Introduction

La maladie diverticulaire colique est une pathologie fréquente, dont la prévalence augmente avec l'âge. Elle affecte plus de 60% de la population à partir de la sixième décennie. Le mode alimentaire occidental (carence en fibres alimentaires, en particulier de céréales) joue certainement un rôle important à cet égard.

L'hyperpression intra-luminale, favorisée par le faible volume du contenu colique, conduirait à un développement de diverticules de pulsion. Leur paroi est formée uniquement de muqueuse et de péritoine. Les diverticules coliques sont situés aux points d'entrée des vaisseaux coliques, correspondant à autant de zones de faiblesse entre les taenia. Ils siègent essentiellement sur le côlon gauche, parfois sur tout le cadre colique, correspondant alors à une atteinte pancolique. Leur nombre est maximal proximalement à la charnière recto-sigmoïdienne, dite zone à «haute pression». Classiquement, il n'existe pas de diverticules sur le rectum. La diverticulose du côlon droit, plus fréquente dans les populations asiatiques, n'affecte en revanche que 5% des patients occidentaux.¹

Selon les données épidémiologiques, parmi tous les patients souffrant d'une diverticulose, 70% demeurent asymptomatiques alors que 30% développent ultérieurement une diverticulite.²

Pathologie de la diverticulite

Les complications reconnues de la maladie diverticulaire colique sont inflammatoires, hémorragiques et sténosantes.²

Une poussée de sigmoïdite diverticulaire représente la complication la plus fréquente. La diverticulite résulte de micro ou macro-perforations d'un diverticule. L'origine correspond vraisemblablement à l'érosion de la paroi diverticulaire provoquée par la pression intra-luminale augmentée ou, peut-être, à l'incarcération de particules alimentaires avec comme conséquence une inflammation ou une nécrose pouvant conduire à la perforation. Les perforations restreintes sont généralement contenues par la graisse péricolique et à l'origine d'abcès localisés.¹ Les complications infectieuses réelles sont l'abcès péricolique (I), l'abcès pelvien complexe ou associé à une fistule (II), la péritonite purulente généralisée (III) et la péritonite stercorale généralisée (IV) (stades I à IV de la classification selon Hinchey).

Les fistules représentent un mode de guérison des abcès par drainage spontané dans un viscère adjacent, en premier lieu dans la vessie. D'autres organes peuvent également être le lieu d'abouchement d'une fistule comme le grêle, le côlon ou le vagin, en particulier après hystérectomie.²

La péritonite représente la complication la plus grave. Elle engage le pronostic vital et requiert un traitement d' urgence. La péritonite peut être inaugurale, ou résulter d'un abcès secondairement rompu.²

L'hémorragie à partir de diverticules est une complication moins fréquente et affecte 5 à 15% des patients. Les saignements sont dus à l'érosion des vasa recta du sommet du diverticule. Seuls 5% des patients présentent un tableau inaugural d'hémorragie massive.³

Les sténoses résultent de poussées de sigmoïdite diverticulaire itératives, en particulier lorsque la paroi est le siège de nombreux micro-abcès et d'un épaississement important, réalisant ainsi une pseudo-tumeur inflammatoire. En pareille circonstance, le diagnostic différentiel doit exclure un cancer.⁴ 

Clinique de la diverticulite

Les manifestations cliniques d'une poussée inflammatoire dépendent de la sévérité de celle-ci. La diverticulite «simple» correspond à l'inflammation d'un segment colique en l'absence de complications ; la diverticulite dite compliquée sous-entend la présence d'abcès, de fistule, d'obstruction ou de perforation. Une douleur en fosse iliaque gauche correspond à la doléance principale, évoquée par 70% des patients environ. La douleur précède souvent de plusieurs jours l'hospitalisation ; une minorité de patients présente des symptômes évoluant depuis moins de vingt-quatre heures.⁴

La présentation clinique est parfois atypique, les patients se plaignant de douleurs en fosse iliaque droite, mimant une appendicite aiguë. Ce tableau correspond à une boucle sigmoïdienne redondante, pouvant générer une traduction pariétale en fosse iliaque droite. Une péritonite généralisée doit faire penser d'emblée à une péritonite stercorale, résultat d'une rupture diverticulaire en péritoine libre.^2,4 

Examens paracliniques

Les paramètres biologiques mettent généralement en évidence une leucocytose variable, reflétant la gravité de la maladie et une élévation de la CRP. L'analyse des urines révèle parfois une pyurie avec flore fécale suggérant l'existence d'une fistule colo-vésicale.² Parmi les investigations radiologiques pratiquées en urgence, le CT-scan abdominal représente l'examen de référence pour les patients suspects de présenter une diverticulite aiguë. Il joue un rôle essentiel pour le diagnostic, l'évaluation de la sévérité de la maladie et le suivi de son évolution. Il permet également, le cas échéant, le drainage percutané d'abcès péri-coliques. Les signes radiologiques classiques sont l'épaississement pariétal et l'infiltration de voisinage de la graisse péricolique. Le lavement aux substances hydrosolubles et l'ultrasonographie ont été supplantés par la tomographie computérisée. La colonoscopie est contre-indiquée en phase aiguë, en raison du risque de perforation.^2,3 

Modalités thérapeutiques

Le traitement de la diverticulite non compliquée est essentiellement conservateur, consistant en une diète liquide et une antibiothérapie. L'hospitalisation s'impose en cas de douleurs abdominales sévères et/ou de comorbidités importantes.²

L'abcès péri-diverticulaire compliquant une diverticulite sigmoïdienne est diagnostiqué essentiellement par CT-scan, avec une incidence de 15 à 56%. Il faut distinguer les abcès péri-diverticulaires mésocoliques, qui ne nécessitent généralement ni drainage ni intervention et peuvent être traités conservativement.⁴

Les abcès d'un diamètre supérieur à 5 cm par contre, nécessitent un drainage percutané sous CT-scan, avec un taux de succès de 70 à 90%. Le drainage par laparoscopie représente une autre alternative. Les résultats publiés ne permettent toutefois actuellement pas encore de conclure quant à son efficacité réelle. Les abcès pelviens nécessitent le recours à un drainage percutané systématique.⁵

Après résolution d'un premier épisode de diverticulite, le côlon est exploré par lavement baryté ou colonoscopie environ six semaines plus tard. Le lavement baryté représente un examen topographique préopératoire indispensable. La colonoscopie permet avant tout d'exclure des lésions associées, telles des polypes ou une néoplasie. Trente à 40% des patients demeureront asymptomatiques après un premier épisode de diverticulite traité conservativement avec succès. Un groupe identique présentera, ultérieurement, des épisodes de douleurs abdominales sous forme de crampes sans inflammation colique associée. Trente pour cent seulement des sujets développeront une deuxième poussée de diverticulite.^2,5-6

D'après les résultats publiés, une deuxième poussée de diverticulite serait grevée de complications plus importantes et d'une mortalité plus élevée. Cette réalité est à l'origine de la recommandation d'effectuer une résection sigmoïdienne élective après le traitement conservateur d'une deuxième poussée aiguë de la maladie.⁷Des données récentes suggèrent cependant que le pronostic après une deuxième poussée de diverticulite est probablement meilleur que ce qui à été décrit préalablement. La colectomie de routine n'est ainsi peut-être pas indiquée pour tous les patients ayant bien répondu au traitement conservateur. Le problème est alors d'identifier ceux présentant un risque accru.⁸ Un consensus n'a toujours pas été établi à l'heure actuelle à ce sujet. Il en va de même pour les patient immunosupprimés ou âgés de moins de cinquante ans, pour lesquels une colectomie sigmoïdienne est préconisée après la première poussée de diverticulite déjà.⁹ Ce thème demeure sujet à débat et des études prospectives sont en cours pour tenter d'y répondre. Ambrosetti et coll. ne posent pas l'indication systématique à une colectomie sigmoïdienne lorsque l'évolution d'une diverticulite compliquée par un abcès mésocolique, avec ou sans drainage, a été favorable. Cette opinion est basée sur le suivi de leur collectif, aucun patient n'ayant nécessité une intervention d'urgence ultérieure pour nouvelles complications. Ces auteurs ne proposent une colectomie qu'aux patients présentant une symptomatologie persistante ou récidivante.^7-9

La péritonite sur perforation en péritoine libre, associée à une mortalité de l'ordre de 20 à 30%, représente la forme la plus grave de diverticulite compliquée. La laparotomie réalisée alors en urgence permet d'évaluer le degré de contamination de la cavité péritonéale selon la classification de Hinchey (stades I à IV). Il est généralement admis que, pour les stades I et II, une résection sigmoïdienne peut être réalisée, avec rétablissement synchrone de la continuité intestinale. En présence d'un stade III ou IV, toute anastomose est à proscrire en raison du risque accru de lâchage anastomotique. Une opération selon Hartmann est alors pratiquée, avec résection du côlon perforé, fermeture du moignon rectal et abandon de celui-ci dans le pelvis. Une colostomie terminale est réalisée en FIG. Le rétablissement de continuité est effectué à froid, dans un second temps opératoire survenant généralement trois mois plus tard. Chez les patients âgés, en raison de comorbidités sévères, la colostomie terminale revêt un caractère définitif dans 40% des cas environ.^4-5

Hémorragie digestive diverticulaire

Une hémorragie digestive basse ayant une maladie diverticulaire pour origine représente une cause fréquente d'hospitalisation de patients âgés, souvent sous traitement anticoagulant. Après exclusion d'une source hémorragique digestive haute, la colonoscopie représente l'examen de choix pour poser le diagnostic étiologique. Une préparation colique permet l'évacuation des caillots et contribue, dans la plupart des cas, au tarissement du saignement. Lors de l'examen la source précise du saignement n'est souvent pas retrouvée. En cas d'hémorragie massive, le recours à une angiographie s'impose. La chirurgie est par contre rarement nécessaire. Les colectomies en urgence «à l'aveugle» (colectomie gauche ou droite) sont à proscrire en raison du taux de récidive hémorragique élevé (angiodysplasie ou diverticules sur le côlon restant). Dans cette situation une colectomie totale doit être réalisée.^4-5

Laparoscopie

La laparoscopie connaît depuis quelques années un essor considérable dans le domaine de la chirurgie colorectale pour pathologie bénigne. La sigmoïdectomie pour diverticulose représente ainsi certainement à l'heure actuelle une des meilleures indications de la laparoscopie en chirurgie colorectale. Le bénéfice de la prise en charge cœlioscopique, en terme de confort post-opératoire et de reprise précoce d'une activité normale, a été démontré dans de nombreuses études. Pour beaucoup d'auteurs, la colectomie élective par laparoscopie représente le standard thérapeutique de la diverticulose sigmoïdienne.^10-13

Le principe général de l'intervention consiste en une libération complète du côlon gauche, avec abaissement de l'angle colique gauche, une section du rectum emportant la charnière recto-sigmoïdienne, zone de haute pression et point clé de l'intervention, et une résection du sigmoïde sur 20 à 25 cm (où siègent les diverticules compliqués). Il est inutile de réséquer l'ensemble du côlon porteur de diverticules. L'extériorisation du côlon réséqué est réalisée par une mini-laparotomie d'environ cinq centimètres, en fosse iliaque droite ou gauche, ou par une incision sus-pubienne horizontale.¹³ Le taux de complications peropératoires (hémorragie survenant lors de la dissection, plaies intestinale ou vésicale) est de l'ordre de 0,5% à 3%. La difficulté de visualisation ou la présence d'un status inflammatoire important sont les principales raisons d'une conversion en laparotomie, dans 5 à 10% des cas. Les complications postopératoires les plus fréquentes, nécessitant une réintervention, sont les fuites anastomotiques (3%) et les hémorragies (2%). La morbidité globale est de 15% et la mortalité est inférieure à 1%.^10-13La diverticulite récidivante, après résection, est rare lorsque les principes décrits ci-dessus sont respectés.^4-5

La place de la laparoscopie en cas de diverticulite compliquée reste à préciser. Pour la plupart des auteurs, la découverte d'une fistule colovésicale ou colovaginale n'est pas une contre-indication à la laparoscopie. Par contre, la majorité déconseillent la laparoscopie lors d'une péritonite stercorale généralisée en raison d'une morbidité et d'une mortalité nettement supérieures. L'abcès localisé avec perforation, pour lequel certains auteurs rapportent un succès après lavage-drainage par laparoscopie, représente une situation particulière. Une sigmoïdectomie élective par laparoscopie peut en effet être réalisée à distance.

La sigmoïdectomie élective par laparoscopie pour diverticulite donne des résultats en termes de morbidité et de mortalité similaires à ceux observés par laparotomie. Elle permet toutefois une réduction de la douleur postopératoire ainsi qu'une reprise du transit intestinal plus précoce. L'avantage «cosmétique» permet également une diminution de la morbidité pariétale, notamment l'abcès de paroi avec, pour corollaire, le risque de voir apparaître une éventration ultérieure.^10-13

Le temps opératoire reste actuellement supérieur à celui de la voie ouverte (moyenne 120 à 180 minutes), mais diminue avec l'expérience. La durée d'hospitalisation dépend également de l'âge et des comorbidités des patients, avec toutefois tendance à une diminution (quatre à six jours).^10-13

Contrairement à la croyance générale, la laparoscopie semble particulièrement avantageuse pour les patients obèses, bien qu'elle puisse être techniquement plus difficile. Ce groupe particulier de malades peut en tirer un réel bénéfice, en termes de morbidité et de mortalité postopératoire moindre.¹⁴ 

Conclusion

Le traitement de la sigmoïdite est d'abord médical, dépendant de la gravité de la poussée. Les abcès péridiverticulaires mésocoliques ne nécessitent généralement ni drainage ni intervention et peuvent être traités conservativement. Les abcès d'un diamètre supérieur à cinq centimètres requièrent par contre un drainage percutané sous CT-scan.

Le drainage par laparoscopie représente une autre approche ; son efficacité est en revanche toujours en cours d'évaluation.

L'indication à l'exérèse chirurgicale du sigmoïde pathologique, avec anastomose colorectale, est habituellement posée après la deuxième poussée inflammatoire, ou dès la première si elle est compliquée d'un abcès ou surtout d'une fistule. Le sujet demeure ouvert et des études prospectives sont en cours pour tenter de répondre à ces questions.

Le pronostic après une deuxième poussée de diverticulite semblant meilleur qu'on ne le croyait autrefois, une colectomie de routine n'est peut-être pas requise pour tous les patients ayant bien répondu au traitement conservateur. Le problème reste d'identifier ceux courant un risque accru. La tendance actuelle est de proposer une colectomie uniquement aux patients présentant une symptomatologie persistante ou récidivante.

L'intervention a lieu après refroidissement de la poussée aiguë. La résection de la charnière rectosigmoïdienne et du sigmoïde sur 20 à 25 cm représentent les points clés d'une telle approche. La voie d'abord préférée est cœlioscopique.

Une intervention peut cependant être indiquée en urgence, en raison d'une complication aiguë (perforation, abcès, occlusion). Selon le degré de contamination de la cavité péritonéale, une résection sigmoïdienne avec rétablissement de la continuité intestinale synchrone ou une opération selon Hartmann seront alors pratiquées. Le rétablissement de la continuité digestive survient trois à six mois plus tard. Les interventions urgentes de nécessité ont une morbibité et une mortalité supérieures à celles des gestes programmés. Chez les patients âgés, en raison de comorbidités sévères, la colostomie terminale revêt un caractère définitif dans 40% des cas.