Introduction

Chaque année, nous estimons à 1400 le nombre de nouveaux cas de cancers ORL des voies aérodigestives supérieures (VADS) en Suisse ; et à 460 le nombre de décès.¹ Ils se classent au cinquième rang des cancers chez l’homme et au onzième chez la femme.¹ L’atteinte de certaines localisations a diminué ; mais chez la femme, une nette augmentation est observée.

Épidémiologie

L’incidence des carcinomes épidermoïdes des VADS montre d’importantes variations géographiques, temporelles et dans le sex ratio. Globalement, dans la bouche et le pharynx, le taux le plus élevé est observé dans certains pays d’Europe comme la Slovaquie, le Portugal, la France et la Belgique.² Les cancers du nasopharynx, rares en Europe, représentent un cas particulier, avec des régions endémiques (Asie du Sud-Est, Maghreb). Ils sont le reflet de l’interaction entre susceptibilité génétique, facteurs environnementaux et l’implication du virus d’Epstein-Barr. Les facteurs de risque dans les cancers naso-sinusiens incluent l’exposition professionnelle à la poussière de cuir et de bois. Enfin, le virus du papillome humain 16 (HPV 16) a aussi été classé comme agent cancérogène.³ En Amérique et en Europe, les cancers de l’oropharynx induits par le HPV 16 sont en augmentation.

L’Institut national pour l’épidémiologie et l’enregistrement du cancer de la Suisse montre ces dernières décennies une diminution de l’incidence des cancers ORL des VADS chez l’homme (23,5 cas pour 100 000 personnes/année en 1988 vs 19,9 cas en 2012) ; ceci contraste avec une augmentation significative chez la femme (4,6 cas en 1988 vs 9,4 cas en 2012).¹ Cette tendance semble refléter l’évolution de la consommation alcool-tabac, cause principale des cancers ORL.

Bilan préthérapeutique et imagerie

Le délai de prise en charge est une grande préoccupation. Il consiste en un temps « patient » et un temps « médecin ». Plusieurs études ont démontré que le temps « patient » constitue le facteur principal de perte de temps (délai moyen : 3,5-5,4 mois).⁴ Le temps « médecin », c’est-à-dire l’intervalle entre le moment où le patient est vu par un professionnel de la santé suspectant un cancer, et celui où il l’adresse à un centre de compétence, ne devrait pas dépasser deux semaines. Grâce à la sensibilisation des médecins généralistes, dentistes et autres professionnels de la santé, le délai total peut être réduit et la prise en charge améliorée. Les symptômes principaux nécessitant une orientation rapide vers un spécialiste sont : douleur ; dysphagie ; dysphonie ; dyspnée ; odynophagie ; otalgie réflexe ; lésion irrégulière leucoplasique/érythroplasique et/ou tuméfaction cervicale persistant plus de deux semaines.

Le bilan par le spécialiste prend en considération l’extension locale, régionale et métastatique ; l’état général et nutritionnel ; l’âge et les comorbidités ainsi que les données épidémiologiques et sociales. Une panendoscopie avec la recherche d’autres cancers dans les VADS, l’évaluation de l’extension de la tumeur ainsi qu’une biopsie pour confirmer la nature de la tumeur sont indispensables. De nouvelles techniques endoscopiques de détection des lésions précancéreuses basées sur la composition des tissus et les propriétés physiques de la lumière sont en cours d’évaluation (par exemple : endoscopie en Narrow Band Imaging).⁵

L’imagerie diagnostique est en développement constant. Elle est utilisée pour l’évaluation de l’envahissement tumoral local et ganglionnaire ; l’absence ou la présence de métastases systémiques ; la réponse au traitement ; et pour faire la différence entre un aspect post-thérapeutique simple (fibrose, inflammation) et une récidive tumorale. L’échographie, la tomographie computérisée (CT), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ainsi que la tomographie par émission de positons au F-fluorodésoxyglucose (TEP) ont toutes fait l’objet d’innovations récentes (tableau 1).

Tableau 1

Innovations dans l’imagerie en cancérologie ORL

CT : tomographie computérisée ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; 18F-FDG-TEP : tomographie par émission de positons au 18F-fluorodésoxyglucose ;US : ultrasons.

Traitement

La discussion du cas du patient en réunion pluridisciplinaire (chirurgie cervico- et maxillo-faciale, radio-oncologie, oncologie médicale, radiologie, médecine nucléaire, pathologie, psychologie) a pour objectif de proposer le meilleur traitement.

Le traitement des cancers ORL des VADS ne repose pas sur des protocoles univoques, mais le plus souvent sur des options tenant compte des possibilités thérapeutiques locorégionales, des souhaits du patient et de son état général. La chirurgie est toujours essentielle. La radiothérapie (RT) est classiquement réalisée à raison de cinq fractions de 2 Grays par semaine pendant sept semaines. L’augmentation de la fréquence ou de la dose peut être effectuée dans le but d’augmenter l’efficacité du traitement au détriment de la tolérance. La curiethérapie (brachythérapie) est actuellement moins utilisée. La chimiothérapie (CX) (cisplatine, carboplatine, 5-fluorouracile) est associée à la RT pour les tumeurs non opérées (radio-chimiothérapie concomitante) et à la RT postopératoire en présence de divers facteurs de risque histologiques.⁶ Elle augmente l’efficacité mais aussi les effets secondaires. Elle est dosée en fonction de l’âge et de l’état général du patient. L’utilisation de la CX en induction (avant le traitement proprement dit) semble être actuellement seulement validée pour les protocoles de préservation laryngée (bonne réponse → préservation laryngée et RT-CX ; mauvaise réponse → chirurgie avec laryngectomie totale).⁷ La CX peut être remplacée par une thérapie ciblée (cétuximab) dans des cas choisis. Chez les patients métastatiques, une CX ou une thérapie ciblée est utilisée dans la palliation.⁸ De nombreuses innovations dans le traitement des cancers ORL (prévention, thérapie initiale et de rattrapage) sont récemment apparues (tableau 2).

Tableau 2

Innovations thérapeutiques en cancérologie ORL

EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor ; HPV : virus du papillome humain ; RT : radiothérapie ; RCMI : radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.

Pronostic et suivi post-thérapeutique

Le taux de récidives locorégionales des cancers ORL traités avec une visée curative varie de 15 à 35 %. Ces récidives sont plus souvent locales (deux tiers) que ganglionnaires et surviennent dans la grande majorité (> 90%) pendant les trois ans suivant le traitement initial.^9,10 Les cancers du pharynx ont un taux de récidives, ou de deuxième localisation tumorale, plus élevé (60 %) que les cancers de la cavité buccale (50 %) et du larynx (40 %).⁹ La rechute locorégionale est moins fréquente pour les tumeurs peu avancées (taille < 2 cm, absence de métastases ganglionnaires).¹¹ Les tumeurs HPV 16 positives répondent mieux au traitement avec moins de récidives et ont donc un meilleur pronostic. Dans une étude prospective portant sur 124 patients présentant une tumeur avancée de l’oropharynx, on a observé un taux de récidives tumorales chez les patients HPV 16 positifs de 6 % chez les non-fumeurs, de 20 % chez les anciens fumeurs et de 35 % chez les fumeurs actifs. Les patients HPV 16 négatifs, quant à eux, ont récidivé dans 50 % des cas.¹²

Le suivi post-thérapeutique est essentiel. Il permet un dépistage précoce d’une récidive, d’une métastase ou d’une deuxième localisation tumorale. La TEP dans des cancers avancés est souvent utilisée comme examen de routine dans le suivi en raison de sa très bonne valeur prédictive négative (95 %). Elle permet de limiter les examens invasifs lorsque l’examen est négatif.¹³ D’autres objectifs sont de prévenir, détecter et traiter les complications liées aux thérapies (douleurs, dyspnée, dysphonie et dysphagie, dénutrition, radionécrose, fibrose, hyposialie, hypothyroïdie, altérations dentaires, sténose hypopharyngée, sténose carotidienne), d’apprécier la tolérance et de juger du retentissement à la fois physiologique et psychologique sur le patient ainsi que de mettre en œuvre une prise en charge des addictions (alcool-tabac) toujours en cours. On propose une surveillance ORL régulière pour tous les patients ; celle-ci se fait aussi avec l’aide du médecin généraliste et surtout par l’information donnée au patient concernant les signes d’alarme (figure 1).

Fig 1

Carte éducative distribuée aux patients après traitement oncologique