Une proportion importante de fumeurs souhaite arrêter de fumer de manière progressive, en diminuant graduellement leur nombre de cigarettes quotidiennes, alors que la recommandation prédominante, en particulier aux Etats-Unis, est d’arrêter de manière abrupte. Par ailleurs, selon les statistiques de l’OFSP en 2013, 32,1% des fumeurs quotidiens ont l’intention d’arrêter dans les six mois, mais seuls 9,2% auraient une telle intention dans les 30 jours à venir. Dans ce contexte émergent les concepts de prétraitement et d’arrêt graduel. La prescription de substituts nicotiniques semble efficace dans ces indications, bien que certaines études soient contradictoires. On ignore par contre si la varénicline présente également un intérêt dans ces situations. Un essai clinique multicentrique international,¹ randomisé et contrôlé contre placebo en double aveugle, s’est intéressé à l’efficacité de la varénicline prescrite à des fumeurs ayant l’intention d’arrêter de fumer dans un délai d’un à trois mois, en leur proposant une réduction progressive de leur consommation de tabac. Le traitement de varénicline était dosé à 0,5 mg/j pendant 3 jours puis 2 x 0,5 mg/j pendant 4 jours puis 2 x 1 mg/jour et pris sur une durée totale de 24 semaines, avec une tentative d’arrêt à 12 semaines. Le groupe contrôle recevait un placebo. Sur 1510 participants, 1075 ont complété l’étude, l’analyse étant effectuée en intention de traiter. Les participants bénéficiaient d’un accompagnement important et ont été suivis jusqu’à 52 semaines après le début du traitement. L’issue principale était le taux d’abstinence continue, confirmée par mesure du monoxyde de carbone expiré entre les semaines 15 et 24 : 32,1% dans le groupe varénicline contre 6,9% dans le groupe placebo, RR 4,6 (IC 95% : 3,4-6,1). Entre les semaines 15 et 52, le taux d’abstinence était encore de 24% contre 6%, RR 4,0 (IC 95% : 2,9-5,4). Les fumeurs avaient par ailleurs une nette tendance à arrêter avant les 12 semaines dans le groupe varénicline avec une médiane à 50 jours contre 85 jours dans le groupe placebo (p < 0,001). Il n’y a pas eu de différence d’effets secondaires sérieux ou ayant motivé un arrêt de traitement, pas plus que d’augmentation des scores de dépression ou d’idéations et de comportements suicidaires, ce qui concorde avec une méta-analyse récente.²

Commentaire : malgré de nombreux critères d’exclusion, en particulier psychiatriques, une implication forte de l’industrie pharmaceutique et un suivi rapproché des participants qui étaient soutenus par les conseils et l’aide des intervenants, ayant probablement augmenté leur taux d’abstinence, cette étude montre des résultats convaincants, qui convergent entre les diverses mesures. Bien qu’il faille rester prudent pour généraliser les conclusions des auteurs, l’étude ouvre la possibilité d’élargir l’indication de la varénicline aux fumeurs partiellement motivés à arrêter de fumer et de leur proposer une prise en charge adaptée à leurs désirs : arrêter progressivement ou d’un coup. Une perspective thérapeutique intéressante pour les cliniciens. Reste encore à comparer son efficacité à celle des substituts nicotiniques.