Stratégies de dépistage de la fibrillation auriculaire
Résumé
Introduction
La fibrillation auriculaire (FA) est une arythmie supraventriculaire qui est caractérisée par une contraction chaotique des oreillettes cardiaques.1 Son diagnostic repose sur l’enregistrement ECG 12 pistes ou une bande de rythme durant au moins 30 secondes d’un intervalle R-R irrégulier, l’absence d’ondes P et un cycle atrial variable inférieur à 200 ms quand il est visible.1 La classification développée par les guidelines 2006 des sociétés ACC/AHA/ESC (American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology) et ESC 2010 est la plus couramment utilisée. La FA paroxystique est définie par un ou plusieurs épisodes qui ne dépassent pas sept jours, sachant qu’au-delà elle est définie comme persistante.2,3 Le terme permanent est réservé aux cas où d’un commun accord, le patient et le clinicien acceptent la présence de la FA et renoncent à maintenir un rythme sinusal. Cette classification permettait jusqu’à récemment d’aider dans l’évaluation du risque embolique. Toutefois, le concept que la FA permanente véhicule plus de risques de faire un accident vasculaire cérébral (AVC) a été remis en question par un nombre croissant d’évidences montrant que la FA paroxystique présente un risque tout aussi grand de complications thromboemboliques.4–6 De plus, ces dernières années ont vu l’émergence de la notion de FA «silencieuse» liée à l’utilisation toujours plus importante des dispositifs de monitoring cardiaque en continu qui enregistre des épisodes de FA pour la plupart asymptomatiques.7 En effet, il a été démontré que la grande majorité des épisodes de FA sont asymptomatiques et que moins de 20% des symptômes habituellement attribués à la FA, dont la dyspnée, les douleurs rétrosternales, ou les palpitations, corrèlent avec un épisode de FA.8–10 Ces épisodes silencieux, en plus de véhiculer un risque thromboembolique tout aussi important, augmentent d’un facteur 5 le risque de développer une FA déclarée cliniquement, diagnostiquée par un ECG standard.11,12 Dès lors, les différents types de FA sont de plus en plus considérés comme un «spectre» d’une même maladie dont les épisodes de FA silencieuse pourraient faire partie des signes précoces (figure 1).
Spectre de la fibrillation auriculaire (FA)
Epidémiologie
La FA est l’arythmie la plus commune dans la population générale.13 On estime à 4,5 millions le nombre de personnes touchées dans l’Union européenne et le nombre d’hospitalisations liées à cette maladie a augmenté d’un facteur 4 en 30 ans aux Etats-Unis.13,14 Certains auteurs parlent même d’épidémie puisqu’il a été montré qu’une personne sur quatre développera cette arythmie au-delà de 40 ans.15 Les coûts liés à la prise en charge de la FA représenteraient 1% du budget du National Health Service en Grande-Bretagne et un coût global de 13,5 milliards d’Euros en Europe.3,16 La prévalence de la FA est estimée autour des 0,4 à 2% selon les études.2,3 Cependant, ces chiffres sont probablement sous-estimés car ils ne comprennent pas les FA paroxystiques. Des chiffres plus récents montrent que 2,9% de la population suédoise auraient une FA paroxystique ou permanente et que ce chiffre augmente fortement avec l’âge.17 La prévalence de la FA silencieuse quant à elle est difficile à estimer et dépend pour beaucoup de la population choisie, en fonction des comorbidités cardiaques en particulier. Un dépistage unique dans la population générale chez les > 65 ans va permettre de détecter 1,4% de FA même s’il est difficile de savoir rétrospectivement si ces patients étaient tous complètement asymptomatiques.18 L’essentiel des chiffres nous vient de la population portant des pacemakers. Dans l’étude ASSERT, 10% des patients, connus pour une hypertension artérielle mais sans FA connue, ont présenté de tels épisodes mais ce chiffre peut même atteindre 50% dans des populations avec plusieurs comorbidités cardiovasculaires.7,12 Dans les récentes études CRYSTAL AF et EMBRACE, jusqu’à 30% des patients ayant eu un AVC cryptogénique ont présenté de tels épisodes.19,20
Risques associés à la fibrillation auriculaire
La FA est associée à un risque 4 à 5 fois plus important de faire un AVC et ce risque semble comparable entre FA paroxystique et permanente.4–6,21,22 Il existe des évidences croissantes que même des épisodes courts de FA silencieuse (d’au moins 6 minutes pour l’étude ASSERT) comportent un risque thromboembolique (tableau 1).12 Une des premières études à s’être intéressée au sujet est l’étude ANCILLARY MOST.7 A l’origine, cette étude avait pour but d’évaluer le bénéfice de diverses modalités de pacing (DDD vs VVI) chez les patients atteints d’une maladie du sinus. Une analyse de sous-groupe portant sur 312 patients a mis en évidence qu’un épisode de tachy-arythmie auriculaire (atrial high rate events, AHRE) détecté par le pacemaker et ayant une durée minimum de 5 minutes consécutives augmentait le risque de mortalité (HR : 2,48 ; IC 95% : 1,25-4,91 ; p = 0,0092), d’AVC fatal ou non (HR : 2,79 ; IC 95% : 1,51-5,15 ; p = 0,0011) et de développer une FA (HR : 2,88 ; IC 95% : 2,88-12,2 ; p = 0,0001).7 Par la suite, plusieurs études aussi bien rétrospectives que prospectives ont démontré un risque thromboembolique au minimum doublé associé à des épisodes de FA silencieuse.11 Contrairement aux autres études du genre qui incluaient une population de patients avec plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires ou déjà sous anticoagulation orale, l’étude prospective ASSERT a ciblé 2580 patients de plus de 65 ans après primo-implantation d’un pacemaker avec une hypertension artérielle pour seul facteur de risque cardiovasculaire et sans antécédent de FA.12 Les patients ayant présenté au moins un épisode de tachy-arrythmie atriale (définie comme une fréquence atriale > 190 battements/minute durant plus de 6 minutes au minimum) durant les trois mois postimplantation avaient un risque d’AVC de 1,69% par année (suivi de 2,5 années) vs 0,69% par année pour les patients sans une telle arythmie (HR : 2,49 ; IC 95% : 1,28-4,85 ; p = 0,007). Ce risque restait significatif y compris après ajustement pour les facteurs de risque d’AVC (HR : 2,50 ; IC 95% : 1,28-4,89 ; p = 0,008). De plus, grâce aux études CRYSTAL AF et EMBRACE, il semble être établi qu’il y a un risque jusqu’à six fois supérieur de retrouver un épisode de FA chez des patients ayant subi un AVC/AIT cryptogénique comparés à une population contrôle.19,20 Malheureusement, il n’existe que très peu d’études dans la population générale. Récemment, une étude observationnelle a montré, sur un suivi de dix ans après un premier diagnostic de FA dans une population générale non sélectionnée, que les patients asymptomatiques portaient un risque accru de développer une FA permanente (HR : 1,6 ; IC 95% : 1,1-2,2 ; p = 0,009) et une tendance à un risque accru d’AVC ischémique (HR : 1,8 ; IC 95% : 1-3,4 ; p = 0,051) alors que ces patients étaient plus nombreux sous ACO (anticoagulants oraux) (80 vs 60%) que les patients symptomatiques.23
Principales études ayant étudié le lien entre fibrillation auriculaire silencieuse et risque thromboembolique
Il est important de souligner, dans le contexte de la question d’un dépistage, que la FA représente un risque accru de mortalité. Ainsi, les hommes et femmes ayant développé une FA durant les 40 ans de suivi de la cohorte de Framingham présentaient un risque de 1,5-1,9 fois supérieur de surmortalité après ajustement pour les risques cardiovasculaires préexistants et indépendamment de l’âge.24 Ce risque à long terme a été confirmé chez les participantes de la cohorte Women’s Health Study qui incluait des femmes de > 45 ans et sans antécédents cardiovasculaires.25 D’autres études plus récentes ont confirmé que la FA était un prédicteur indépendant de mortalité (sans distinction de sexe) à long terme (> 2 ans).26,27
Le lien entre FA et insuffisance cardiaque est également bien établi. Dans un suivi de vingt ans, 25% des patients en FA développeront une insuffisance cardiaque.28 Un nombre similaire de patients avec insuffisance cardiaque vont développer également une FA.29 Ceci montre le lien complexe entre ces deux pathologies qui peut s’expliquer par le fait que la FA à conduction rapide peut induire une insuffisance cardiaque principalement dilatative et qu’inversement une dilatation auriculaire peut favoriser l’émergence d’une FA.29 Enfin, la FA a été récemment associée à un risque accru de démence, particulièrement chez les patients ayant déjà eu un AVC.30
Dépistage de la fibrillation auriculaire
Les recommandations actuelles de la Société européenne de cardiologie préconisent un dépistage opportuniste de la FA chez tous les patients âgés de plus de 65 ans passant au cabinet en palpant le pouls et en réalisant un ECG si celui-ci s’avère irrégulier.31 Cette recommandation IB repose essentiellement sur une étude anglaise prospective multicentrique comprenant 14 802 patients de > 65 ans qui a démontré qu’un dépistage opportuniste permettait une détection de 1,6% de FA nouvellement diagnostiquée sur une année soit 0,6% de plus comparé au groupe contrôle (pas d’intervention).32 Cette étude a permis également de démontrer qu’il n’y avait pas de bénéfices à réaliser un ECG de manière systématique chez tous les patients âgés de > 65 ans comparativement au dépistage opportuniste. Cependant, il est maintenant bien démontré qu’un nombre considérable de FA sont ratées par un dépistage unique ou si le dépistage repose uniquement sur les symptômes. En effet, les monitorings intermittents et basés sur les symptômes montrent des sensibilités allant de 31 à 71% et des valeurs prédictives négatives allant de 21 à 39% pour identifier des patients déjà connus pour une FA.33 Le monitoring continu au moyen d’un dispositif implanté est clairement plus efficace que l’enregistrement Holter de 24 heures dans la détection de la FA, comme l’a démontré l’étude CRYSTAL AF (12% vs 2% à 12 mois (HR : 7,3 ; IC 95% : 2,6-20,8 ; p = 0,001).33
Les dispositifs de monitoring continus peuvent être encombrants, voire invasifs même si ceux tels que le Reveal ne demandent qu’une petite anesthésie locale. Plusieurs compagnies ont donc développé des dispositifs d’autocontrôle du rythme en plaçant ses deux pouces sur deux électrodes disposées sur un petit boîtier de la taille d’un smartphone afin d’enregistrer une dérivation.34 Un tel appareil a montré une sensibilité de 100% et une spécificité de 96% comparé à un ECG standard.35 Ce type de dispositifs a même démontré son utilité dans une étude suédoise pour le dépistage de la FA dans une population d’une ville de taille moyenne de 60 000 habitants.36 Dans cette étude prospective, tous les habitants âgés de 75 à 76 ans étaient invités par courrier à venir effectuer en ambulatoire un premier ECG de dépistage, et deux tiers de la population cible ont répondu favorablement. Si cet ECG était normal, qu’ils n’avaient pas d’antécédent de FA et étaient éligibles pour une anticoagulation (CHADS2 ≥2), ils étaient invités à réaliser durant deux semaines à domicile l’auto-enregistrement d’un ECG 2 x/jour ou en cas de symptômes ressentis. Ainsi, si une FA nouvelle a été identifiée chez 1,2% des participants, pas moins de 7,4% de personnes supplémentaires furent nouvellement identifiées pour une FA grâce à cet auto-enregistrement à domicile. De plus, la quasi-totalité des patients a accepté de débuter un traitement anticoagulant préventif. Cette étude témoigne à nouveau du grand nombre de patients en FA qui ne sont pas repérés par des mesures traditionnelles de détection (ECG unique, Holter).
Perspective
Alors que le risque accru d’AVC avec des épisodes de FA silencieuse semble établi, il n’y pas eu pour l’instant d’étude prospective montrant le bénéfice d’une stratégie de dépistage de tels événements. La mise en place d’un dépistage systématique, avec une prise en charge des patients en fonction des résultats, avec notamment l’introduction, le cas échéant d’une anticoagulation, nécessite en effet une validation pour évaluer les bénéfices et complications liés à une telle approche dans une population à large échelle.
Les conditions semblent réunies pour ce type d’études. La FA répond à tous les critères de dépistage de l’OMS :37 il y a à présent des outils de dépistage efficaces, les risques liés à la présence d’une FA sont connus et il existe des moyens de prévention efficaces avec l’anticoagulation orale qui réduisent de deux tiers le risque d’AVC et de 25% la mortalité toutes causes confondues.38 Cependant, il paraît peu concevable d’effectuer un dépistage dans la population générale d’un point de vue pratique et de coût. Il serait préférable de cibler des groupes de patients avec une prévalence de FA plus haute, réduisant ainsi le number needed to screen (NNS). Ainsi, si on se base sur les chiffres de prévalence de FA non diagnostiquées dans la population générale, le NNS pour détecter une FA est égal à 100 pour la population générale et 71 pour les patients > 65 ans.39 De plus, cette limite d’âge a l’avantage d’avoir été validée d’un point de vue coût-efficacité et représente un âge à partir duquel une anticoagulation prophylactique peut être justifiée (CHA2DS2-VASC = 1 pour un homme et 2 pour une femme).40 Les résultats de l’étude SEARCH-AF s’avèrent particulièrement prometteurs dans ce contexte. En effet, un dépistage chez les patients tout-venant de plus de 65 ans effectué dans les pharmacies à l’aide d’une prise de pouls et d’un enregistrement d’une dérivation à l’aide d’un smartphone a permis de détecter 1,3% de personnes sans FA connue.41
Plusieurs questions restent cependant en suspens. L’anticoagulation orale a été validée pour des patients avec un diagnostic de FA basé sur un ECG 12-pistes, donc une FA suffisamment soutenue pour être repérée sur un enregistrement unique à un moment donné. Il n’est pas démontré si les patients chez qui des épisodes uniques de FA ont été détectés, pouvant durer quelques minutes, pourraient bénéficier d’un tel traitement. Une manière de procéder serait de classifier le risque au cas par cas en fonction du score de CHA2DS2-VASC. En effet, Botto et coll. ont démontré que peu importe la durée de la FA (< 5 min, 5 min-24 h et > 24 h), le score faisait finalement foi pour déterminer le risque thromboembolique.42 On peut rajouter ici que la grande majorité des études montrant un lien entre ces épisodes de FA silencieuse et des événements thromboemboliques ont été réalisées chez des patients porteurs de pacemaker et ne sont donc pas encore validées dans une population générale. Plusieurs études prospectives sont actuellement en cours pour valider l’utilité d’une anticoagulation dans cette indication. Dans l’attente, il paraît raisonnable d’introduire un traitement au cas par cas en se basant sur les recommandations en vigueur de l’ESC qui conseille d’envisager une anticoagulation dès un score de CHA2DS2-VASC de 1 en mettant bien sûr en balance les risques hémorragiques.
Conclusion
Le dépistage systématique de la FA ne peut pas être recommandé. Toutefois, un certain nombre d’évidences démontrent un intérêt potentiel du dépistage dans des populations particulières (patient âgé, patient avec comorbidités le plaçant à haut risque thromboembolique, AVC cryptogénique). L’utilisation de matériel implanté va également permettre de détecter de nombreux cas de FA restées silencieuses. Dans l’attente d’une validation d’un traitement anticoagulant dans ce type d’indication, nous nous alignons sur les recommandations actuelles de l’ESC qui préconise un dépistage par palpation du pouls chez tout patient âgé de > 65 ans se présentant au cabinet et en réalisant un ECG si celui-ci s’avère irrégulier.
Implications pratiques
> La prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) ne cesse d’augmenter et représente un enjeu majeur de santé publique
> Les recommandations actuelles préconisent un dépistage par un ECG chez tout patient > 65 ans présentant un pouls irrégulier
> L’émergence des dispositifs de monitoring cardiaque continus est un développement important qui permet une détection et une prise en charge plus précoces de la FA
> Il n’y a toutefois que peu de données à l’heure actuelle sur le bénéfice clinique de la détection et de l’anticoagulation de la FA silencieuse
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