Eine erhebliche Anzahl von Mädchen und junge Frauen, aber auch jüngere Männer in der Schweiz leiden an Stö­rungen des Essverhaltens. Je schneller die Diagnose gestellt wird und die Betreuung einsetzt, desto grösser sind die Chancen für eine umfassende Genesung, welche definiert ist durch ein ausgewogenes und unbeschwertes Essverhalten und Erreichen eines gesunden Gewichtsbereichs mit Wiedereinsetzen von regelmässigen und spontanen Menstruationsblutungen (korrelierend mit einem BMI 18,5 kg/m² bzw. ≥ (10. -) 25. BMI-Perzentile). Follow-ups über 20 Jahre zeigen, dass ca. 30% der Fälle vollständig gebessert, 35% teilweise gebessert, 25% chronisch krank und 10% verstorben waren. In der Früherkennung und -intervention sind also vor allem Hausärztinnen und Hausärzte zunehmend gefordert. Aber auch bei günstigem Verlauf verbleiben oft Restsymptome wie übermässige Beschäftigung mit Körper, Gewicht und Essverhalten. Häufig ist auch ein Wechsel vom restriktiven Essverhalten bei der Anorexie zu Essattacken und der Entwicklung einer Bulimie oder eines Binge Eatings. Für eine günstige Prognose sprechen frühes Erkrankungsalter und kurze Krankheitsdauer vor Therapiebeginn. Ungünstig sind eine lange Vorgeschichte mit massivem Gewichtsverlust oder Gewichtsschwankungen vor der Behandlung, begleitende Persönlichkeits- und Verhaltensprobleme sowie ein ungünstiges soziales Umfeld. Die meisten Todesfälle sind direkte Folge medizinischer Komplikationen oder geschehen durch Suizid.

Diagnostische Kriterien (ICD-10)

Anorexia nervosa

Selbst herbeigeführter/aufrechterhaltener Gewichtsverlust, Untergewicht mit BMI < 18 kg/m², sekundäre endokrine und metabolische Veränderungen, u.a. Ausfall der Hypophysen-Gonaden-Achse mit Amenorrhoe, Störung der Körperselbstwahrnehmung mit Gewichtsphobie und aktiven Massnahmen zur Gewichtsreduktion, Kontrollgefühl und Selbstbestätigung durch die weitere Gewichtsabnahme.

Bulimia nervosa

Ständige gedankliche Beschäftigung mit Figur und Gewicht, regelmässige Kontrollverluste mit Heisshungeranfällen (Binges, mind. 3 x/Woche über 2 Monate), dazu kompensatorische Massnahmen (Purging) wie Erbrechen, Abführen, körperliche Aktivität, Fastenphasen Gefühle wie Scham, Schuld und Selbstekel.

Differentialdiagnose – was könnte es sonst sein ?

Somatisch : Chronische Infekte, z.B. Tuberkulose oder HIV, gastrointestinale Krankheiten, z.B. Zöliakie, Morbus Crohn, Colon irritabile, und Lactoseintoleranz, endokrine Krankheiten, z.B. Diabetes mellitus oder Hyperthyreose, Malignome sowie einzelne neuromuskuläre Erkrankungen. Psychiatrisch : Depressive Reaktionen, Substanzmissbrauch, Ernährungsstörungen bei Angst- und Zwangserkrankungen sowie Schizophreniformen Störungen. Die sorgfältige Anamnese, auch unter Beizug von Angaben Dritter, ist das zentrale diagnostische Instrument. Sie umfasst Fragen nach Gewichtsverlauf, Diätverhalten und Kontrollverlusten, kompensatorischen Massnahmen, physischer Aktivität sowie körperlichen und psychischen Folgen von Essverhaltens und Gewichtsabnahme.

Wichtigste Aufgabe der Grundversorger : Frühsymptome erkennen

Erste Anlaufstelle sind oftmals Kinderärztinnen, Hausärztinnen und Gynäkologinnen. Die Patientinnen präsentieren sich meist mit unspezifischen und für die Pubertätszeit nicht ungewöhnlichen Symptomen wie Mü­digkeit, Schwindel, Muskelschwäche oder Amenorrhoe, während die Gewichtsveränderung oft nicht spontan erwähnt wird. Essgestörte Patientinnen versuchen so lange wie möglich den Eindruck aufrecht zu erhalten, sich gut und fit zu fühlen. Viele sind ausgesprochen fleissig und leistungsorientiert.

Die Summe aus angegebenen Symptomen und Beobachtungen der Bezugspersonen suggerieren oder ermöglichen die Diagnose (Tabelle 1).

Tabelle 1

Symptomen und Warnsignale

Beobachtungen und Warnsignale • Fortschreitende Abmagerung oder massive Gewichtsschwankungen • Selbstabwertende Bemerkungen zu Figur und Gewicht • Zwanghaftes Diäten, trotz Norm- oder Untergewicht • Intensives Interesse an gesunder Ernährung, «Kalorien-Lexikon» • Genaue Unterscheidung zwischen «verbotenen» und «erlaubten» Nahrungsmitteln • Kälteempfindlichkeit, Blauverfärbung von Finger und Zehen • Zyklusunregelmässigkeiten • Schwindel und Kollapsneigung • Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Gedächtnisprobleme • Erschöpfung und Schwächeanfälle werden verleugnet oder bagatellisiert • Konsum von Medikamenten und Substanzen, die das Abnehmen unterstützen • Rückzug aus dem sozialen Umfeld, sich abkapseln, isolieren • Verabredungen nicht mehr einhalten, andere blöd und undiszipliniert finden • Überlegenheitsgefühl («ich brauche nicht, was andere brauchen») • Übertriebene körperliche Betätigung, Sport dient zum Abnehmen und als Beweis dafür, diszipliniert zu sein • Starke motorische Unruhe, nicht oder kaum Stillsitzen können, immer helfen wollen • Starke Stimmungsschwankungen, Konfliktängste Bei Essanfällen/Erbrechen • Spuren von Erbrochenem (auf Toilette oder Kleidung) • Vernarbungen auf Fingern oder Handrücken (Russell-Zeichen) • Wunde Mundwinkel, gerötete Konjunktiven • Hamsterbacken infolge geschwollener Speicheldrüsen • Bei Essanfällen oder Substanzabusus delikthaftes Verhalten (Stehlen von Nahrungsmitteln oder Geld, Verschuldung)

Wie sollen betroffene angesprochen werden ?

Angesichts von lebensgefährlicher Selbstkasteiung fühlt sich die Umwelt ohnmächtig. Schuld-, Versagens- oder Ekelgefühle können das Gespräch oder den Gang zu einer Anlaufstelle behindern. Sprechen Sie die Patientin zunächst alleine an, auch wenn sie sich noch in elterlicher Obhut befindet. Teilen Sie Ihre Beobachtungen mit (z.B. «mir fällt auf, dass Sie schon sehr schlank sind und sich trotzdem für das Abnehmen interessieren») und dass Sie sich Sorgen machen. Erwähnen Sie, dass dies mit einer Essstörung zu tun haben könne, dass jedoch nur die Betroffene dies weiss. Geben Sie Ihren eigenen Gefühlen (Unsicherheit, Angst) Ausdruck, ohne verletzend zu werden. Vereinbaren Sie eine definierte Verantwortungsübernahme. Bieten Sie regelmässig Gespräche an, aber vermeiden Sie primär die Übernahme von Kontrollfunktionen. So zerbrechlich die Betroffene wirkt, reduzieren Sie sie nicht auf die Magersucht und schaffen Sie keinen künstlichen Schonraum. Besprechen Sie die Situation im Behandlungsteam : Bestimmen Sie eine oder wenige Kontaktperson(en), um den Manipulationsspielraum gering zu halten.

Somatische Behandlung der Essstörungen

Ausmass und Frequenz der somatischen Kontrollen hängen vom Schweregrad und der Krankheitsdauer ab. Aufgrund relativer Beschwerdefreiheit und meist unauffälligem Labor wird der Schweregrad oft unterschätzt. Folgende körperlichen Untersuchungen und Messwerte sind grundsätzlich für die Erst- oder Verlaufsbeurteilung wichtig :

• Wöchentliche bis 14tägliche Gewichtskontrollen (in Unterwäsche bei entleerter Blase, wenn möglich in der gleichen Tageshälfte).

• bei Jugendlichen Messung der Körpergrösse alle 3 Monate.

• Puls und Blutdruck liegend/stehend (Cave : Wenn Oberarmumfang < 14 cm Kindermanschette verwenden !), Ruhe EKG.

• Blutbild (incl. Lc-Diff und Tc).

• Na, K, Cl, Mg, P.

• Albumin, Transferrin, Ferritin, Kreatinin, Harnstoff.

• ALAT, ASAT, Gamma-GT, Alk. Phosphatase, Amylase.

• Lipidstatus,TSH, fT3, fT4, FSH, LH, Glucose nüchtern, HbA1-c, Urinstatus.

• Elektrolyte (v.a. Kalium) bei mehrmaligem Erbrechen/Tag : in den ersten paar Wochen mehrmals wöchentlich empfohlen.

• Falls nach Erreichen des Minimalgewichts (BMI ≥ 18,5 kg/m² für Erwachsene bzw. BMI ≥ (10. -) 25. BMI-Perzentile bei Jugendlichen) die Menstruationsblutungen nicht innerhalb von 3-6 Monaten wieder einsetzen : Gestagentest und Kontrolle von Estradiol, FSH, LH, Prolaktin. Zu beachten : Manchmal ist trotz Erreichen des Minimalgewichts für die Normalisierung der Hormonachse ein weiterer schrittweiser Gewichtsanstieg nötig. An Schwangerschaftstest denken !

• Allfällig ausgesprochenes Turn- und Sportverbot regelmässig überprüfen. Sportliche Aktivitäten schrittweise wieder einführen (Kreislauftraining, Muskelaufbau, Osteoporoseprophylaxe !).

Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente

Bei spezifischen Mangelzuständen (z.B. Vit-B12, Folsäure, Eisen, Kalium) wird eine entsprechende Supplementation empfohlen. Calcium- und Vitamin-D-Supplementation ist hingegen allgemein empfohlen (Kombipräparat aus 1000 mg Calcium und 800 E Vit D einmal täglich). Ein Multivitaminprodukt inkl. Mineralstoffe und Spurenelemente ersetzt nicht eine ausgewogene Ernährung !

Psychopharmakologische Behandlung

Antidepressiva finden Anwendung bei vorausgegangener und anhaltend depressiver Verstimmung trotz ausreichender Gewichtzunahme sowie ausgeprägter Zwangssymptomatik. Es werden heute vor allem Antidepressiva vom SSRI-Typ eingesetzt. Es besteht eine gute Evidenz für die Wirksamkeit von SSRI in der Rückfallprophylaxe nach Erreichen eines minimalen gesunden Gewichts und bezüglich Reduktion von Ess-Brech-Anfällen. Bei ausgeprägter Gewichtsphobie und Körperschemastö­rung, selbstschädigendem Bewegungsdrang und/oder selbstverletzendem Verhalten können auch atypische Neuroleptika in sehr niedriger Dosierung versucht werden.

Therapie-setting

Die Indikation zur ambulanten, teilstationären oder stationären Behandlung hängt ab vom Schweregrad der somatischen und psychosozialen Beeinträchtigung und nicht zuletzt auch von der Verfügbarkeit eines qualifizierten Therapie-Angebotes. Empfohlen wird eine interdisziplinäre Betreuung, bei welcher psychische wie körperliche Aspekte der Essstörung gleichermassen berücksichtigt werden. Ein absolutes Muss in der interprofessionellen Betreuung sind der regelmässige, lückenlose Informationsaustausch und der Konsens über das therapeutische Vorgehen zwischen den Betreuern. Wird eine Hospitalisation erforderlich, sollte die Patientin wenn möglich freiwillig in eine Klinik eintreten. Sowohl Zwang als auch Fürsorgerischer Freiheitsentzug (FFE) sind antitherapeutisch und wirken in der Regel kontraproduktiv. Handelt es sich nicht um eine akute medizinische Notfallsituation, sollte immer ein Gespräch mit der Patienten über Möglichkeiten und Rahmenbedingungen stattfinden, sie sollte an der Entscheidung mitwirken können. Die für Fachleute in der Schweiz empfohlenen Behandlungs-Guidelines sowie Adressen von spezialisierten Anlaufstellen können auf der Homepage des Expertennetzwerks Essstörungen ENES konsultiert werden (www.netzwerk-esssto erungen.ch/d/fachleute/page_5.htm).