostic, associant plusieurs examens mycologiques positifs confrontés à l'histologie et à la clinique.

Seuls 30 à 50% des dystrophies unguéales sont d'origine fongique. Les 50-70% restants sont dus à d'autres causes telles que des microtraumatismes répétés ou des maladies intrinsèques. Le diagnostic d'une mycose est basé d'abord sur la mise en évidence d'un champignon dans les lésions, puis sur l'isolement du champignon en culture et son identification (tableau 1). Pour plus d'information, nous recommandons le récent abrégé sur les onychomycoses de Baran et Piérard ¹ avec une riche iconographie et de nombreuses références.

L'examen mycologique direct

La technique la plus simple est de dissocier les fragments d'ongles (râpures préférables aux rognures) dans du KOH ou du NaOH 10% ou dans un réactif au sulfure de Na (figure 1). Toutefois, sans coloration, il est difficile de repérer les éléments fongiques (filaments, spores ou levures) au microscope. Les techniques de coloration des champignons avec de l'encre Parker ou avec des colorants histologiques donnent des résultats médiocres.² Le meilleur contraste des éléments fongiques est obtenu en microscopie à fluorescence en utilisant des fluorochromes qui se fixent spécifiquement sur la chitine et les b1-3 glucanes de la paroi fongique. Ces fluorochromes sont solubles dans le réactif au sulfure de Na, mais pas dans le KOH ou le NaOH 10%. Excités par un rayonnement de longueur d'ondes comprise entre 400 et 440 nm (violet-bleu), les éléments fongiques deviennent fluorescents, et peuvent être immédiatement détectés (figure 1). En mycologie médicale, les techniques de fluorescence sont particulièrement appréciées lorsque les éléments fongiques sont peu nombreux. De plus, elles permettent une meilleure observation de la morphologie des champignons. On peut distinguer les champignons filamenteux des levures. Cependant, à l'exception du Malassezia furfur facilement reconnaissable dans les préparations, l'examen mycologique direct ne permet pas d'identifier l'espèce du champignon.

Isolement et identification des champignons dans les onychomycoses

L'isolement du champignon se fait après avoir déposé les fragments d'ongles sur un milieu nutritif gélosé. Le milieu le plus utilisé en mycologie médicale est le milieu de Sabouraud. Les levures se développent en 24 à 48 heures, les champignons filamenteux tels que les Fusarium, les Aspergillus, ainsi que la plupart des autres moisissures, se développent en deux à quatre jours. Les dermatophytes, à croissances plus lente, ne peuvent être identifiés qu'après sept à quinze jours.

Il est impératif de sélectionner les dermatophytes des bactéries et des champignons filamenteux saprophytes contaminants. Le problème est résolu en ajoutant au milieu de Sabouraud du chloramphénicol (50 mg/ml) et de l'actidione (ou cycloheximide : 50-100 mg/ml). Le chloramphénicol inhibe la croissance des bactéries. L'actidione inhibe la croissance de la plupart des champignons filamenteux, mais pas celle des dermatophytes qui sont insensibles à une concentration de 100 mg/ml de cet antibiotique. Dans notre laboratoire, nous ensemençons les prélèvements simultanément sur milieu de Sabouraud + chloramphénicol, ainsi que sur milieu de Sabouraud + chloramphénicol + actidione.

L'identification des dermatophytes et des moisissures est effectuée d'après la vitesse de croissance du mycélium, les caractères des spores du champignon, ainsi que la pigmentation de la culture. Les dermatophytes les plus souvent impliqués dans les onychomycoses sont Trichophyton rubrum et T. mentagrophytes var interdigitale dans respectivement environ 80 et 20% des cas. Les autres espèces de dermatophytes sont exceptionnelles.

De nombreuses moisissures sont isolées d'ongles dystrophiques. Souvent, ce sont des espèces qui poussent à partir de spores contaminant les ongles. Cependant, certaines moisissures isolées en culture sont des pathogènes. Trois espèces de Fusarium causent ensemble environ 3% des onychomycoses.³ Scopulariopsis brevicaulis, un champignon du sol, est aussi fréquent avec quelque 2% des onychomycoses. Scytalidium dimidiatum est isolé d'onychomycoses chez des patients des régions tropicales et subtropicales. D'autres moisissures telles que des espèces des genres Aspergillus et Alternaria, très souvent isolées en culture à partir de prélèvements d'ongles, peuvent être aussi dans de rares cas l'agent infectieux. Cela est mis en évidence par l'isolement répétitif du champignon à partir de plusieurs prélèvements.

Synthèse des résultats entre examen direct et cultures

La synthèse des résultats entre examen direct et culture causent souvent certains problèmes d'interprétation. Plusieurs cas de figure peuvent se poser (tableau 1). «Il n'y a pas de mycoses sans champignons» est la règle d'or en mycologie médicale. Cela signifie que le résultat de l'examen direct prime sur le résultat de la culture. Autrement dit, il y a une mycose lorsque l'examen mycologique direct est positif. Dans tous les cas, la confirmation du diagnostic d'une onychomycose par le laboratoire est essentielle, et devrait toujours être obtenue avant de commencer un traitement. En effet, ces traitements sont longs, chers et ont des effets secondaires potentiels importants.

Recommandations pour le traitement des onychomycoses

Les critères de guérison se basent sur l'examen clinique et l'analyse mycologique : l'examen direct et la culture doivent être négatifs.

Onychomycoses à dermatophytes

Les traitements locaux

Le traitement local est rarement efficace. Il peut être utilisé lorsque l'atteinte mycosique est distale, en particulier aux ongles des mains, et lors de leuconychies superficielles. Il doit alors être associé à un limage des zones infectées. L'amorolfine (Loceryl ^®) en laque à 5% (deux applications par semaine) et le tioconazole (Trosyd ^® : deux applications par jour) sont les principaux agents utilisés dans le traitement local des onychomycoses. Ils sont incorporés à un excipient qui favorise le passage des composés antifongiques à travers la lame unguéale.

Le traitement doit se faire jusqu'à la guérison complète de l'ongle. Ceci est confirmé par un examen mycologique direct pour démontrer l'absence de champignon. On peut imaginer un tel traitement à titre prophylactique pour éviter la récidive d'une onychomycose. Il n'y a cependant pas d'étude pour évaluer l'efficacité de cette indication.

Les traitements systémiques (tableau 2)

La griséofulvine (Fulcin ^®) a été jusque dans les années 80 le traitement de référence des onychomycoses. Les résultats pour les onychomycoses des mains étaient relativement satisfaisants mais décevants pour les ongles des orteils, avec seulement 30 à 50% de guérison pour des durées de traitement allant de douze à dix-huit mois jusqu'à la repousse totale de l'ongle.

La terbinafine (Lamisil ^®) est actuellement considérée comme le médicament ayant le meilleur rapport efficacité/ coût dans les indications des onychomycoses à dermatophytes. L'itraconazole (Sporanox ^®) est aussi une substance efficace, à la fois contre les dermatophytes et les levures. La terbinafine et l'itraconazole sont stockés dans la kératine. La guérison dépend de la vitesse de la pousse de l'ongle qui est évaluée entre douze et dix-huit mois pour les ongles des pieds et à six mois pour ceux des mains. Avec ces deux antifongiques, la guérison survient environ six mois après la fin du traitement pour les ongles des pieds, et environ trois mois après la fin du traitement pour les ongles des mains. Le taux de guérison à 72 semaines est de 75 à 80% avec la terbinafine, et de 40 à 50% avec l'itraconazole. Afin d'améliorer la compliance du patient, il faut l'avertir qu'il ne sera pas guéri à la fin de la prise médicamenteuse.

Peu d'études sur les onychomycoses à dermatophytes (ou Candida spp.) sont disponibles à ce jour pour le fluconazole (Diflucan ^®) utilisé avant tout pour traiter les candidoses systémiques et vaginales. Le kétoconazole (Nizoral ^®) a donné de meilleurs résultats, mais son indication a été retirée à cause d'hépatites survenues en particulier lors de traitements d'onychomycoses.

En résumé, la terbinafine apparaît comme le traitement de premier choix dans les onychomycoses à dermatophytes ; les composés azolés restent un traitement de deuxième choix. En revanche, ces derniers représentent le meilleur choix pour les onychomycoses à Candida, lorsqu'un traitement systémique est recommandé.

Actuellement, des nouvelles stratégies consistant en des traitements combinés amorolfine et terbinafine, ou amorolfine et itraconazole sont rapportées.¹ Pour raccourcir la durée du traitement, Zaias propose de la terbinafine pendant une semaine à raison de 250 mg/jour tous les trois mois, ceci durant un an.⁴ Ces résultats sont superposables à ceux obtenus avec le traitement conventionnel de trois mois. Il faut cependant préciser que l'étude n'a porté que sur vingt patients.

Onychomycoses à Candida

La présentation clinique doit être typique d'un périonyxis. Les périonyxis seuls ont tendance à être attribués par de nombreux auteurs à une irritation, à une allergie de contact, à une hypersensibilité aux aliments, ou à des antigènes du Candida. Le Candida apparaît alors comme un contaminant secondaire, et le traitement peut être local à base de corticoïdes associé ou non à un antifongique.¹ Si l'ongle est atteint de manière proximale, un traitement systémique peut se justifier. Un composé azolé est alors recommandé. Nous utilisons le fluconazole à raison de 150 mg/ semaine pendant six semaines. Ce sujet n'est que très peu documenté dans la littérature.

Onychomycoses à moisissures

Ces dernières années, les onychomycoses à moisissures ont grandement attiré l'attention. On les rend responsables d'échecs de traitements, et potentiellement responsables d'infections systémiques chez les patients immunodéprimés. Le traitement d'une onychomycose à moisissures est décevant. Dans un premier temps un traitement local associé à une avulsion mécanique est souvent plus efficace que le traitement systémique. L'avulsion mécanique doit être répétée à plusieurs reprises. Si la moisissure est rebelle au traitement local, un traitement systémique, associé à un traitement topique hebdomadaire, peut être instauré au long cours (250 mg/jour de terbinafine pendant six mois, ou 400 mg/jour d'itraconazole une semaine par mois pendant six mois).⁵

Conclusion

Malgré l'arrivée de nouveaux antifongiques plus performants, les traitements des onychomycoses restent longs, délicats, avec des échecs, et non dépourvus d'effets secondaires. On ne saurait assez insister sur l'importance d'un diagnostic précis avant d'entreprendre un traitement. Les échecs peuvent être liés à une erreur de diagnostic ou d'identification de l'agent pathogène. Ils sont aussi souvent dûs à la forme clinique de la mycose, en particulier s'il y a une onycholyse, un dermatophytome (grande concentration de champignons dans la lame unguéale, peu accessibles au traitement) ou une atteinte des bords latéraux.