Introduction

La diversité des problèmes de santé des patients rencontrés et le rôle intégratif de la discipline placent le raisonnement clinique au centre de la pratique de la médecine de famille. Ce processus cognitif complexe permet d’intégrer les multiples informations recueillies, de les confronter au savoir médical afin d’élaborer des hypothèses et de prendre des décisions concernant la prise en charge d’un patient. Cette élaboration d’hypothèses peut se faire par des approches analytiques ou non analytiques. Dans les premières, le résultat découle d’un schéma de réflexion rigoureux, se basant sur des probabilités et une évaluation systématique. Dans les secondes, une hypothèse diagnostique peut très rapidement être évoquée sur la base de la reconnaissance d’un tableau clinique auquel on a déjà été confronté ou de signes caractéristiques. Les deux types d’approches coexistent très souvent, en complémentarité et en formant un processus dynamique. Ce cheminement intellectuel étant souvent automatique et non verbalisé, l’enseignement du raisonnement clinique demande d’abord une prise de conscience de son importance.^1-3

Comment le raisonnement clinique est-il enseigné dans les cabinets ?

Comment le raisonnement clinique est-il abordé dans la pratique quotidienne ? La plupart du temps de manière non théorisée. Il s’agit plutôt d’un processus que le médecin réalise de manière automatique, surtout à mesure qu’augmente son expérience. Il ressort de la littérature qu’il se fait de manière très rapide et souvent inconsciente, mais qu’il peut toutefois devenir conscient dans des cas difficiles à résoudre, ou lorsqu’il s’agit d’expliciter les décisions, par exemple avec des étudiants.

Concernant l’enseignement dans les cabinets, il apparaît dans nos discussions que l’approche principale, vers laquelle nous nous orientons spontanément avec les étudiants pour les familiariser au raisonnement clinique, est celle de la verbalisation en cours de consultation. Par exemple, en s’arrêtant à plusieurs reprises pour évoquer à voix haute notre réflexion ou pour questionner l’étudiant (Maintenant à quoi pense-t-on ? Pourquoi ? Quelle question va-t-on ajouter pour confirmer ou infirmer cette hypothèse ? Peut-on résumer la situation à ce stade ?). Une alternative proposée consiste à prendre un moment dédié pour analyser une situation pas à pas en l’absence du patient. Revoir des patients en contrôle ou discuter de catamnèses avec les étudiants sont des attitudes fréquemment utilisées en médecine de famille et très utiles, notamment pour renforcer l’enseignement du raisonnement clinique.

Les approches décrites plus haut sont utilisées intuitivement et de façon complémentaire par les enseignants en cabinet. Elles permettent autant d’aborder des aspects de raisonnement analytique que d’initier les étudiants à la reconnaissance rapide de tableaux cliniques fréquents avec l’accompagnement de praticiens au bénéfice d’une solide expérience de terrain.

On retrouve dans la littérature sous une forme plus structurée la manière d’approcher le raisonnement clinique avec les étudiants en médecine. Bowen,⁴ Linn et colll.⁵ ou Audétat et Lorin⁶ par exemple proposent différentes techniques pour construire un entretien de supervision avec un stagiaire, où l’on reconnaît parmi d’autres éléments les questions clés mentionnées plus haut. On y relève aussi, comme autres outils utilisables, le fait de demander à l’étudiant d’argumenter son diagnostic différentiel, de lui donner la consigne d’observer puis d’expliciter la démarche diagnostique du médecin superviseur, ou encore de l’encourager à une lecture ciblée sur les problèmes rencontrés. L’usage d’enregistrements vidéo est également décrit.⁷

Intégrer le contexte particulier de la médecine de famille

Au-delà des difficultés d’enseignement inhérentes au raisonnement clinique lui-même, il s’avère que le contexte dans lequel nous pratiquons l’influence.^1,2 Ceci est également vrai pour la médecine de famille et est mentionné dans la littérature.^7,8 Ce contexte doit donc être intégré dans notre enseignement pour rendre le processus plus explicite. On peut citer quelques éléments qui exercent un rôle dans notre jugement et auxquels nous tentons de rendre les étudiants attentifs.

Premièrement, la place que prend l’incertitude est particulièrement marquée dans notre spécialité, avec l’anxiété que cela peut générer aussi bien du côté du soignant que du soigné. On peut toutefois pondérer cela par le fait qu’une relation inscrite dans la durée, ainsi que la confiance qui lie les deux partenaires, permettent d’assumer plus facilement certains risques. Deuxièmement, la prévalence des pathologies est une donnée indispensable dont il faut tenir compte dans le processus de raisonnement. Cette notion est souvent difficile à appréhender par les étudiants que nous rencontrons, qui ont été avant tout exposés à des milieux spécialisés où les prévalences de maladies sont souvent très différentes du contexte dans lequel nous évoluons. Finalement, on note aussi qu’il existe beaucoup de recommandations cliniques et d’algorithmes décisionnels mais que, sans remettre en cause leur utilité, il paraît nécessaire de s’en éloigner parfois. Il importe en effet de garder la possibilité de ne pas se laisser enfermer dans un raisonnement qui ne tiendrait plus compte de la spécificité de chaque situation et du contexte global.

Besoins des médecins enseignants au cabinet

Reste que pour le médecin installé qui doit former un stagiaire au raisonnement clinique, le défi consiste à transmettre quelque chose qu’il réalise en permanence, mais le plus souvent de manière peu consciente sans en avoir une représentation concrète. Il serait donc bénéfique de développer un enseignement adapté pour les médecins de famille dans ce domaine. Cet enseignement pourrait prendre la forme de réunions entre praticiens encadrant des étudiants pour réaliser des exercices de verbalisation du processus de réflexion, soit les uns avec les autres, soit à l’aide de patients simulés. Ce type d’échanges s’intègrerait facilement dans des formations existantes, plus larges, portant sur les activités d’enseignement en médecine de famille. Il existe par ailleurs de nombreuses ressources sur lesquelles les cliniciens intéressés ou les formateurs d’enseignants peuvent s’appuyer, sous forme d’articles ou de cours disponibles sur internet. Elles permettent d’acquérir des connaissances théoriques sur le raisonnement clinique, ainsi que sur la manière de l’enseigner et d’identifier les difficultés des étudiants.^1-7,9

La principale difficulté nommée dans nos discussions pour l’enseignement de cette thématique est le manque de temps. Une progression de l’étudiant dans ce domaine nécessite en effet l’exposition à de nombreuses occasions d’apprentissage. Dans la réalité de l’enseignement en milieu clinique, il faut réussir à faire cohabiter les besoins des patients et de leur prise en charge avec ceux de l’étudiant. Ce défi est sans cesse en première ligne. Le fait de pouvoir échanger entre pairs à ce sujet et de partager des stratégies, de gestion d’agenda par exemple, semble important et pourrait naturellement trouver sa place dans les moments d’échanges évoqués précédemment.

Conclusion

Les étudiants romands sont exposés à plusieurs reprises à un enseignement dans des cabinets de médecins de famille, de manière brève jusqu’en début de Master ou plus prolongée lors de leur stage en fin de cursus. Cette immersion clinique, associée à un soutien actif du processus réflexif, nous paraît être une occasion importante de développer des compétences en matière de raisonnement clinique. Il nous semble particulièrement intéressant que les enseignants en cabinet puissent bénéficier de formations appropriées et aient des occasions de partager leurs expériences.

Remerciements :

à Marc Sohrmann (Unité de pédagogie médicale, FBM, UNIL) et Sylvie Félix (Unité des compétences cliniques, FBM, UNIL) pour leur participation à cette édition du groupe META et leur relecture de cet article.