Monsieur C., 72 ans, est transféré au CHUV depuis un hôpital périphérique. Ce transfert est motivé par l'apparition de symptômes évoquant un accident vasculaire cérébral (AVC). Le patient présente également un état fébrile.anamnèse actuelleIl y a un mois, le patient a développé un érysipèle à staphylocoque doré localisé au coude et traité per os par une céphalosporine. Deux semaines plus tard, il a été admis dans un hôpital périphérique pour subir une cure de hernie discale nécessitant la pose d'une vis. Dans le décours de cette intervention est apparu un état fébrile avec des symptômes évoquant un AVC (héminégligence droite, parésie progressive du membre supérieur droit).antécédents personnelsLe malade est en bonne santé habituelle. Notion seulement d'une allergie à la pénicilline et d'un infarctus du myocarde quinze ans avant l'hospitalisation actuelle.antécédents familiauxLe malade n'a pas connu ses parents.status et bilan initial (tableau 1)Patient fébrile à 38,5°C, présentant des hémorragies linéaires sous les ongles des doigts et des orteils. Pression artérielle à 160/70 mmHg avec une fréquence cardiaque régulière à 80 pulsations/ minutes. Les seules anomalies sont la présence d'un souffle systolique d'intensité 3/6 au foyer aortique avec composante diastolique 2-3/6, de râles crépitants aux deux bases, ainsi qu'une héminégligence et une parésie du membre supérieur à droite. Le reste de l'examen est sans particularité. L'abdomen et les loges rénales sont souples et indolores. Pas d'hépatosplénomégalie.diagnostic différentielLa survenue d'un état fébrile hautement inflammatoire suite à une intervention chirurgicale avec pose d'une vis doit faire évoquer prioritairement une contamination du matériel implanté, avec dissémination des bactéries dans le sang. Cette éventualité est d'autant plus grande que le malade a présenté quelques jours avant l'intervention un érysipèle à staphylocoque doré, probablement insuffisamment traité. Dans le cas présent, le diagnostic de présomption principal est une endocardite infectieuse compte tenu de l'état fébrile, de l'insuffisance valvulaire et de l'accident vasculaire cérébral. Un tel diagnostic doit être exclu avant tout autre.examens complémentairesA la radiographie du thorax, la trame pulmonaire est normale. Présence d'une redistribution vasculaire et de ligne de Kerley aux deux bases. Pas de cardiomégalie.Les hémocultures (3x) sont positives pour le staphylocoque doré.A l'électrocardiogramme, présence d'un bloc atrioventriculaire de type Mobitz II (figure 1).Une échocardiographie transthoracique met en évidence une grosse végétation au niveau de la valve aortique (figure 2) ainsi qu'une insuffisance aortique importante à sévère.L'IRM lombaire montre une image évocatrice d'un abcès au niveau de la vis implantée.Le CT-scan cérébral révèle plusieurs lésions occipitales.diagnostics retenus– Endocardite infectieuse aortique (staphylocoque doré).– Accident cérébrovasculaire sur migration d'emboles à partir des végétations valvulaires.– Trouble de la conduction atrioventriculaire (Mobitz II).– Décompensation cardiaque.– Abcès lombaire.– Anémie inflammatoire.à retenirLes problèmes de Monsieur C. ont débuté avec un érysipèle à staphylocoque doré. Le malade n'était probablement pas encore complètement guéri au moment de l'intervention pour cure de hernie discale. La vis mise en place à cette occasion s'est infectée. La présence de tout corps étranger prédispose en effet à cette complication. Les bactéries se sont disséminées à partir de ce foyer d'infection et se sont fixées à la valve aortique. Cette endocardite infectieuse constitue une affection grave avec aujourd'hui encore une mortalité hospitalière de 10% à 20%. L'endocardite se développe de préférence sur des régions endommagées de valves natives ou sur des prothèses valvulaires. Se forment alors des amas de fibrine et de plaquettes qui sont colonisés par des bactéries (végétations). Les microbes prolifèrent d'autant plus facilement que les végétations sont avasculaires, ce qui entrave les mécanismes de défense de l'hôte. Les streptococcus viridans et les staphylococcus aureus sont les germes les plus souvent responsables.L'endocardite infectieuse se manifeste chez Monsieur C. par des complications cardiaques et extracardiaques. Ainsi, sont apparus une insuffisance cardiaque (1re cause de décès de l'endocardite infectieuse) et un bloc de conduction atrioventriculaire. Cliniquement, l'atteinte valvulaire aortique se manifeste par un souffle (80-85% des cas). Monsieur C. a développé une complication extracardiaque grave et fréquente de l'endocardite infectieuse, à savoir des embolies cérébrales ayant provoqué des déficits neurologiques (30%- 40% des cas). Une hématurie, complication très commune de cette affection (60%- 70% des cas) a été constatée. Il y avait également des hémorragies linéaires sous-unguéales, lésions cutanées typiques présentes dans 10% des cas.Le traitement de l'endocardite infectieuse nécessite une antibiothérapie ciblée (quatre à six semaines) et peut exiger un traitement chirurgical (remplacement valvulaire). En présence d'infection d'un matériel étranger, l'ablation de ce dernier est généralement indispensable.Bibliographie• Eykyn S J. Valve Disease : Endocarditis : Basics. Heart 2001;86:476-80.• Que YA, Oddo M, Liaudet L, Moreillon P. Infective endocarditis : Update. Rev Med Suisse Romande 2004; 124:341-6.• Delahaye F, Mercusot A, Célard M, de Gevigney G. Endocardite infectieuse. Rev Prat 2005; 55:765-75.