Dans le quotidien des urgences préhospitalières, un certain nombre de « règles et usages » sont en vigueur de longue date, par ailleurs enseignés de manière formelle, que ce soit aux médecins d’urgence, aux ambulanciers et aux coordinateurs des moyens de secours, tels les régulateurs des centrales d’alarme (CASU 144).
Ces « règles et usages » se déclinent souvent en protocoles standardisés, permettant une certaine homogénéité des pratiques, rendues particulièrement opportunes en situation d’urgence vitale. L’article qui suit aborde plusieurs aspects de ces pratiques de médecine d’urgence préhospitalière, en tentant d’y démêler croyances, habitudes et fausses certitudes.
Pour les intervenants impliqués dans la prise en charge précoce des patients traumatisés, le concept de golden hour est une notion omniprésente. Le principe sous-jacent postule qu’après un traumatisme, le patient doit être admis en ≤ 60 minutes dans le service d’urgences disposant de toutes les ressources nécessaires à sa prise en charge, faute de quoi la morbidité et la mortalité augmentent significativement. Ce concept, attribué à Cowley, fondateur du Shock Trauma Institute de Baltimore, apparaît pour la première fois dans la littérature en 1975.1 Il affirme dans son article : the first hour after injury will largely determine a critically-injured person’s chances for survival.
Il est intéressant de noter que Cowley ne fournit aucune donnée ou référence pour appuyer son concept. S’il semble intuitif qu’un délai avant la prise en charge médicale ne soit pas souhaitable pour le pronostic du patient traumatisé, le risque inhérent au transport d’urgence avec signaux prioritaires pourrait contrebalancer le bénéfice d’une prise en charge très rapide. Par ailleurs, la limite « dogmatique » de la première heure doit-elle être appliquée de manière systématique à tout type de patient traumatisé ?
Malgré ces incertitudes, le concept de golden hour fait partie intégrante des modèles de prise en charge préhospitalière. Il est à l’origine du modèle américain de scoop and run appliqué par les ambulanciers (paramedics), affirmé comme largement supérieur à celui du stay and play reproché parfois au modèle français médicalisé des SAMU. Plus encore, l’identification d’un nombre restreint d’hôpitaux référents en matière de prise en charge des polytraumatisés (trauma centers), tant en Amérique du Nord que plus récemment dans notre pays par la commission de Médecine hautement spécialisée (MHS), renforce de fait le concept de golden hour, car elle implique et impose l’orientation immédiate du patient gravement traumatisé vers de tels hôpitaux référents en évitant le délai délétère que représenterait le passage initial vers un hôpital de proximité.
Le concept de golden hour et ses conséquences en matière de prise en charge préhospitalière et d’orientation hospitalière justifient donc une analyse critique de ses fondements scientifiques, s’ils existent. Dans cet article, nous nous proposons de présenter des données scientifiques soutenant, voire mettant en doute certains aspects de ce concept.
De nombreuses études ont été publiées pour établir la corrélation entre la réduction de temps de transport préhospitalier et la baisse de la mortalité, avec des résultats contradictoires.2 En 2010, une étude de cohorte prospective conduite aux Etats-Unis et au Canada et portant sur 3656 patients traumatisés présentant des anomalies physiologiques (pression systolique ≤ 90 mmHg, fréquence respiratoire < 10/min ou > 29/min, Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 12, intubation nécessaire sur site) n’a pas trouvé d’association entre le temps de prise en charge préhospitalière et la mortalité.3 A noter que dans cette étude, aucun ajustement pour la sévérité des lésions traumatiques identifiées à l’hôpital n’a eu lieu, ne permettant donc pas d’analyser les sous-groupes de patients chez lesquels une association aurait pu être possiblement identifiée.
Les mêmes auteurs, Newgard et coll., publient, en 2015, une analyse de deux cohortes incluant à la fois 778 patients en état de choc hémodynamique et 1239 avec un traumatisme cranio-cérébral (TCC) sévère (GCS ≤ 8).4 A nouveau, aucune corrélation significative n’est retrouvée entre le temps préhospitalier et la mortalité. Toutefois, une augmentation de la mortalité de deux fois (odds ratio 2,37) est observée en cas de non-respect de la golden hour dans le sous-groupe de patients en état de choc hémodynamique et nécessitant une prise en charge hospitalière spécifique précoce (transfusion de plus de 6 concentrés érythrocytaires, chirurgie non orthopédique majeure ou radiologie interventionnelle). Ainsi, selon ces rares études, il semble que le concept de golden hour doit surtout être appliqué au groupe de patients traumatisés présentant des lésions hémorragiques sévères nécessitant une prise en charge hospitalière rapide.
Des traumatismes dévastateurs conduisant à la mort avant l’arrivée à l’hôpital sont particulièrement fréquents en situation de guerre. Des efforts importants ont été faits pour accélérer le transport préhospitalier de soldats blessés avec une moyenne de temps de transport passant de 10 heures durant la Deuxième Guerre mondiale à 1 heure durant la guerre du Vietnam.5 En 2009, dans l’optique de diminuer la mortalité et la morbidité des troupes américaines opérant en Afghanistan, le secrétaire de la défense des Etats-Unis, Robert M. Gates, a ordonné à l’armée américaine de respecter un standard de 60 minutes depuis l’alerte jusqu’à l’arrivée du patient au lieu de la prise en charge définitive. Une analyse rétrospective de 21 089 rapports d’intervention durant le conflit d’Afghanistan (de 2001 à 2014) a montré que le pourcentage de durées de transport inférieures à 60 minutes est passé de 24,8 à 75,2 % à la suite de cette ordonnance fédérale.5 Simultanément, la mortalité préhospitalière a diminué de 16 à 9,9 % et la mortalité globale de 13,7 à 7,6 %. Ces résultats suggèrent que le concept de golden hour semble s’appliquer chez des soldats qui présentent souvent des blessures balistiques et/ou des lésions provenant d’explosions.
Enfin, une étude rétrospective récente, parue en 2016 et portant sur 309 patients avec plaies thoraciques par balle, rapporte une augmentation significative de la mortalité si le temps entre l’arrivée aux urgences et le début de l’opération dépasse 10 minutes.6 Chez les patients arrivant aux urgences avec une hypotension, la mortalité est presque triplée (hazard ratio 2,67) lorsque ce délai est dépassé. Les auteurs parlent dans ce contexte de golden 10 minutes. Même si cette étude se focalise sur la chronologie intrahospitalière, il s’agit là encore d’un argument soutenant le concept de golden hour pour les patients présentant un trauma sévèrement hémorragique ou pénétrant.
En conclusion, le concept de golden hour, malgré son grand âge, n’a révélé sa pertinence que récemment et encore uniquement pour le sous-groupe des patients traumatisés présentant des lésions hémorragiques sévères ou des traumatismes pénétrants du type des lésions par balle thoraciques ou abdominales. Pour ces patients, l’arrivée aussi rapide que possible dans un hôpital de référence est essentielle dans l’optique de diminuer à la fois la mortalité et la morbidité.
L’intubation orotrachéale est un geste de routine en anesthésiologie. La sécurité du geste est grandement améliorée lorsque le patient est à jeun, limitant de manière évidente le risque de bronchoaspiration. Il n’en va pas de même en situation d’urgence, où la sécurisation des voies aériennes, soit le rétablissement d’une voie aérienne perméable et son étanchéité, impose la mise en place d’un tube endotrachéal, sans connaître l’état de la réplétion gastrique. La bronchoaspiration du contenu gastrique lors de la phase initiale de l’anesthésie demeure une crainte chez les patients avec estomac plein. En 1961, Sellick publie, dans The Lancet, une étude affirmant l’efficacité de la pression antéropostérieure sur le cartilage cricoïde pour prévenir la régurgitation durant l’intubation de 26 patients à haut risque de bronchoaspiration.7 Dans son article, il décrit également que cette manœuvre permet d’éviter le reflux d’eau dans le pharynx chez un cadavre en position de Trendelenbourg. Selon Sellick, la manœuvre comprime l’œsophage proximal entre la vertèbre sous-jacente et l’anneau cricoïdien (figure 1). Plusieurs études ont depuis lors investigué la force idéale à appliquer sur le cartilage cricoïde, passant de 44 Newtons en 19838 à 10 chez le patient réveillé et 30 après l’induction en 1999.9
Manœuvre de Sellick
(D’après réf.27).
L’application d’une manœuvre de Sellick est devenue rapidement le standard dans la procédure d’intubation en séquence rapide pour beaucoup d’anesthésistes.10 Cependant, ce n’est qu’au cours des 10 à 20 dernières années que l’efficacité, voire les aléas et complications de cette manœuvre ont été investigués. Nous allons tenter de répondre à cette question par une revue de la littérature.
Concernant le risque de bronchoaspiration associé à l’intubation endotrachéale, Ellis publie en 2007 des chiffres allant de 0,014 à 0,1 % pour la chirurgie élective durant toute la période périopératoire, et donc non seulement durant la phase de l’intubation.11 Lors d’une intubation à séquence rapide, le risque de bronchoaspiration est associé de manière logique au nombre de tentatives d’intubation.12 Dans sa revue de la littérature, Mort observe une fréquence de bronchoaspiration de 1,9 % pour une à deux tentatives de laryngoscopie directe et de 22 % pour trois tentatives ou plus.12 En 1993, Warner rapporte une fréquence de bronchoaspirations d’une sur 895 opérations d’urgence.13 Enfin, une publication allemande rapporte une incidence de 0,11 à 0,22 % chez des adultes subissant une intervention chirurgicale d’urgence.14
Quelle est l’efficacité de la manœuvre dans la réalité clinique ? Dans la première publication de Sellick concernant le sujet,7 26 patients à haut risque de bronchoaspiration sont examinés. Chez tous, il exerce la manœuvre durant l’induction et relâche la pression cricoïde une fois le tube endotrachéal en place. Une régurgitation est observée après le relâchement de la pression chez 3 patients (11,5 %).
Dans une étude prospective observationnelle portant sur 400 patients intubés d’urgence en préhospitalier et ayant bénéficié d’une manœuvre de Sellick, la pression cricoïde a dû être abandonnée chez 22 patients, en raison d’une mauvaise visibilité du larynx. Parmi eux, deux ont régurgité au moment du relâchement de la pression cricoïde. A noter que ces 2 patients ont été ventilés par masque facial sur des périodes prolongées avant l’intubation.15 Une revue systématique de la littérature, publiée par la Cochrane Library en novembre 2015, a évalué l’efficacité et les risques de la manœuvre de Sellick et constaté l’absence totale d’essai clinique randomisé contrôlé concernant ce sujet, ne permettant dès lors pas d’affirmer que la manœuvre protège du risque de bronchoaspiration.16
De nombreuses études remettent même en question son efficacité.11 Nous pouvons ainsi citer une étude australienne portant sur 133 patients et qui a dénombré 4 bronchoaspirations malgré l’application de la manœuvre de Sellick.17 Schwartz et coll. ont publié les données de 297 intubations d’urgence dont 12 furent compliquées de bronchoaspirations, alors que 9 d’entre elles avaient bénéficié d’une manœuvre de Sellick.18
Certains auteurs ont même argué du fait que la manœuvre de Sellick augmentait le risque d’échec d’intubation, en raison du déplacement du larynx lors de sa compression. La péjoration de la vision durant la laryngoscopie est un des effets néfastes que l’on peut en effet craindre. Les données publiées sur le sujet sont toutefois contradictoires.11 Selon Harris et coll., sur 400 patients intubés sur le site préhospitalier et ayant bénéficié d’une manœuvre de Sellick, la pression cricoïde a dû être abandonnée chez 22 patients en raison d’une mauvaise visibilité du larynx.15 Chez 21, l’intubation fut possible par la suite et chez 11 d’entre eux, le retrait de la pression cricoïde a amélioré la vision du larynx. A l’inverse, une grande étude d’anesthésies électives, randomisée, contrôlée et en double aveugle, n’a pas montré d’effet sur la vision laryngée ou le succès de l’intubation.19 Plusieurs études ont par ailleurs mis en évidence une obstruction fonctionnelle des voies aériennes par la manœuvre de Sellick lors de la ventilation par masque facial, avec une incidence de 6 à 50 %.11 Brimacombe conclut dans une méta-analyse que la manœuvre réduit le succès d’introduction d’un masque laryngé de 94 à 67 % ainsi que le taux de succès de l’intubation de 76 à 40 %.20
En conclusion, malgré un niveau d’évidence scientifique faible quant à son efficacité dans la prévention de la bronchoaspiration, la manœuvre de Sellick reste largement utilisée. L’incidence faible de la bronchoaspiration, même chez des patients avec l’estomac plein, remet cependant en question l’application systématique de cette procédure chez tous les patients subissant une induction à séquence rapide. Au vu de l’impact négatif décrit sur la laryngoscopie et le succès de l’intubation chez un nombre significatif de patients et dans l’attente d’essais randomisés contrôlés étudiant le rapport risque-bénéfice de cette manœuvre, nous proposons de la réserver aux patients à très haut risque de bronchoaspiration et de ne pas hésiter à stopper la manœuvre en cas de difficulté d’intubation.
Quel médecin ne s’est-il pas posé la question de ce qu’il ferait, si dans la vie civile et éloigné de tout système de secours, il était confronté subitement à un patient présentant une obstruction des voies aériennes supérieures et que des mesures simples comme la manœuvre de Heimlich échouaient ? La cricothyroïdotomie chirurgicale permet dans ces cas le rétablissement rapide et fonctionnel de la voie aérienne supérieure. Il était logique d’investiguer la faisabilité et l’efficacité d’un tel geste en l’absence de tout matériel chirurgical, mais en possession de simples objets de la vie quotidienne…
La cricothyroïdotomie chirurgicale consiste en une incision à travers la peau et le ligament cricothyroïdien (situé entre les cartilages cricoïde et thyroïde) et par laquelle insérer un tube endotrachéal de petit calibre dans la trachée. Ceci permet de ventiler le patient avec un ballon ou un ventilateur mécanique. L’indication de ce geste en urgence est l’impossibilité de ventiler le patient avec un masque facial, ou l’échec de l’intubation orotrachéale ou encore l’inefficacité d’un dispositif supraglottique. Cette situation est communément appelée dans le jargon des urgences cannot intubate – cannot ventilate situation. Dans la fin de cet article, nous allons explorer la faisabilité d’une cricothyroïdotomie d’urgence improvisée avec des ustensiles non médicaux (cricothyroïdotomie selon McGyver).
En 2016, Johnsen et coll. publient le cas d’un grimpeur de 57 ans ayant fait une chute de 450 mètres dans une pente raide.20 Deux médecins urgentistes, se trouvant par hasard à proximité de l’homme accidenté, lui apportent les premiers secours avec l’aide de 3 pompiers faisant partie d’une autre cordée. Devant un trauma facial majeur associé à une détresse respiratoire aiguë, les 2 médecins procèdent à une cricothyroïdotomie salvatrice à l’aide d’un couteau de poche et d’un tube provenant d’un sac à eau (type CamelBak). Le patient développant par la suite une ventilation insuffisante, les 2 urgentistes élaborent un système de ventilation avec la poche du sac à eau qui leur permet de maintenir une ventilation manuelle suffisante jusqu’à l’arrivée de l’hélicoptère de secours, 105 minutes plus tard. Dans l’hélicoptère, le tube endotrachéal artisanal est connecté au ventilateur et le taux de CO2 expiré permet de confirmer la bonne position du tube. Malheureusement le patient meurt durant son transfert des suites de sa chute. Ce cas confirme la faisabilité théorique d’une cricothyroïdotomie improvisée, effectuée par des médecins urgentistes expérimentés.
Dans une étude observationnelle de 2013, 9 jeunes médecins et étudiants en médecine sans expérience chirurgicale des voies aériennes ont effectué 14 cricothyroïdotomies sur des cadavres à l’aide d’un bistouri et de tubes provenant de stylos.21 A huit reprises, le geste fut jugé réussi (57 %), c’est-à-dire le tube placé au bon endroit sans lésion secondaire potentiellement fatale. Une autre étude menée sur dix cadavres, cette fois par des médecins avec des degrés d’expérience variables, a montré un taux de succès de 80 %.22 Dans cette étude, les participants n’avaient pas de bistouri à disposition, mais le choix entre 5 couteaux de poche de 3 marques différentes (Victorinox, Leatherman, Opinel). Des stylos servaient également de tube endotrachéal. A noter que le résultat final, mesuré dans cette étude, n’était pas la cricothyroïdotomie au sens strict, mais la possibilité de ventiler le cadavre à travers le tube. Ainsi, sur les 8 cadavres ventilables, 3 ont pu l’être par leurs trachéostomies. Les mêmes auteurs ont démontré dans une deuxième étude qu’il n’est virtuellement pas possible de ponctionner le ligament cricothyroïdien ou la paroi trachéale antérieure d’un cadavre directement avec un stylo sans incision préalable.23 En effet, sur 10 cadavres, le stylo ne fut placé dans la lumière trachéale que chez un seul après un effort prolongé. Dans le même article, les auteurs identifient 2 stylos avec un diamètre intérieur supérieur à 3 mm, utilisables dès lors comme tubes de ventilation du point de vue du flux aérien. Owens et coll. ont examiné les propriétés de différents stylos sur le plan de la rapidité de démontage pour mettre à disposition le tube et leur résistance au flux aérien.24 Ils concluent que la majorité des stylos ne sont pas utilisables comme substituts de tube endotrachéal. Une autre étude présente des résultats allant dans le même sens, les auteurs ayant cette fois comparé les résistances au flux aérien d’un stylo et de 2 tubes provenant de sacs à eau à celles de 2 tubes standardisés de cricothyroïdotomie.25 Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les tubes du sac à eau et ceux de cricothyroïdotomie. Le stylo avait par contre une résistance beaucoup plus importante au flux aérien.
En conclusion, on peut confirmer la faisabilité de la cricothyroïdotomie improvisée à l’aide d’ustensiles non médicaux, pour autant que l’on dispose d’un couteau afin de pouvoir inciser le ligament cricothyroïdien et d’un tube de diamètre suffisant (tube de sac à eau par exemple). Par ailleurs, un entraînement au geste pourrait optimiser les chances de réussite. Dans ce sens, ce geste devrait être réservé à des situations extrêmes, sans alternative possible, et si la survie du patient en dépend immédiatement.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le sous-groupe de patients traumatisés avec des lésions hémorragiques sévères et/ou des traumatismes perforants au niveau thoracique ou abdominal a un meilleur pronostic si le temps de prise en charge préhospitalière ne dépasse pas les 60 minutes
▪ Compte tenu de la faible incidence de bronchoaspiration lors d’intubations d’urgence et au vu des risques associés à la manœuvre de Sellick, cette dernière devrait être réservée aux patients à très haut risque de bronchoaspiration
▪ La cricothyroïdotomie improvisée avec des ustensiles non médicaux peut être effectuée en extrême urgence, pour autant que l’on dispose d’un couteau affûté permettant d’inciser le ligament cricothyroïdien et d’un tube endotrachéal improvisé de diamètre suffisant
