La dermatite atopique (DA) est une dermatose à prédominance infantile (figures 1 et 2) nécessitant un accompagnement personnalisé et une prise en charge spécifique, car les retentissements sur la qualité de vie et le développement psychosocial peuvent être majeurs et les comorbidités non négligeables. La meilleure compréhension de la pathogenèse combinée au besoin de médicaments plus ciblés, avec moins d’effets secondaires à long terme pour la prise en charge de cas sévères, a créé un environnement favorisant le développement de nouveaux traitements. Ainsi, parmi de multiples molécules en cours d’investigation, deux nouveaux agents, l’inhibiteur topique de la phosphodiestérase 4 (PDE-4) (crisaborole onguent) et l’inhibiteur des IL-4 et IL-13 par voie générale (dupilumab) ont récemment émergé sur le marché.
Eczéma atopique disséminé
Eczéma atopique des zones convexes du visage
En outre, l’éducation thérapeutique du patient (ETP) a une place centrale pour aider les sujets avec DA et leur famille à développer une autogestion optimale et améliorer leur qualité de vie. Grâce à une approche humaniste, les besoins éducatifs de chaque patient sont définis et les nouveaux apprentissages réalisés. Il s’agit entre autres de tenter d’accroître l’adhérence thérapeutique en soutenant le patient et sa famille dans leur parcours de santé.
Les émollients sont le premier et le plus élémentaire soin de peau dans la DA. Plusieurs études démontrent qu’ils représentent une méthode simple, sûre et efficace dans la prévention de la maladie, tant en retardant son apparition qu’en diminuant son intensité. La comparaison de deux groupes de nouveau-nés à risque (anamnèse familiale d’atopie) de développer une DA, chez qui l’on a appliqué un émollient quotidiennement pendant les 32 premières semaines de vie versus un groupe exempt d’émollients, a montré une diminution de 32 % de développement de la DA pour le groupe où l’application fut quotidienne.1 Une étude similaire, randomisée, incluant 124 nouveau-nés à risque de DA (anamnèse familiale d’atopie), a retrouvé un effet protecteur significatif sur l’incidence cumulée lors de l’application d’émollients, avec une réduction de 50 % du risque relatif (RR : 0,50 ; IC 95 % : 0,28‑0,9 ; p = 0,017).2 De larges études cliniques sont en cours afin de confirmer ces données.
L’application d’émollient est essentielle dans la prise en charge de la DA. D’après une large revue de la littérature regroupant 77 études randomisées (pour un total de 6603 patients), l’application d’émollients améliorerait significativement le SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis). De plus, la fréquence des poussées de DA (RR : 0,40 ; IC 95 % : 0,23-0,70) de même que la quantité de corticostéroïdes topiques (CT) utilisée sur 6 à 8 semaines (différence moyenne 9,30 g ; IC 95 % : 15,3‑3,27) ont diminué.3
Les CT restent toujours et encore le traitement de référence des poussées de DA. Comme autres anti-inflammatoires locaux disponibles pour cette indication, nous disposons des inhibiteurs de la calcineurine (ICT), du tacrolimus (onguent à 0,03 % ou 0,1 %) approuvé en décembre 2000 et du pimécrolimus (crème à 1 %), mis sur le marché une année après. Leur utilisation est particulièrement indiquée sur des zones de peau fine et délicate (visage, plis, région génitale…) pour une application continue à long terme du fait de l’absence d’atrophie cutanée et en tant qu’agent d’épargne des corticoïdes. Dans ces indications, ils représentent une thérapie de choix malgré leur prix plus élevé. Leur utilisation peut cependant être limitée par des effets secondaires locaux à type de brûlures et picotements. A noter que cette classe médicamenteuse a longtemps préoccupé les praticiens et suscite encore beaucoup de questions du côté des patients et des parents quant à sa sécurité vis-à-vis du développement de lymphomes systémiques, de cancers cutanés et d’une potentielle augmentation d’infections cutanées.
Concernant les cancers, en 2006, l’adjonction d’une mise en garde supplémentaire dans la notice vis-à-vis du risque théorique de survenue de lymphome a favorisé la baisse de la prescription des ICT. Depuis lors, plus d’une décennie plus tard, aucun lien clair entre le risque de survenue de lymphome et leur utilisation n’a pu être démontré formellement malgré les études épidémiologiques massives, la pharmacovigilance et le monitoring des effets secondaires du Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System. Les cancers cutanés ont aussi été surveillés dans la population pédiatrique sur quasiment 8000 patients utilisant le pimécrolimus sur dix ans et aucun lien n’a pu être retrouvé.4
De plus, l’utilisation topique d’ICT n’a jamais induit d’immunosuppression systémique au long cours démontrée ni d’altération de la réponse vaccinale chez les enfants. L’absorption transcutanée a été étudiée pour les ICT et reste largement inférieure à celle des CT. Le pimécrolimus a une pénétration 70 à 100 fois moins importante que les CT mais aussi de 9 à 10 fois inférieure au tacrolimus. Une étude a mesuré la concentration plasmatique après application de pimécrolimus à 0,03 % chez 54 enfants âgés de 3 à 24 mois et a retrouvé que 97 % des échantillons sanguins avaient une concentration médicamenteuse < 1 ng/ml, dont 20 % au-dessous de la valeur détectable (0,025 ng/ml).5
Concernant les infections cutanées, dans de larges cohortes, l’incidence était similaire pour les groupes traités et placebo, et était en lien avec la prédisposition atopique chez ces patients (impétigo, molluscum contagiusum…).6,7 Par ailleurs, une étude pédiatrique sur l’utilisation exclusive de tacrolimus rapporte un risque d’infection herpétique localisé de 2,6 versus 0,9 % pour le groupe contrôle, soit 6 cas, dont 2 ont présenté une dissémination en un eczéma herpétique, en comparaison de seulement 1 cas (0,75 % de dissémination) dans le groupe contrôle. Un cas additionnel de dissémination dans le groupe contrôle a aussi été rapporté 3 jours après l’arrêt du médicament.8 A ce jour, la littérature ne permet pas d’établir un lien clair entre leur application et la dissémination herpétique, qui reste tout de même faible.
Deux décennies plus tard, plusieurs nouvelles thérapies locales alternatives font l’objet d’études cliniques afin de concurrencer ces pionniers. Le crisaborole onguent, un inhibiteur de la PDE-4, a été autorisé aux Etats-Unis, en décembre 2016, pour traiter les patients âgés de deux ans et plus souffrant d’une DA légère à modérée.9,10 Deux études multicentriques randomisées en double aveugle versus placebo (AD-301 : NCT02118766 ; AD-302 : NCT02118792) ont été menées chez 1522 individus souffrant de DA légère à modérée ; la population pédiatrique (2‑11 ans) de ces études représentait 60 % des participants.11 Environ 50 % des patients inclus ont atteint l’objectif principal, c’est-à-dire être libres ou quasiment libres d’eczéma ou présenter une amélioration d’au moins deux points du score ISGA (Investigator’s Static Global Assessment). L’effet secondaire le plus souvent rapporté dû au traitement actif était la sensation de brûlure et picotement après application dans 45 % des cas. Pour le moment, il n’existe aucune donnée comparative entre le crisaborole et les CT ou les ICT. Des études de phase IV sont encore en cours chez les enfants de 3 à 24 mois.
Si malgré un traitement topique adéquat et bien conduit la réponse thérapeutique s’avère insuffisante, un traitement systémique doit être discuté (figures 3 et 4). Il n’existe cependant pas de consensus sur l’algorithme thérapeutique de ces traitements. Une enquête en Amérique du Nord, la PeDRA TREAT survey, interrogeant 133 membres de la Société de dermatologie pédiatrique, a montré que les traitements systémiques de première ligne les plus fréquemment utilisés chez l’enfant étaient la ciclosporine (45,2 %) et le méthotrexate (29,6 %) ; en seconde ligne, on trouve le méthotrexate (31,3 %) et le mycophénolate mofétil (30,4 %) et en troisième ligne l’azathioprine (33 %) et le mycophénolate mofétil (24 %).12 Ces traitements systémiques sont généralement utilisés à court terme, avec une surveillance rapprochée en plus d’un traitement topique adéquat. A noter que leur toxicité organique et leurs potentiels effets indésirables sont des facteurs limitant leur utilisation. Il existe en effet, dans la prise en charge de la DA sévère, une forte demande pour des traitements systémiques plus spécifiques avec moins d’effets secondaires permettant une administration au long cours.
Eczéma atopique érosif et craquelé du dos du pied
Eczéma atopique érosif et craquelé du dos de la main
Le dupilumab, inhibiteur des IL-4 et IL-13, a été autorisé aux Etats-Unis en mars et en Europe en septembre 2017, comme traitement biologique de premier choix chez l’adulte dans les formes modérées à sévères de DA ne répondant pas à un traitement topique bien mené. Chez l’enfant, cette molécule a terminé une étude de phase 2A (NCT02407756). La pharmacocinétique, l’efficacité et la sécurité ont été évaluées chez 78 patients divisés en deux groupes d’âge de 6 à 11 ans et de 12 à 17 ans et en deux dosages différents, 2 et 4 mg/kg/semaine (dose totale maximale de 300 mg). Le médicament a été administré aux semaines 0, 8, 9, 10 et 11 avec un examen clinique final à 20 semaines. Les critères d’inclusion étaient un score IGA (Investigator’s Global Assessment) de plus de 4 (DA sévère) dans la tranche d’âge la plus jeune et de 3 ou 4 (DA modérée à sévère) chez les adolescents. Ces premiers résultats mettent en évidence une pharmacocinétique du médicament chez l’enfant qui est comparable à celle retrouvée chez l’adulte. Les résultats, très prometteurs, sont superposables dans les deux groupes d’âge (enfant et adolescents) et de dosage (2 et 4 mg/kg/semaines) avec un score EASI (Eczema Area Severity Index) qui est réduit de 30 à 50 % après la première injection et d’environ 70 % après 12 semaines d’utilisation. A noter que le groupe traité avec 2 mg/kg/semaine présentait moins d’effets secondaires que celui ayant reçu 4 mg/kg/semaine. Chez l’adulte, la conjonctivite est l’effet secondaire le plus souvent rapporté. Dans ce premier échantillonnage de population pédiatrique, il n’y a eu aucune conjonctivite dans le groupe d’adolescents ni dans le groupe d’enfants traités avec 2 mg/kg/semaine. Seuls 2 des 19 enfants traités avec 4 mg/kg/semaine ont présenté une conjonctivite.13 En général, le dupilumab semble bien toléré, cependant la taille de cette cohorte ne permet pas de tirer des conclusions fermes. Le lien direct entre de possibles effets secondaires et ce traitement ainsi que son immunogénicité (anticorps anti-médicament) sont en cours d’évaluation. En effet, deux études de phase 3 (randomisées, en double aveugle, avec deux dosages différents de dupilumab versus placebo) ont débuté en avril (NCT03054428) et en décembre 2017 (NCT03345915), pour évaluer l’efficacité et la sécurité d’emploi du dupilumab, administré une fois toutes les deux semaines chez des sujets âgés de 6 à 11 ans souffrant d’une DA modérée à sévère (IGA 3 ou 4) et de 12 à 17 ans avec une atteinte sévère (IGA 4). Le nombre d’inclusions a été fixé à un minimum de 240 adolescents et 240 enfants chez qui le dupilumab sera administré en monothérapie, respectivement en association avec des CT. L’objectif principal de ces études est une diminution du score IGA à 0 ou 1 et du score EASI à 75 %. Les premiers résultats sont attendus pour juillet 2018 et avril 2019. Un autre essai clinique de phases 2 et 3 combinées (NTC03346434) a débuté en décembre 2017 afin d’évaluer la sécurité d’emploi, la pharmacocinétique et l’efficacité du dupilumab chez 280 enfants âgés de 6 mois à 5 ans, souffrant d’une DA sévère. Une partie A ouverte (open-label) vise à déterminer la dose (phase 2), une partie B (randomisée et contrôlée par placebo) à définir l’efficacité (phase 3) du médicament dans cette catégorie d’âge. La fin de cet essai clinique est planifiée pour 2022. Une étude d’extension (NCT02612454) a débuté en octobre 2015, incluant environ 765 patients de 6 à 17 ans atteints de DA modérée à sévère, afin d’évaluer la sécurité et l’efficacité du médicament au long cours. Il s’agit de patients pédiatriques inclus dans les études précédemment mentionnées qui poursuivent le traitement. Ce modèle est conçu de manière à ce que les patients aient la possibilité d’être traités jusqu’à la mise sur le marché du médicament. Des premiers résultats sont attendus pour 2018.
Plus largement, le dupilumab a également démontré son efficacité dans la prise en charge d’autres problèmes du spectre atopique comme l’asthme allergique persistant et difficilement contrôlable chez les adultes et adolescents (12 ans et plus), plusieurs études étant en cours pour les enfants de 6 à 11 ans. En Suisse, il y a actuellement 18 adultes et un enfant souffrant d’une DA sévère qui bénéficient d’un traitement de dupilumab. Les dates prévues de l’autorisation de ce biologique pour traiter la DA modérée à sévère sont 2019 chez l’adolescent, 2020 chez l’enfant âgé de 6 et 11 ans et au plus tôt, 2023, chez l’enfant entre 6 mois et 5 ans.
De nombreux autres immunosuppresseurs sélectifs, comme les médicaments biologiques et les petites molécules (inhibiteurs de la PDE-4 et de Janus kinase) sont en cours d’évaluation dans la DA de l’adulte. Des études cliniques incluant des adolescents et enfants commenceront prochainement.
La qualité de vie des enfants et adolescents atteints d’une DA est considérablement réduite, tout comme celle de leurs proches. La DA peut également avoir des répercussions importantes sur leur développement psychosocial. De nombreux enfants atteints de DA présentent des troubles du sommeil lors des poussées. Des études ont aussi montré une forte association entre la DA et des troubles de l’attention et l’hyperactivité. De plus, la famille supporte souvent un lourd fardeau financier, expliqué par les jours de travail manqués pour les visites médicales, les traitements en partie coûteux, non remboursés ou seulement partiellement, et le temps investi dans les soins cutanés. Aux Etats-Unis, l’impact économique de la DA a été estimé entre 364 millions et 3,8 milliards de dollars par an.14,15
La mise sur le marché de nouveaux traitements systémiques est très attendue, car ils auront probablement un effet significatif pour améliorer la qualité de vie du patient atteint d’une DA sévère et possiblement sur leurs comorbidités. Ce développement accentue l’importance de l’ETP dans la prise en charge de cette pathologie chronique. Effectivement, afin de poser la bonne indication pour ces nouvelles thérapies, il est important de différencier les rares cas véritablement résistants aux traitements locaux de ceux où l’adhérence aux traitements topiques est sous-optimale. L’anamnèse et l’examen clinique médical seuls ne permettent pas toujours de déterminer la cause de l’échec de la prise en charge. L’ETP est pour cela une approche précieuse et indispensable permettant le renforcement des connaissances et des compétences des patients ainsi que le développement des capacités d’ajustement permanent afin de faire face à d’éventuels obstacles rencontrés dans la vie quotidienne. L’ETP contribue également à prévenir les complications évitables et ainsi à réduire les coûts de la santé, tout en améliorant la qualité de vie du malade. L’ETP doit donc désormais faire partie intégrante de la prise en charge de la DA et permettre la mise en œuvre d’un réel partenariat soignant-enfant malade-famille. Elle est d’ailleurs fortement recommandée par l’Organisation mondiale de la santé et l’ETFAD (European Task Force For Atopic Dermatitis).16
En général, l’adhérence aux traitements est faible dans les maladies chroniques.17 Concernant la DA, ce manque d’adhérence est complexe et multifactoriel. Il peut être expliqué entre autres par le défaut de connaissances, la complexité du traitement, les compétences spécifiques nécessaires incomplètes et la fréquence insuffisante des visites médicales. De plus, nombre de croyances au sujet de la maladie et différentes peurs en lien avec le traitement participent à cette mauvaise adhérence.18 Une des peurs les plus répandues parmi les patients, les parents et certains professionnels de la santé est la corticophobie. La crainte principale, en grande partie irraisonnée, concerne les effets secondaires locaux et systémiques associés à l’application régulière de cortisone. Une non-adhérence aux soins liée à ces thérapies a été rapportée chez 36 % des patients.19 Bien que certains parents ne soient pas contre les CT et qu’ils soient convaincus de leur efficacité, ils en limitent souvent l’utilisation. Dans ce contexte, le médecin et les spécialistes en ETP peuvent jouer un rôle-clé dans l’identification des croyances autour du traitement. Ils vont également pouvoir accompagner les patients dans l’enrichissement de leurs connaissances et de leurs compétences en lien avec les CT.
Dans l’Unité de dermatologie pédiatrique de l’Hôpital de l’Enfance à Lausanne, les séances d’ETP sont régulièrement proposées aux patients et à leurs proches (30 à 90 minutes, renouvelables). Elles sont menées en partenariat entre un dermatologue et une psychologue spécifiquement formée. La communication est centrée sur le patient afin d’accéder à sa réalité dans sa globalité psychosociale. Pour chaque famille, un bilan éducatif est réalisé, dont les buts sont multiples : il s’agit non seulement de définir les attentes, mettre au jour les croyances individuelles, les ressources, les compétences déjà acquises, mais également les contraintes qui pourraient faire obstacle au changement. Un des bienfaits majeurs est que ceci permet un accord patient-soignant sur les besoins éducatifs individuels. Au final, il sera possible de déterminer quels sont les connaissances, le savoir-faire et le savoir-être sur lesquels travailler ensemble (figure 5). Tout au long du suivi, il s’agira d’encourager et motiver le patient afin d’induire un changement de comportement qui fait sens pour lui et qui s’adapte à son rythme intrinsèque. Pour ce faire, il est possible de s’appuyer sur un référentiel d’éducation du malade20 qui propose des moyens d’apprentissage et des outils (matériel spécifique, démonstration sur l’enfant, jeux éducatifs, plan d’action personnalisé, mise en situation, jeux de rôle…) adaptés à l’âge des patients et spécifiques à leurs champs de compétence. Différents ateliers pour les enfants dès 3 ans (3‑5, 6‑8 et 8‑10 ans) et pour les adolescents ont été mis en place afin de viser, entre autres, une autonomisation maximale. Ainsi, tous les patients adressés directement par leur médecin de ville, quel que soit leur âge, peuvent bénéficier de cette prise en charge unique en Suisse romande. Depuis 2012, pour répondre aux besoins sans cesse croissants, l’ETP s’est développée entre autres grâce au soutien de nos sponsors (voir Remerciements), et atteint aujourd’hui 300 consultations par an.
Education thérapeutique : un processus en quatre étapes
(Adaptée de réf.21).
En 2009, l’école de l’atopie de Lausanne a été également développée en collaboration avec la Fondation Centre d’Allergie Suisse. Elle est destinée à l’instruction et au soutien des parents d’enfants de 0 à 7 ans. Celle-ci est complémentaire aux consultations individuelles et est supportée par une équipe composée d’une dermatologue pédiatre, d’une allergologue pédiatre et d’une psychologue. Elle présente l’avantage de permettre aux parents de sortir de leur isolement et de se rencontrer afin d’échanger sur leur quotidien en transférant des compétences souvent très concrètes. Elle les encourage encore à surmonter leurs craintes grâce à l’écoute et l’encadrement multidisciplinaire pendant tout un après-midi. Bien souvent, le soutien du groupe aide à dédramatiser la maladie. L’école est ouverte à tous et l’inscription se fait directement sur le site internet de la Fondation Centre d’Allergie Suisse.
La dermatite atopique est une pathologie chronique nécessitant une prise en charge adaptée et spécifique chez l’enfant et l’adolescent. Grâce aux récents progrès dans la recherche et le développement de thérapies ciblées, nous entrons dans une nouvelle ère de cette prise en charge. Une sélection optimale des combinaisons thérapeutiques en association avec l’ETP permet un meilleur contrôle de la maladie en minimisant les effets secondaires. L’ETP permet encore de renforcer l’autonomie du patient et de sa famille, contribue à optimiser l’adhérence au traitement et à améliorer la qualité de vie. Elle se réalise au travers d’un regard centré sur le patient dans sa complexité et sa globalité psychosociale en fonction du projet de soins de chacun.
Nous remercions la Fondation CK-Care, la Fondation Centre d’Allergie Suisse, la Fondation Suisse de Dermatologie Pédiatrique, la Fondation de la Dermatite Atopique, Pierre Fabre et La Roche Posay pour leurs soutiens financiers qui ont permis de mettre en place la consultation d’éducation thérapeutique de l’Unité de dermatologie pédiatrique à l’Hôpital de l’enfance à Lausanne.
les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cet article.
▪ La dermatite atopique nécessite une prise en charge spécifique chez l’enfant et l’adolescent en association avec une éducation thérapeutique afin de permettre un meilleur contrôle de la maladie
▪ Grâce aux récents progrès dans la recherche et le développement de thérapies ciblées, nous entrons dans une nouvelle ère de traitement
