Coma profond?: prédire la récupération

C’est une question délicate et cruciale : quel sera, après un traumatisme crânien ou un arrêt cardiaque récupéré, l’évolution d’une personne en situation de coma profond ? Un groupe de chercheurs français, italiens et suisses vient d’apporter une réponse originale. Ils montrent que la qualité de la communication entre deux structures du cerveau permet une prédiction de la récupération du patient à trois mois. Ce nouvel indicateur, obtenu grâce à des analyses cérébrales par IRM, pourrait constituer une aide supplémentaire précieuse pour l’établissement d’un pronostic. Ces résultats viennent d’être publiés dans Neurology.¹

On sait que la conscience est un processus mental complexe et relativement instable. S’évanouissant de manière cyclique (veille-sommeil), elle peut aussi être modifiée par l’administration de certaines substances anesthésiantes. Elle peut encore être abolie, de manière plus ou moins complète et définitive, à la suite d’une agression cérébrale. Face à une personne en état comateux, il est parfois très difficile de déterminer les éléments objectifs du pronostic. Difficile et parfois hautement délicat d’affirmer si tel ou tel patient retrouvera (et quand) un état de conscience normal ; de prédire s’il conservera des séquelles neurologiques lourdes, à l’origine d’un handicap important (état végétatif, état de conscience minimale).

Les auteurs de la publication de Neurology se sont intéressés aux anomalies cérébrales, responsables de la perte de la conscience observée dans les situations comateuses. Ils ont comparé les activités cérébrales au repos de vingt-sept patients dans cet état, à celles de personnes non comateuses à l’aide d’enregistrements d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle. Ils ont tout particulièrement analysé les communications pouvant exister entre l’ensemble du cerveau et le cortex postéro-médian (CPM). On sait que pendant le sommeil ou lors d’une anesthésie, cette région charnière a une activité diminuée. Cette structure est composée de deux zones que les chercheurs ont tout particulièrement étudiées (le précuneus et le cortex cingulaire postérieur).

Ils ont notamment observé chez tous les patients dans le coma une perte de communication majeure entre le CPM (particulièrement au niveau du cortex cingulaire postérieur) et la partie antérieure du cerveau (cortex frontal médian ou CFM). Cette observation est faite quel que soit le mécanisme qui en est à l’origine (traumatisme crânien ou un arrêt cardiaque récupéré). Elle suggère le rôle majeur joué par les interactions entre ces deux structures dans l’émergence de la conscience chez l’homme. Cette équipe est allée plus loin en évaluant le niveau d’altération de cette connexion au cours du temps. Les chercheurs ont ainsi comparé les enregistrements quelques jours après l’agression cérébrale et le début du coma à l’évolution neurologique des patients trois mois plus tard. Et il apparaît que la récupération des patients est étroitement liée au degré d’atteinte de cette connexion.

«Les patients qui vont récupérer un état de conscience présentent des niveaux de connexions comparables à ceux observés chez les sujets sains. A l’opposé, une diminution de la communication entre les deux zones prédit une évolution défavorable vers un état végétatif ou un état de conscience minimale» résument Stein Silva et Patrice Péran (Inserm, unité 825, CHU Purpan, Toulouse) qui ont dirigé ce travail. Selon eux, ces résultats constituent une étape importante pour comprendre l’émergence des perceptions conscientes du monde extérieur. Ils pourraient désormais être utilisés pour l’évaluation du pronostic et l’adaptation des traitements des patients dans des situations de coma prolongé.

Tabagisme et vitres fumées

Le gouvernement français a pour projet de pénaliser les conducteurs fumeurs dès lors que dans l’habitacle automobile sont présents des enfants âgés de moins de douze ans. On peut discuter de la portée sanitaire d’une telle mesure et (plus encore) de son application par la maréchaussée. Mais une chose est certaine : si elle est adoptée dans le Programme national de réduction du tabagisme, cette mesure doit, en toute logique, conduire à l’interdiction de la circulation des véhicules aux vitres dites surteintées.

Ce sera bientôt chose faite : le ministère français de l’Intérieur a décidé d’interdire d’ici le mois de janvier le «surteintage» des vitres latérales avant des véhicules. Un décret doit être prochainement publié, au nom de la sécurité routière. Les contrevenants pourraient être passibles d’une amende de 135 € et de trois points de retrait de permis. C’est l’une des vingt-six mesures prise pour lutter contre la hausse de la mortalité au volant. On recense de plus en plus de véhicules aux vitres fumées (160 000 nouvelles voitures chaque année). Et certaines vitres sont si opaques qu’on ne voit plus ni le conducteur ni, s’il y en a, les passagers. Un véritable problème pour les policiers en charge des contrôles routiers, un problème insoluble si le Programme de réduction du tabagisme est voté.

Actuellement, les véhicules neufs sont homologués avec des vitres teintées à 30%. Les teintures plus foncées seront interdites. «Pour garantir le bon contrôle de certains comportements dangereux comme l’utilisation du téléphone ou le non-port de la ceinture, les policiers doivent voir le conducteur» a expliqué un haut responsable de la sécurité routière au quotidien Le Parisien. Ce spécialiste oublie les cigarettes – ou les cigares – consommés en présence d’enfants de moins de 12 ans. Et ce haut responsable d’ajouter : «pour éviter d’être renversés, les cyclistes et les deux roues ont, de leur côté, pris l’habitude de croiser le regard des automobilistes afin de vérifier qu’ils sont bien dans son axe de vision.» Une habitude qui ne doit pas se perdre.

Sida : première consultation préventive à Paris

La première consultation proposant, en France, un traitement préventif (ou PrEP) par le Truvada (emtricitabine/ténofovir disoproxil fumarate) vient d’ouvrir au sein du Service des maladies infectieuses et tropicales de l’Hôpital Saint-Louis à Paris. Elle est proposée aux personnes très exposées au risque d’infection par le VIH via des relations sexuelles. C’est là une initiative du Pr Jean-François Molina en liaison avec l’association AIDES qui assurera «l’accompagnement des bénéficiaires». «L’ouverture de cette consultation est une étape décisive vers la fin d’une aberration en santé publique, explique l’association dans un communiqué. Toutes les données scientifiques démontrent la haute efficacité de la PrEP pour lutter contre la transmission du VIH, et nous avons demandé une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) il y a plus de deux ans. Or, plusieurs mois pourraient encore être nécessaires aux autorités de santé pour rendre effectif l’accès à ce nouvel outil. Or, chaque mois, plus de 500 personnes en France découvrent leur séropositivité au VIH. Pour AIDES, cette situation n’a que trop duré.» La question, politique, de la prise en charge du Truvada par la Sécurité sociale française n’est toujours pas tranchée.