Les adénocarcinomes de la jonction œsogastrique (JOG) sont les tumeurs qui se développent à proximité de la jonction anatomique entre l’œsophage et l’estomac. Il s’agit d’une pathologie de zone plutôt que d’un organe et leur prise en charge est spécifique, empruntant aux principes de la prise en charge des cancers de l’œsophage et de l’estomac. Leur incidence est en constante augmentation depuis les vingt dernières années, avec une augmentation de 4 à 10 % par année en Europe. Les tumeurs de la JOG représentent un tiers de tous les nouveaux cas de cancer de l’œsophage et de l’estomac. En Suisse, le taux de survie à 5 ans des cancers œsogastriques est d’environ 25 %.1 Les tumeurs de la JOG partagent ce pronostic sombre. Ceci est en partie dû à un diagnostic à un stade avancé. En comparaison, la survie est meilleure dans les pays asiatiques où des programmes nationaux de dépistage permettent un diagnostic plus précoce. Les facteurs de risque pour le développement des tumeurs de la JOG sont le sexe masculin, l’obésité, le tabac et la présence d’une métaplasie de l’épithélium œsophagien (œsophage de Barrett).
La limite entre l’œsophage et l’estomac peut être définie de deux manières : anatomique, avec le passage du hiatus diaphragmatique, ou histologique, avec la transition entre l’épithélium pavimenteux de l’œsophage et une muqueuse à cellule prismatique de l’estomac. C’est la localisation anatomique qui est utilisée lors de l’évaluation endoscopique, la transition histologique pouvant être altérée en cas de métaplasie. La terminaison des plis longitudinaux du fundus gastrique marque la transition entre l’œsophage et l’estomac. Une classification reposant sur la topographie anatomique proposée par Siewert et Hölscher2 divise les tumeurs de la JOG en trois types en fonction de l’épicentre de la tumeur et sa localisation par rapport à la jonction œsogastrique anatomique :
Type I : adénocarcinome de l’œsophage distal. Le centre se trouve 1 à 5 cm au-dessus de la jonction œsogastrique.
Type II : vraie tumeur du cardia. Le centre de la tumeur se trouve 1 centimètre au-dessus jusqu’à 2 cm en dessous de la jonction.
Type III : tumeur de la région sous-cardiale. Le centre de la tumeur se trouve 2 à 5 cm en dessous de la jonction.
Ces trois types ne se comportent pas de la même manière en termes de pronostic et d’envahissement lymphatique. La présence d’une hernie hiatale ou la déformation par la tumeur elle-même peut limiter l’application de cette classification.
Depuis 2016, la classification TNM (10e édition) définit le cancer de la JOG comme toute tumeur dont le centre se trouve 2 centimètres proximalement ou distalement à la JOG (figure 1). Il s’agit en fait de l’application de la classification dite de Nishi, utilisée par les Japonais.
Classification selon Siewert et Nishi pour les tumeurs de la jonction œsogastrique
Les symptômes prédominants chez les patients atteints de tumeurs de la JOG sont la dysphagie et la perte de poids. L’œso-gastro-duodénoscopie (OGD) est le premier examen du bilan complémentaire. Il permet de classifier la tumeur selon Siewert et d’effectuer des biopsies. L’écho-endoscopie évalue l’invasion locale et la présence d’adénopathies régionales. Cependant dans ce dernier cas, la précision diagnostique est limitée par le fait qu’un envahissement tumoral n’est pas bien corrélé à une augmentation de taille des ganglions.3
L’endoscopie peut être thérapeutique pour certaines tumeurs précoces (Tis, T1a) en effectuant une résection endoscopique. Pour évaluer les lésions à distance, le CT-scan thoraco-abdominal permet de clarifier le nombre d’adénopathies régionales et les éventuelles métastases dont les sites les plus fréquents sont le foie, les poumons et les ganglions rétropéritonéaux. Cette modalité n’est pas utilisée pour localiser la tumeur, l’endoscopie étant plus performante et le scanner surestimant la taille de la tumeur. Le PET-scan permet de confirmer l’activité métabolique de lésions locorégionale ou à distance. Dans 15 à 20 % des cas, le PET-scan met en évidence des métastases non visibles lors de l’examen par CT-scan.4 Certains sous-types histologiques, en particulier les tumeurs à cellules peu cohésives (signet ring cell) captent moins bien le produit de contraste et le staging par PET-scan sera moins précis dans ces cas.5 La décision de l’étendue du curage ganglionnaire ne doit donc pas être basée sur cet examen. L’imagerie ne permet pas d’évaluer la présence de métastase péritonéale et certains experts proposent une laparoscopie exploratrice comme complément de bilan. Une consultation nutritionnelle fait partie de l’évaluation chez ces patients souvent dénutris, en mauvaise condition, avant d’entreprendre un traitement adjuvant ou une chirurgie. Si l’alimentation classique n’est pas possible, une nutrition entérale est la meilleure option avec une jéjunostomie en premier lieu plutôt qu’une sonde nasojéjunale. Les tumeurs de la JOG avec des adénopathies supra-claviculaires, des métastases à distance ou un envahissement des organes adjacents (cœur, grands vaisseaux, trachée) ne peuvent pas être réséquées. Un staging précis permet de déterminer la meilleure stratégie thérapeutique et améliore les chances de résection complète et de survie.
Bien que la chirurgie soit le traitement principal, la survie après une résection est faible et une approche multimodale doit être le standard pour les tumeurs localement avancées. Le but du traitement néoadjuvant est de rétrécir la tumeur pour augmenter le taux de résections complètes. Toutes les tumeurs dont le staging met en évidence un envahissement de la séreuse (T3) ou des adénopathies régionales (N1) doivent recevoir un traitement néoadjuvant. Pour les tumeurs envahissant la muscularis propria (T2), l’indication peut être discutée avec le patient.6 La majorité des preuves scientifiques concernant les tumeurs de la JOG sont une extrapolation d’études conçues pour les tumeurs de l’œsophage ou de l’estomac.
La notion de chimiothérapie périopératoire a été introduite par deux études randomisées : la première est une étude anglaise (MAGIC-Trial)7 datant de 2006 qui compare la survie globale entre 253 patients ayant bénéficié de la chirurgie seule et 250 patients ayant reçu six cycles de chimiothérapie périopératoire et la chirurgie. Cette étude a montré une meilleure survie globale à cinq ans. La deuxième est une étude française (ACCORD-Trial)8 datant de 2011 qui compare également un groupe de 111 patients ayant bénéficié de la chirurgie seule à 113 autres avec chirurgie et six cycles de chimiothérapie périopératoire. Cette étude a également montré une amélioration de la survie. Ces deux études ont donc conclu à une amélioration de la survie lors de l’ajout d’une chimiothérapie périopératoire à la chirurgie. Depuis, d’autres combinaisons de chimiothérapie ont été étudiées, dont une à base de docétaxel avec des résultats encourageants.9-10
Pour augmenter le contrôle locorégional et améliorer les chances d’une résection complète, l’ajout d’une radiothérapie a également été étudié. L’étude de référence pour la radiochimiothérapie est une étude néerlandaise (CROSS-Trial)11 de 2012 comparant la chirurgie seule (188 patients) à la chirurgie associée à une radiochimiothérapie (178). Les taux de résection en marge saine étaient plus importants dans le groupe avec traitement néoadjuvant et la survie globale était également meilleure dans ce groupe (49,4 vs 24 mois).
Chaque approche néoadjuvante a ses avantages et inconvénients : la radiochimiothérapie permet un meilleur contrôle locorégional mais il sera moins important qu’avec une chimiothérapie seule sur les éventuelles métastases systémiques. Le tableau 1 résume ces différentes études.
Résumé des articles sur le traitement néoadjuvant des tumeurs de la jonction œsogastrique
Les différentes recommandations actuelles se basent sur la classification de Siewert. Les tumeurs de la JOG Siewert I ou II nécessitant un traitement néoadjuvant devraient recevoir une radiochimiothérapie, et les tumeurs de la JOG Siewert III une chimiothérapie périopératoire.6
Cependant la comparaison entre la radiochimiothérapie et la chimiothérapie seule ne semble pas montrer de différence en termes de résultats oncologiques et de survie12 et le choix entre les deux traitements reste donc ouvert.
Lors d’une chirurgie oncologique, le but principal est de choisir la modalité permettant de retirer en bloc la tumeur primaire ainsi que les ganglions lymphatiques impliqués. La résection en marge saine est donc la priorité et elle doit dicter le choix de l’approche chirurgicale. La survie est influencée par ce paramètre : dans une étude rétrospective de 1602 patients, la survie à cinq ans était de 43,2 % pour les marges négatives en comparaison de 11 % pour les marges positives.13
La localisation des tumeurs de la JOG à la frontière entre le thorax et l’abdomen implique une dissémination lymphatique potentielle dans ces deux compartiments. Deux approches chirurgicales pour les tumeurs de la jonction œsogastrique sont possibles.
Il s’agit de la technique d’œsophagectomie selon Ivor-Lewis, qui consiste en un double abord abdominal et thoracique. L’intervention débute par une laparotomie ou laparoscopie avec confection d’un conduit gastrique en maintenant la vascularisation par l’artère gastro-épiploïque droite et par un curage ganglionnaire abdominal. La petite courbure de l’estomac et le fundus sont agrafés et désolidarisés du conduit gastrique. L’intervention se poursuit par une thoracotomie ou une thoracoscopie droite durant laquelle l’œsophage est réséqué avec curage ganglionnaire médiastinal. Une anastomose œsogastrique haute (au-dessus de la veine azygos) est effectuée. L’avantage de cette approche est un curage ganglionnaire thoracique et abdominal associé à une résection en marge saine plus certaine. Cette procédure chirurgicale est recommandée pour les tumeurs de la JOG de type Siewert I. Les marges de résection doivent être de 5 centimètres en supérieur et inférieur, avec un curage ganglionnaire thoracique et abdominal.14
Dans cette procédure, seule une approche abdominale est nécessaire. Elle consiste en une gastrectomie totale avec un curage ganglionnaire de type D2+ qui correspond à un curage des ganglions périgastriques, du tronc cœliaque, des artères splénique et hépatique et du bas médiastin. L’œsophage distal est réséqué par voie transhiatale (figure 2). Une reconstruction selon Roux-en-Y est généralement effectuée avec une anastomose œsojéjunale. Cette procédure n’implique donc pas de thoracotomie et de ce fait le curage ganglionnaire thoracique est limité. C’est l’approche chirurgicale standard pour les tumeurs de la JOG Siewert III.
Gastrectomie totale avec œsophagectomie distale pour une tumeur de la JOG Siewert III
Dans le cas des tumeurs Siewert II, aucun bénéfice oncologique clair entre l’œsophagectomie ou la gastrectomie n’a pu être démontré. Cependant, le développement des techniques minimalement invasives pour l’œsophagectomie a permis d’en diminuer la morbidité. Actuellement, la plupart des centres proposent une approche par laparoscopie abdominale avec une mobilisation gastrique et l’élévation de l’estomac à travers le hiatus diaphragmatique suivies d’un temps thoracique par voie ouverte, appelée œsophagectomie hybride.
La comparaison des approches laparoscopique et ouverte pour le temps abdominal fait l’objet d’une étude randomisée française (MIRO-Trial) en cours de recrutement.15 Le tableau 2 résume la prise en charge des tumeurs de la JOG selon la classification de Siewert.
Résumé caractéristique des tumeurs de la JOG selon la classification de Siewert
Les tumeurs de la jonction œsogastrique représentent un sous-type de cancer dont l’incidence tend à augmenter en Europe. La classification reposant sur la localisation de la tumeur et le bilan d’extension initial constituent les bases de la décision du type de prise en charge thérapeutique. La chirurgie reste le seul traitement curatif et doit être effectuée dans un centre spécialisé. La prévalence de tumeurs localement avancées lors du diagnostic impose une prise en charge multimodale, avec radiochimiothérapie ou chimiothérapie néoadjuvante.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ La classification selon Siewert doit être appliquée à toutes les tumeurs de la jonction œsogastrique
▪ L’œso-gastro-duodénoscopie, l’écho-endoscopie, le ct-scan et le pet-scan constituent le bilan complémentaire adéquat pour les tumeurs de la jonction œsogastrique
▪ Pour les tumeurs localement avancées, un traitement néoadjuvant par chimiothérapie ou radiochimiothérapie doit être proposé
