Malgré le vieillissement de la population à laquelle les médecins de premier recours (MPR) sont confrontés, plus de 60% de la population romande est en âge de travailler1 et est donc susceptible de consulter un médecin. Les aspects de la santé au travail constituent donc un enjeu important de santé communautaire auquel le MPR peut être confronté.
En 2009, l’Institut universitaire romand de santé au tavail (IST) a conduit une étude par questionnaire visant à préciser la manière dont les médecins installés étaient confrontés aux aspects de santé au travail. Sur les 445 MPR interrogés exerçant en Suisse romande, cette recherche a montré que ceux-ci considèrent, en moyenne, qu’environ 15% des nouveaux diagnostics posés chez leurs patients sont en lien avec le travail.2 Même s’il s’agit d’estimations, et que les écarts-types sont importants, on relève que par rapport aux autres spécialistes potentiellement confrontés à des maladies liées au travail, cette proportion est élevée. En effet, les allergologues, dermatologues, ORL et pneumologues estiment ce chiffre à moins de 10%.2 Seuls les psychiatres (16%) et les rhumatologues (21%) seraient davantage concernés.
A de rares exceptions près (l 3%), les MPR ont tous été concernés un jour ou l’autre par un problème psychique en lien avec le travail de leur patient.2 Près de la moitié (42%) d’entre eux ont été confrontés à un problème de troubles musculosquelettiques (TMS) touchant les membres ou les extrémités (toujours en lien avec le travail du patient), et plus de 90% l’ont été pour des douleurs dorso-lombaires.2 Ces chiffres sont concordants avec les données obtenues d’autres pays industrialisés 3 et montrent que les MPR ont bel et bien un rôle important à jouer lorsqu’il est question de santé au travail. Bien souvent, ils sont en première ligne des affections liées au travail, et y sont confrontés bien avant les spécialistes en médecine du travail (peu nombreux en Suisse, voire inexistants pour beaucoup d’employés).4,5 De plus, les MPR ont également un rôle central concernant la réinsertion et plus de la moitié d’entre eux déclarent rencontrer «souvent ou très souvent» des problèmes de retour au travail pour leurs patients.2
Comment ce rôle se traduit-il dans leur pratique ? Là encore, l’étude susmentionnée donne quelques éléments de réponse, nous apprenant que 63% des MPR romands ont déjà contacté un employeur, ou que 62% d’entre eux ont déjà déclaré au moins une fois une maladie professionnelle.2 A noter cependant que la moitié (52%) des MPR n’ont jamais contacté de médecin du travail, et que seuls 5% ont déjà déclaré plus de dix maladies professionnelles au cours de leur carrière.2
Les deux vignettes cliniques qui suivent illustrent deux pathologies en lien avec le travail fréquemment rencontrées par le MPR. Elles sont commentées et proposent des repères pour orienter la pratique clinique.
Madame B., 52 ans, vous consulte pour une prescription de somnifères. Elle évoque de légers troubles de l’endormissement en raison de la présence d’un restaurant bruyant à proximité de son domicile. Vous connaissez Madame B. depuis sept ans et elle ne vous consulte que rarement en raison d’une bonne santé habituelle. Toutefois, vous l’aviez déjà reçue pour une demande similaire il y a six mois avant un voyage en Egypte ou «elle craignait de ne pas pouvoir dormir».
En élargissant l’anamnèse, Madame B. vous fait part de difficultés à trouver le sommeil depuis plusieurs mois malgré un sentiment d’épuisement croissant. Elle se dit préoccupée par des changements professionnels intervenus récemment à son poste de secrétaire de direction dans une grande fiduciaire. Depuis neuf mois, elle y décrit une augmentation de la charge de travail suite à l’arrivée d’un nouveau directeur-adjoint. La situation semble même s’être dégradée il y a six mois à l’engagement d’une nouvelle collègue secrétaire, supposée la soulager. La gestion des dossiers les plus intéressants semble avoir été confiée à cette collègue et leur relation s’est progressivement dégradée. Madame B. s’est sentie dévalorisée et, dans l’espoir de se faire bien voir par ses chefs, elle est retournée plusieurs soirs au bureau pour terminer certains courriers sans obtenir la reconnaissance attendue. Depuis quelques semaines, elle se sent comme «anesthésiée» et son travail n’a plus de sens. Elle se sent complètement «coincée» et à fleur de peau. Angoissée, elle admet aussi un manque d’appétit avec une perte récente de cinq kilos. Au niveau familial, elle se dit bien entourée mais se sent de plus en plus distante de son mari avec qui les conflits sont fréquents : «Il m’énerve et n’arrive pas à me comprendre. Il est convaincu que je fais un burnout. Qu’en pensez-vous docteur ?».
Même si ce terme est de plus en plus fréquemment utilisé dans la presse et par le grand public pour évoquer les aspects liés à l’épuisement professionnel, la nosographie du burnout ne fait pas consensus dans la littérature.6 En effet, il y est aussi bien fait référence à un état (diagnostic Z73.0 dans la CIM-10) qu’à un processus, ne revêtant pas les caractéristiques de diagnostic.
Aux niveaux sémiologique et diagnostique, il s’agit d’un spectre d’altérations des émotions, des perceptions et du comportement pouvant parfois recouvrir les critères d’un trouble de l’adaptation ou d’un trouble dépressif. Maslach et Jackson les ont intégrés dans un modèle tridimensionnel associant : 1) un épuisement émotionnel ; 2) une dépersonnalisation et 3) une diminution de la performance subjective (tableau 1). Un outil de mesure du burnout, le Maslach Burnout Inventory (MBI), se base, d’ailleurs, sur ce modèle et reste encore largement utilisé aujourd’hui.7
Dans une compréhension attachée au processus, le burnout découle d’un état de stress chronique, c’est-à-dire «lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a des ressources pour y faire face» selon la définition du stress donnée par l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail (EU-OSHA).8 Cette conception s’intègre dans une compréhension interactioniste du stress au travail et notamment du modèle transactionnel de Lazarus et Folkman.9 Dans ce cadre, le stress reflète avant tout la dynamique des interactions entre les exigences professionnelles et les ressources psychiques de l’individu (figure 1).
Les facteurs de risque principaux concernent les déterminants de l’environnement professionnels et le fonctionnement psychique.
Au niveau professionnel, il s’agit avant tout des aspects en lien avec la charge, l’organisation et le sens donné au travail.10 Il est notamment question du manque d’autonomie, de reconnaissance et de soutien social (par les collègues et les supérieurs) ainsi que de conflits de valeurs (tableau 2).
Concernant les aspects individuels, divers traits de personnalité ont pu être mis en relation avec un risque accru de burnout.11,12 Il s’agit entre autres d’une tendance au perfectionnisme, à l’idéalisme ou au pessimisme ainsi qu’à un caractère anxieux ou à un déficit d’affirmation de soi.
En premier lieu, il s’agit de confirmer le diagnostic et de s’assurer qu’aucune affection somatique ne participe au trouble. L’anamnèse doit ainsi être soigneuse et comporter un volet professionnel destiné à repérer les exigences professionnelles. Différents outils d’auto-évaluation peuvent être utiles dans cette étape, notamment l’autoquestionnaire en ligne disponible sous www.stressnostress.ch.
Une fois le contexte de burnout confirmé, la phase initiale de la prise en charge doit permettre d’interrompre le cycle du stress. Selon les cas, cela peut nécessiter une incapacité de travail et la prescription d’anxiolytique, de sédatif ou d’antidépresseur. Parfois, il est nécessaire, temporairement, d’associer deux, voire trois, de ces médicaments afin d’interrompre le cycle du stress.
La suite de la prise en charge vise avant tout la restitution d’une capacité d’agir permettant au patient de rester acteur de la situation pour en tirer parti.13 Dans cette perspective, tant les dimensions professionnelles que personnelles doivent être explorées. Le rôle du MPR va donc être d’accompagner, dans une dimension narrative, les réflexions de son patient sur les éléments ayant favorisé le burnout pour y dégager des pistes d’action. Dans ce travail, plusieurs outils thérapeutiques permettent d’appréhender les aspects personnels, notamment les thérapies centrées sur le corps, (par exemple, les thérapies cognitivo-comportementales peuvent également être utilisées, mais en collaboration avec les collègues psychiatres).
Même si les aspects professionnels sont plus difficilement accessibles au MPR, ils ne doivent toutefois pas être négligés. En effet, une prise en charge multimodale, combinant les interventions personnelles et professionnelles, se montre plus efficace qu’une action limitée à l’un de ces niveaux.14,15
La perspective d’un retour au travail doit s’intégrer précocement à la démarche de prise en charge et être abordée rapidement avec le patient. En ce sens, le suivi thérapeutique doit viser à préparer et soutenir le processus de retour au travail en favorisant une transformation du vécu professionnel. L’enjeu est donc d’explorer et définir avec le patient les interventions pouvant le soutenir tant sur les déterminants personnels que professionnels du burnout.
Ainsi, en complément des aspects de prise en charge personnelle précédemment décrits, il est souvent pertinent d’identifier avec le patient les aménagements du cadre et des exigences professionnels qui pourraient réduire le risque de récidive. Au besoin, ces éléments pourront ensuite être partagés avec l’employeur pour examiner la possibilité de leur mise en place.
Même si le MPR peut parfois intervenir seul dans cette étape, certains partenaires externes peuvent également soutenir le processus de retour au travail. Ainsi, le médecin du travail (de l’employeur ou d’un institut) et l’assurance invalidité (AI) peuvent se révéler des ressources précieuses.
Dans ce contexte, plusieurs modalités peuvent être abordées avec l’employeur afin de soutenir l’état de santé et l’employabilité du patient. Un aménagement (temporaire ou définitif) du cahier des charges ou du management peut notamment être envisagé, dans le cadre d’une reprise effective ou thérapeutique (c’est-à-dire sans exigence de rendement). Un plan d’accompagnement à la reprise peut, au besoin, formaliser ces éléments. Par ailleurs, la mise en place d’un coaching ou d’un bilan de compétences peut également se discuter et être parfois soutenue par l’AI.
A la lumière des éléments théoriques présentés précédemment, la situation de Madame B. s’inscrit bien dans un processus de burnout méritant une prise en charge spécifique. La première étape de celle-ci consiste à lui confirmer le diagnostic et à interrompre le cycle du stress. La prescription d‘un traitement pharmacologique anxiolytique ainsi que d’une incapacité complète de travail semble ici se justifier pendant quelques semaines. La suite de la prise en charge doit permettre de partager, dans une approche psychoéducative, les déterminants du processus d’épuisement professionnel, pour en explorer les dimensions tant personnelles que professionnelles. Dans le cas de Madame B., son perfectionnisme et son besoin de reconnaissance mériteraient d’être abordés. De même, la mise en perspective des récentes contraintes professionnelles et de leur résonance personnelle doit permettre de questionner le sens que Madame B. donne à son travail. Ce processus doit permettre d’aborder les éventuels aménagements du cadre professionnel permettant un retour au travail aussi rapide que possible. Dans la situation de Madame B, une entrevue avec sa hiérarchie doit être encouragée afin d’aborder la mise en place d’une répartition des tâches plus équilibrée avec sa collègue. Une reprise du travail pourrait alors être envisagée, d’abord à temps partiel avec augmentation progressive selon l’évolution. La conjonction d’une intervention personnelle et professionnelle offre ici la meilleure stratégie pour favoriser la reprise d’une activité professionnelle.
Madame S., 42 ans, mariée, deux enfants, vous consulte à cause de douleurs à l’avant-bras droit, en évolution depuis cinq semaines. Elle travaille depuis trois ans à 80% pour une banque, au «Customer service centre», qui traite les ordres de versement postal des clients.
Ces douleurs, qui dans un premier temps n’apparaissaient que vers la fin de son travail et disparaissaient le lendemain, sont constantes depuis maintenant deux semaines. La patiente mentionne aussi une perte de force dans la main droite et elle a récemment laissé tomber un plateau. Elle demande s’il s’agit d’une maladie professionnelle.
L’examen clinique est compatible avec une épicondylite droite et une tendinite du long extenseur du pouce.
Vous prescrivez un traitement analgésique avec cinq jours d’arrêt de travail et recommandez d’éviter les gestes les plus douloureux. La situation s’améliore après cinq jours et Madame S. reprend le travail à 50%. La reprise se passe bien et, après deux semaines, elle augmente son taux à 80%. Tout continue de bien se passer durant quelques jours, mais à la fin de la semaine les douleurs recommencent avec une irradiation dans l’épaule.
Il s’agit d’un groupe de maladies qui affectent les tendons, les muscles et les ligaments de même que les structures nerveuses associées : tunnel carpien, épicondylites, tendinites, tendovaginites, bursites, etc. Il n’est pas rare qu’elles soient associées au travail. Malgré cela, en Suisse, peu de TMS des membres supérieurs sont acceptés comme maladie professionnelle par les assurances, car ils ne remplissent pas les critères définis par la loi. Celle-ci stipule que si l’exposition ou la maladie ne figurent pas sur la liste établie par le Conseil fédéral,16 la maladie doit être quatre fois plus prévalente dans la population considérée comparée à la population générale. Les cas les plus facilement acceptés sont les tendovaginites crépitantes et le syndrome du tunnel carpien (particulièrement chez les hommes) dans des professions lourdes comme la construction. Ce sont deux maladies que l’on trouve dans la liste du Conseil fédéral.
Sous le terme de maladies associées au travail, on entend toutes les maladies causées ou favorisées, même partiellement, par le travail du patient. Ainsi, il existe des TMS des membres supérieurs qui ne sont pas associés au travail dans un premier temps, mais qui peuvent le devenir si les douleurs persistent et que le travail sollicite les structures déjà affaiblies.
Les différents TMS des membres supérieurs ont plusieurs caractéristiques en commun : la zone surchargée est souvent douloureuse et sensible au toucher, et certains gestes et efforts causent des douleurs. On peut retrouver des œdèmes et des engourdissements et la mobilité est souvent restreinte. De plus, les TMS des membres supérieurs sont souvent associés à des prodromes : fatigue, inconfort disparaissant après récupération. Si, comme c’est le cas chez Mme S., les symptômes s’aggravent au fil du temps, les critères diagnostiques de TMS sont remplis. Cela ne signifie pas que toutes les personnes qui ont des symptômes développent un TMS clinique, mais le risque pour ces personnes de le développer est cinq fois plus élevé que dans la population générale.17 Les mécanismes d’évolution des TMS ne sont pas vraiment connus. L’idée qui domine est que la surutilisation d’une structure musculosquelettique, par certains gestes, ne lui donne plus le temps de se régénérer entre les sollicitations. Lorsqu’un TMS est déclaré, la douleur est bien présente et souvent étendue aux structures voisines. Même après une mise au repos, certains cas (10% environ) peuvent prendre plusieurs semaines, voire années, avant de disparaître, et la récupération complète n’est pas assurée.
Selon la cinquième enquête européenne sur les conditions de travail, 55% des Suisses interrogés ont indiqué avoir eu, durant les douze derniers mois, des douleurs musculaires dans les épaules, la nuque ou les membres supérieurs.18 Roquelaure et coll.19 ont observé, avec l’aide des médecins du travail, 2685 employés en France. Ils ont saisi les symptômes et posé des diagnostics précis. Le tableau 3 montre la prévalence des diagnostics retenus.
Les TMS représentent un phénomène complexe : plusieurs facteurs de risque contribuent à leur développement agissant en interaction les uns avec les autres. Le tableau 4 résume les facteurs de risque bien connus. Les facteurs de risque professionnels sont modérés par leur fréquence, la durée et l’intensité.20 Ils ne se limitent pas aux gestes et postures, mais incluent aussi l’exposition au froid et aux vibrations. Depuis longtemps, on sait que les facteurs psychosociaux peuvent aussi contribuer au développement de TMS. Le stress augmente la tension musculaire en augmentant le danger de surutilisation. La référence 20 analyse les postures et gestes à risque. Les branches d’activité économique les plus concernées sont l’alimentation (abattoirs, salaisons), la couture et l’habillement, la fabrication des produits électriques, les usines d’assemblage et le travail devant un écran de visualisation.
Concernant les facteurs individuels, il existe des gestes et postures contraignants également dans certains loisirs. Le diabète, les maladies de la thyroïde, l’obésité et la dépression sont associés aux TMS. L’âge, le tabac et le sexe féminin contribuent à en augmenter le risque.
En général, les recommandations internationales proposent de continuer le travail et les activités quotidiennes, mais d’éviter les gestes les plus douloureux. Les facteurs de risque professionnels et individuels sont à évaluer et à traiter. Les guidelines proposent, en cas de demandes physiques élevées au travail, d’organiser une analyse du poste de travail et d’adapter le poste et l’activité. Il est important de ne pas oublier les facteurs psychosociaux et organisationnels et de les adapter si nécessaire. Le retour au travail doit se faire en augmentant progressivement le taux d’activité. Malgré ces démarches, si le problème n’est pas résolu après trois mois, une évaluation multidisciplinaire devrait être envisagée, notamment sur les aspects psychiques. Quand d’autres collaborateurs ont aussi des problèmes, une prise en charge par un médecin du travail est recommandée pour évaluer les conditions de travail et si une annonce comme maladie professionnelle serait adéquate.
Le tableau 5 montre une check-list 21 pour évaluer la charge physique, en général et dépendante de la zone physique du problème. Si la réponse à une ou plusieurs questions est positive, il y un risque accru pour que le problème soit lié au travail. Dans un tel cas, une évaluation professionnelle du poste de travail devrait être effectuée pour objectiver la/les charge(s).
L’analyse du poste de travail par un ergonome à la demande du médecin traitant montre que Madame S. accomplit des gestes très répétitifs avec le membre supérieur droit, du fait qu’elle doit introduire des formulaires dans un appareil de type scanner, vérifier les données à l’écran et récupérer les formulaires. Durant cette activité, son coude est constamment en flexion à 90° et le geste demande une rotation constante de l’avant-bras (alternance de pronation et supination). La force utilisée ne dépasse pas un kilo. Par ailleurs, elle relève une surcharge de travail croissante dans son unité, en raison de restructurations et d’un nouveau chef.
Avec un nouvel agencement du matériel, notamment du scanner, et l’introduction d’une deuxième tâche pour varier la charge, Madame S. a pu graduellement retrouver son taux d’activité initial (80%). Elle a aussi appris à mieux varier ses gestes et ses postures, et à faire les pauses nécessaires. L’acceptation par son supérieur hiérarchique d’une analyse ergonomique et les recommandations émises par le spécialiste en santé au travail consulté ont fortement soutenu Madame S.
Les deux situations cliniques présentées dans cet article illustrent des pathologies en lien avec le travail fréquemment rencontrées par le MPR et souligne l’importance de son rôle. Pour chacune des pathologies décrites, la reconnaissance précoce du lien avec l’environnement professionnel est déterminante pour la suite de la prise en charge. La démarche thérapeutique doit intégrer précocement la perspective d’une reprise du travail et s’articule ainsi autour d’un questionnement sur la réalité professionnelle et le sens donné par le patient à son travail. Cette approche doit permettre d’identifier les facteurs personnels et les contraintes professionnelles impliqués dans la problématique de santé. Elle permet d’évaluer l’opportunité d’une adaptation du poste de travail, dont la mise en place implique pratiquement toujours un contact direct ou indirect avec l’employeur et peut porter tant sur le cahier des charges ou les aspects organisationnels, que sur l’environnement physique. L’implication d’un médecin du travail et/ou d’un autre spécialiste en santé au travail (notamment un ergonome) peut s’avérer nécessaire dans cette étape. Dans cette perspective, une meilleure information des MPR sur les spécificités et les ressources en santé au travail peut sans nul doute contribuer à améliorer la prise en charge globale de leur patient.
> Les médecins de premier recours (MPR) sont particulièrement concernés par les pathologies en lien avec le travail, et ont un rôle primordial à jouer dans leur prise en charge
> Les pathologies les plus courantes pour le MPR sont les troubles musculosquelettiques (y compris les douleurs rachidiennes) et les troubles psychiques
> Les points-clés de la prise en charge des maladies en lien avec le travail sont : une reconnaissance précoce ; une attitude proactive impliquant l’employeur ; l’adaptation du poste de travail et la collaboration avec les spécialistes en santé au travail
