Fonction olfactive après chirurgie hypophysaire transsphénoïdale
Résumé
Introduction
La chirurgie hypophysaire était l’une des premières chirurgies intracrâniennes à pouvoir bénéficier d’un abord transnasal. Cela a diminué de façon considérable les comorbidités liées à une craniotomie.1 Cette approche s’est effectuée initialement par microscope puis, par la suite, par un abord combiné ORL-neurochirurgical par voie endoscopique. En choisissant la voie transnasale, on induit forcément des lésions intranasales, notamment des lésions potentielles au niveau de l’épithélium olfactif (figure 1). Les impressions olfactives peuvent être perçues par voies orthonasale et rétronasale, ces dernières contribuant de façon significative à ce que l’on considère comme étant les saveurs (figure 1).2 L’approche transsphénoïdale touche particulièrement la voie rétronasale et on pourrait imaginer une altération de la fonction olfactive plus prononcée au niveau rétronasal qu’orthonasal. La littérature n’est pas abondante à ce sujet, il y a quelques études qui investiguent la fonction orthonasale.3,4 Celles-ci montrent un taux d’altérations des fonctions olfactives entre 0 et 15%.3–6 Aucune étude ne s’est penchée sur la question de la fonction rétronasale. Le but de notre étude était d’investiguer les fonctions olfactives ortho et rétronasale avant et après chirurgie transsphénoïdale, de voir s’il y avait une différence entre ces deux voies olfactives et d’observer de façon générale les modifications endonasales causées par les abords transnasal et transseptal.
Coupes sagittales à travers la cavité nasale
Matériel et méthode
Soixante-sept patients ont été inclus dans l’étude (37 femmes et 30 hommes ; âge moyen : 48,8 ans), ayant des lésions hypophysaires, majoritairement des adénomes, et qui nécessitaient une chirurgie hypophysaire transsphénoïdale. L’abord se faisait par une approche mixte (endoscopie nasale avec préparation par sphénoïdotomie et septectomie sous-muqueuse postérieure par voie endoscopique, avec reprise du site chirurgical sous microscope (technique classique par les neurochirurgiens).
Tests olfactifs
Les tests olfactifs ont été effectués de façon orthonasale par un test psychophysique bien validé, déjà décrit ailleurs 7,8 et consistant en un test d’identification de seize odeurs. La reconnaissance de douze odeurs ou plus correspondait à une normosmie. La fonction rétronasale a été testée par un test d’identification rétronasal, déjà décrit et utilisé préalablement 9,10 et la reconnaissance de sept odeurs ou plus correspondait à une normosmie. Le test rétronasal consiste en l’application de poudres alimentaires sur la langue d’un sujet ayant le nez pincé. A l’ouverture du nez, la stimulation olfactive atteint les cavités nasales et l’odeur est reconnue à ce moment-là. Finalement, il y a eu une endoscopie de contrôle préopératoire et à trois mois postopératoires, avec description des modifications anatomiques postopératoires.
Résultats
La fonction olfactive moyenne orthonasale (80,1% de reconnaissance correcte) et rétronasale (85,9% de reconnaissance correcte) ne montrait aucune différence significative (figure 2). Aucune différence entre la fonction olfactive orthonasale et rétronasale n’a été observée, ni en préopératoire ni trois mois après l’intervention (figure 2). Il s’agissait là d’une moyenne des résultats. Au niveau des résultats individuels (figure 3), on observe que quatre patients préalablement normo ou légèrement hyposmiques péjorent leur fonction olfactive en postopératoire de façon importante. Ceci correspond à 7% des patients. Un patient, dont la fonction olfactive était déjà mauvaise en préopératoire, n’a pas eu de changement de sa fonction olfactive.
Au niveau des résultats endoscopiques, on observe des perforations septales avec des croûtes résistantes ou des cicatrices sous forme de synéchies chez environ 20% des patients. Aucune corrélation entre la perte de la fonction olfactive et les perforations, croûtes ou synéchies n’a été observée. En général, les modifications endoscopiques sont restées asymptomatiques (figure 4).
Moyenne des fonctions ortho et rétronasales pré et postopératoires
Résultats individuels des fonctions olfactives orthonasales pré et trois mois postopératoires
Schéma du nombre de personnes présentant des croûtes ou des cicatrices à l’endoscopie endonasale postopératoire
Discussion
La présente étude montre que la fonction olfactive, autant ortho que rétronasale, reste inchangée si l’on compare les moyennes observées en pré et postopératoire. De plus, il ne semble y avoir aucune différence entre olfactions ortho et rétronasales, tant pré et plus particulièrement postopératoires, contrairement à ce qu’on avait comme hypothèse de départ. Cela semble confirmer les études préalables qui mentionnent que l’opération transnasale hypophysaire est globalement associée à relativement peu de risques pour les fonctions olfactives ortho et rétronasales.6 Les études préalables ne précisent en revanche pas toujours si leur technique était sous-labiale, transnasale-endoscopique pure ou transseptale-transnasale comme dans l’étude présente. Nos résultats montrent en revanche que, si l’on considère les résultats au niveau individuel, il y a toutefois environ 7% des patients qui présentent une diminution marquée de leur fonction olfactive suite à la chirurgie. Les taux qu’on observe sont également en accord avec la littérature préalablement publiée à ce sujet.5 Il faut rappeler qu’une perte d’odorat chez environ 7% des patients subissant cette chirurgie est nettement au-delà des taux de cette même complication pour la chirurgie classique endoscopique fonctionnelle des sinus, qui est d’environ 1%.11–13 Il s’agit donc d’une complication nettement plus fréquemment observée que lors des interventions endonasales classiques. Toutefois, si l’on considère que la chirurgie hypophysaire transsphénoïdale reste une intervention neurochirurgicale et qu’on arrive à éviter une craniotomie, avec des comorbidités pour l’olfaction bien plus importantes,14 ce taux reste globalement très bas. Malgré le fait qu’il s’agisse d’une voie d’abord minimalement invasive, nous pensons cependant que cette complication reste à considérer et à discuter avec le patient préalablement. Notre étude a également documenté les modifications endoscopiques qu’on peut avoir après une chirurgie endonasale. Il n’y a que peu de littérature à ce sujet15 et, dans les études préalables, les modifications anatomiques, suite à cette intervention, ne sont pas toujours décrites. De notre côté, nous observons que, par rapport à une chirurgie classique du nez (FESS), il y a nettement plus de modifications anatomiques sous forme de perforations, de croûtes résistantes ou de synéchies. Dans l’étude présente, il n’y a pas de corrélation entre le déficit olfactif des quatre patients déjà mentionnés et les modifications anatomiques. Toutefois, le fait qu’on observe plus de modifications, bien qu’elles soient asymptomatiques, reflète également que cette chirurgie semble être plus agressive au niveau endonasal qu’une chirurgie endonasale classiquement faite pour des problèmes de rhino-sinusite chronique.
Conclusion
Nous avons investigué la fonction olfactive ortho et rétronasale après chirurgie hypophysaire transsphénoïdale par abord transnasal-transseptal. Nous n’avons observé aucune différence entre les fonctions ortho et rétronasale, autant avant qu’après chirurgie. En moyenne, la fonction olfactive est peu atteinte par cette chirurgie, mais il y a toutefois chez environ 7% des patients une péjoration de cette fonction, le plus souvent permanente. Ce risque de perte d’odorat, indépendamment de la technique choisie, est donc plus élevé que dans une chirurgie endonasale classique et reste à discuter soigneusement avec le patient en préopératoire.
Implications pratiques
> La chirurgie hypophysaire transsphénoïdale est une chirurgie minimalement invasive
> En moyenne, les fonctions olfactives semblent être bien conservées après cette chirurgie
> Toutefois, les taux d’altération de la fonction olfactive semblent être plus élevés que dans la chirurgie endonasale standard
> Les modifications anatomiques postopératoires sont également plus fréquemment observées que dans la chirurgie endonasale seule
> La complication d’une anosmie postopératoire doit être discutée en préopératoire avec les patients devant subir une chirurgie transsphénoïdale hypophysaire
Bibliographie
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