Introduction

Les pneumonies font partie des causes majeures de décès dans le monde et représentent la plus grande partie des décès dus à une maladie infectieuses aux Etats-Unis. Entre 1979 et 1994, la mortalité liée aux pneumonies et à la grippe a augmenté de 59% dans ce pays.¹ Une grande partie des patients décédés avaient plus de 65 ans, toutefois, malgré un ajustement de l'âge, une augmentation de la mortalité de 22% persiste, ce qui suggère que d'autres facteurs contribuent à cette surmortalité, tels qu'une proportion toujours plus importante de patients souffrant d'une pathologie médicale sous-jacente.

Aux Etats-Unis, on considère qu'il y a annuellement pour deux à trois millions de pneumonies, deux millions de visites médicales, 500 000 hospitalisations et 45 000 décès.² En Suisse, le taux de patients nécessitant une hospitalisation approche les 10%³ et la mortalité globale les 8%.⁴ Cette dernière passe de l 1% pour les patients ne nécessitant pas d'hospitalisation à environ 15% en cas d'hospitalisation.

Le suivi clinique d'un patient présentant une pneumonie est de la plus grande importance, car son évolution va d'un rétablissement progressif à une rapide péjoration avec décès. De nombreux auteurs se sont penchés sur les facteurs de risque de décès ces dix dernières années. Avant l'ère de la pénicilline, on savait déjà qu'une consommation exagérée d'alcool, un âge avancé, la présence d'une leucopénie, d'une bactériémie et une progression de l'infiltrat radiologique sous traitement représentaient des facteurs de très mauvais pronostic. Ces facteurs se sont depuis enrichis de nombreuses co-morbidités telles qu'une néoplasie, une immunosuppression, une pathologie neurologique, une insuffisance cardiaque, un diabète, une hyponatrémie, une hypoalbuminémie, une hypoxie, une augmentation des transaminases et un épanchement pleural. On sait aussi que la mortalité augmente si la pneumonie est consécutive à une bronchoaspiration ou si elle est causée par un bacille Gram négatif ou un staphylocoque doré.⁵ Ces facteurs pronostics permettent d'évaluer le risque de décès mais pas celui d'échec de traitement.

Échec de traitement

Les praticiens se trouvent fréquemment confrontés à une absence de réponse au traitement alors que le choix de celui-ci suit les recommandations en vigueur. Elle se manifeste habituellement par une persistance de la fièvre, de la dyspnée et de la toux avec une baisse de l'état général. L'attitude souvent rencontrée consiste à associer un deuxième antibiotique pour augmenter le spectre d'action, ce qui pourrait faire croire que l'antibiotique initial ne couvre pas suffisamment les principaux agents à l'origine des pneumonies, or ceci n'est qu'exceptionnellement le cas.

Dans une étude prospective portant sur dix ans,⁶ toutes les séries randomisées qui comparaient deux antibiotiques ou plus dans le traitement des pneumonies communautaires ont été revues. Quelle que soit l'antibiothérapie choisie, l'échec du traitement survient dans 10%-20% des cas.⁶ Comme il existe d'importants biais de sélection dans le choix des patients inclus dans ce type d'étude (pas de patient moribond, pas de femme enceinte, pas de risque d'allergie à un antibiotique, etc.), on pourrait penser que ce taux d'échec moyen de 15% est en réalité sous-estimé. Quatre études prospectives se sont spécialement intéressées à l'échec thérapeutique.^7-10 Comme pour l'étude rétrospective citée ci-dessus, un taux d'échec moyen de 15% (10%-24%) a pu étonnamment être mis en évidence. Ces études n'ont pas sélectionné les patients mais ont toutes été réalisées en milieu hospitalier, cadre dans lequel le suivi quotidien des principaux paramètres cliniques est vraisemblablement plus facile. Les données pour la pratique ambulatoire ne sont pas connues mais on sait que près de 10% des patients vont nécessiter une hospitalisation.³ Ces cas s'apparentent probablement à des échecs thérapeutiques.

Définition

L'échec de traitement d'une pneumonie communautaire n'a jamais été réellement défini par les principales sociétés telles que l'American Thoracic Society, la British Thoracic Society ou l'Infectious Disease Society of America, alors que ces dernières émettent régulièrement des recommandations de prise en charge des pneumonies. Les quatre études prospectives qui se sont intéressées à ce sujet ont toutes choisi des définitions légèrement différentes.^7-10 La définition que nous proposons dans le tableau 1 est de ce fait inspirée de ces quatre études et dépend de la durée attendue de la disparition des principaux symptômes que sont la fièvre, la dyspnée, la toux et les douleurs thoraciques. Dans un article publié récemment, Menéndez et coll. ont pu montrer qu'il fallait compter avec quatre jours de fièvre, quatre (2-7) jours de dyspnée, quatre (3-9) jours de douleurs thoraciques et environ six (3-10) jours d'état confusionnel, si présent, lorsqu'un traitement antibiotique empirique était considéré comme efficace.¹¹ Il faut considérer qu'une fièvre, définie comme M 38°C axillaire, qui s'étend au-delà du cinquième jour, ne peut plus être considérée comme normale et nécessite des investigations telles que celles proposées dans l'algorithme (figure 1) ci-dessous.¹²

Le décès, s'il survient dans les 48 premières heures de traitement, est considéré par la plupart des auteurs comme inévitable quel que soit l'antibiotique choisi et ne peut de ce fait pas être considéré comme un échec de traitement. La cascade de la réaction inflammatoire peut parfois être si violente qu'un antibiotique, quel qu'il soit, ne saurait l'arrêter. L'antibiothérapie peut également être à l'origine de l'échec lorsqu'elle provoque un effet secondaire grave telle qu'une insuffisance rénale ou hépatique, ou lorsqu'elle provoque elle-même de la fièvre. Les réactions allergiques mineures (éruption cutanée par ex.), habituellement classées parmi les échecs de traitement par les auteurs d'études qui comparent plusieurs antibiotiques, n'en sont pas réellement, puisqu'une modification du traitement aboutit généralement à la guérison avec disparition de la réaction allergique. Un changement d'antibiotique, basé sur les résultats microbiologiques chez un patient dont l'évolution clinique est défavorable, est fondamental ; on parle alors de thérapie concordante. Comme le choix de l'antibiotique se fait sur une base empirique, il peut arriver parfois que les résultats microbiologiques nécessitent un changement de traitement (tuberculose, pneumocystose, etc.).

Causes d'échecs

Une meilleure connaissance des causes d'échecs devrait idéalement permettre d'en diminuer la fréquence. Il faut d'abord exclure les maladies qui sont prises pour des pneumonies et traitées à tort par un antibiotique. Elles représentent environ 5% des causes d'échecs et comprennent principalement des embolies pulmonaires, des décompensations cardiaques et d'autres pathologies pulmonaires.

Les causes d'échecs peuvent ensuite être classées en trois catégories ; celles en relation avec le patient, celles secondaires à l'antibiotique et, finalement, celles en relation avec l'agent causal de la pneumonie.⁹

La première catégorie représente 60% des cas et comprend principalement les réactions inflammatoires inadaptées, les empyèmes, les néoplasies pulmonaires sous-jacentes et les bronchoaspirations récidivantes. Les problèmes secondaires au traitement représentent 20% du total et comprennent principalement les effets secondaires graves et les erreurs dans le choix de l'antibiotique. Les échecs attribuables aux pathogènes ne représentent que 15% des cas et ne sont qu'exceptionnellement secondaires à un microorganisme résistant à l'antibiotique choisi, bien que trois des quatre études prospectives aient été réalisées en Espagne où le taux de pneumocoques résistant à la pénicilline est supérieur à 20%.^7,8,10 Malgré une importante publicité de l'industrie pharmaceutique impliquée dans les nouvelles quinolones, on ne devrait donc pas trop craindre les pneumocoques résistant à la pénicilline dans le traitement des pneumonies communautaires.

Les facteurs de bon et mauvais pronostic du succès du traitement d'une pneumonie communautaire sont classés dans le tableau 2. Il est intéressant de noter qu'ils ne sont pas forcément les mêmes pour les quatre auteurs, ceci probablement en relation avec les différentes définitions de l'échec utilisées. Il peut paraître surprenant de trouver l'âge avancé (10 On peut également imaginer que cette réponse soit moins importante chez les patients plus âgés.⁸

Alors que la vaccination contre la grippe semble protéger contre l'échec thérapeutique, celle contre le pneumocoque n'a malheureusement pas été étudiée par ces auteurs.

Attitude en cas d'échec de traitement

Lorsqu'un patient atteint de pneumonie ne répond pas au traitement prescrit, il n'est que rarement utile de changer d'antibiotique, à moins de ne pas couvrir les germes associés aux pneumonies atypiques (Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Legionella pneumophila) et que la situation empire. Les macrolides et les nouvelles fluoroquinolones sont alors particulièrement appropriés.

L'impatience fait certainement partie des défauts de notre société actuelle. Rappelons toutefois que la fièvre peut être tolérée jusqu'au quatrième jour sans qu'il soit nécessaire de s'affoler, pour autant que la situation clinique n'empire pas. Il est pourtant très important d'agir rapidement lorsqu'on considère qu'on a affaire à un échec de traitement, car la mortalité peut dépasser les 40% dans cette situation ⁷ et, en cas d'hospitalisation, prolonger celle-ci d'une semaine.^9,10 L'algorithme proposé (figure 1) n'a pas été validé par des études cliniques prospectives mais peut servir d'aide lorsqu'on est confronté à un échec de traitement. Lorsque que l'évolution est favorable, un contrôle radiologique n'est pas nécessaire. De plus, la résolution naturelle d'un foyer radiologique ne se fait que très lentement puisqu'elle est complète seulement chez 67% des patients guéris de leur pneumonie après quatre semaines, et chez 73% après six semaines.¹³ Si l'évolution n'est pas celle attendue, la première étape est de répéter la radiographie, principalement à la recherche d'un épanchement pleural, l'empyème étant une complication redoutée et fréquemment à l'origine d'un échec de traitement. Compléter les recherches microbiologiques par des sérologies et les antigènes urinaires pour le pneumocoque et la legionelle (si ceux-ci n'ont pas déjà été effectués) font partie de la seconde étape. On se rappellera cependant que les anticorps ne peuvent apparaître dans le sang qu'après quelques semaines, ainsi les sérologies ne seront intéressantes que si les symptômes sont présents depuis suffisamment longtemps. La recherche d'antigènes urinaires pour les legionelles est très sensible et très spécifique mais limitée au sérotype 1, le plus répandu. L'antigène urinaire de pneumocoque est limité par sa sensibilité d'environ 70%, alors que sa spécificité est excellente, habituellement de près de 95%.¹⁴ Ainsi, seul un test positif est intéressant pour autant qu'il ne s'agisse pas d'un enfant (test faussement positif possible), ni d'une récidive d'infection à pneumocoques, car le test reste positif plusieurs semaines. L'étape suivante fait intervenir la bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire à la recherche d'agents infectieux plus rares, tels que des mycobactéries ou des Pneumocysitis carinii chez des patients immunocompromis par exemple, ou d'une pathologie non-infectieuse. En effet, la guérison d'une pneumonie peut être retardée par une néoplasie bronchique sous-jacente. Il faut toutefois savoir qu'une bronchoscopie effectuée à ce stade des investigations n'est pas très rentable et ne modifie pas la mortalité.¹⁵ Après quelques jours d'antibiothérapie, le rendement d'une bronchoscopie dans la recherche d'un micro-organisme en cas d'échec de traitement n'excède pas 40%.¹⁶ En dernier lieu, on aura recours à une biopsie pulmonaire, qui permettra essentiellement de découvrir des maladies non-infectieuses (fibrose pulmonaire, carcinome broncho-alvéolaire, sarcoïdose, etc.), bien que son rendement reste réservé.¹⁷

Conclusions

Le traitement d'une pneumonie de près d'un patient sur cinq va échouer, malgré une antibiothérapie. La majorité des causes d'échec sont à mettre sur le compte du patient lui-même, alors que celles liées à l'antibiotique et à l'agent causal sont plus rares. Les échecs de traitement causés par des micro-organismes résistant à l'antibiotique choisi empiriquement sont exceptionnels. Un algorithme de prise en charge est proposé.