Un financement cantonal ciblé des prestations ambulatoires Les coûts à charge de l’AOS augmentent plus vite que les coûts globaux de la santé. Cela est dû en grande partie au transfert de prestations du stationnaire vers l’ambulatoire. 45 % des prestations stationnaires sont financées par l’AOS, mais 100 % si elles sont réalisées en ambulatoire. Le principe d’un financement uniforme de l’hospitalier et de l’ambulatoire proposé il y a plus de dix ans est actuellement discuté au Parlement. Neutre au point de vue des primes, les cantons verseraient un tiers des coûts et les assureurs deux tiers à une centrale d’encaissement gérée par les assureurs. Dans un premier temps opposés à ce concept, les cantons ont déclaré s’y rallier à condition d’obtenir la possibilité de planifier l’ambulatoire comme ils le font déjà pour l’hospitalier. Outre que le subventionnement du secteur hospitalier est très élevé dans plusieurs cantons romands, l’opacité maintenue par les assureurs-maladie sur les coûts réels et leurs augmentations, cette solution est conçue pour n’avoir aucun impact sur les primes. Les discussions parlementaires promettent d’être encore longues.

Dans ce contexte, la SVM et la SMSR proposent qu’une partie des subventions cantonales soient utilisées pour financer une partie des coûts des prestations qui ne sont remboursées depuis le 1^er janvier 2018 que si elles sont réalisées en ambulatoire. Il s’agit par exemple des cures pour des hernies inguinales, de varices veineuses, d’hémorroïdes, des amyladectomies et des arthroscopies du genou. Cette proposition, qui ne nécessite pas de modification de la LAMal, ou des lois cantonales, pourrait entrer très rapidement en vigueur. Elle permettrait de faire baisser très rapidement les montants des primes. Elle permettrait en outre de favoriser une politique de santé publique dans le domaine de la prévention.

TARDOC. Une nouvelle structure tarifaire, TARDOC appelée à remplacer TARMED, attend sa mise en consultation depuis plus d’une année. En dépit de l’opposition de santésuisse et de l’indétermination de H+, la faîtière des hôpitaux, TARDOC qui bénéficie depuis cet été du soutien de la majorité des partenaires tarifaires peut être rapidement approuvé, comme le prévoit la LAMal par le Conseil fédéral. Le privant de sa compétence subsidiaire en la matière, cette approbation empêchera de nouvelles interventions tarifaires inappropriées des autorités. Celle entrée en vigueur le 1^er janvier 2018 a en effet eu comme effet principal de mettre en péril, par une baisse injustifiée des remboursements, la survie de centaines de cabinets de médecins praticiens exerçant la médecine de premier recours.

TRANSPARENCE. Le monitoring des coûts de la santé incombe légalement à l’OFSP. Il est cependant techniquement délégué à SASIS, une filiale de santésuisse, une des deux faîtières de l’assurance-maladie qui enregistrent les données des factures leur étant transmises. Les cantons utilisent ensuite ces données, traitées selon une méthodologie définie par l’OFSP qui n’est pas publique, pour se déterminer sur l’approbation des conventions tarifaires conclues par les assureurs et les Sociétés cantonales de médecins.

L’analyse de ces données, fait l’objet de vives polémiques depuis qu’il a été possible de mettre en évidence que les hausses des primes d’assurance-maladie sont basées depuis plusieurs années sur des prédictions sans rapport avec les coûts réels effectifs à charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins.

Le directeur de l’OFSP avait lui-même déclaré publiquement qu’une partie des hausses était liée à l’évolution de la conjoncture financière internationale.¹ Cette stratégie, qui peut effectivement permettre de garantir les réserves, est cependant discutable alors que les résultats obtenus ont permis un triplement de ces dernières entre 1996 et 2017.²

C’est dans ce contexte que s’est inscrite la motion du Conseil national des conseillers nationaux Adèle Thorens-Goumaz (Les Verts) et Oliver Feller (PLR), enjoignant au Conseil fédéral de confier l’établissement de statistiques incontestées sur les coûts de la santé à un organisme indépendant (mars 2019).

Seule la transparence sur les coûts et les raisons de leur augmentation, particulièrement pour ce qui est à charge de l’assurance-maladie obligatoire, permettra d’analyser les diverses propositions en tentant de limiter l’importance des conflits d’intérêts de toute nature.

Des Primes basées sur les coûts réels. La stabilisation des coûts à charge de l’AOS entre 2018 et 2020 – par la conjonction d’une intervention tarifaire et de la baisse importante de l’activité liée à la crise du Covid –ont permis de démontrer la nécessité de changer la manière de fixer l’évolution des primes. Les associations médicales et les cantons latins demandent désormais que les primes soient fixées en fonction des coûts réels et plus sur la base de prévisions exclusivement faites par les assurances-maladie sans que l’OFSP n’aie les moyens de vérifier leur adéquation. L’excédant de primes accumulé ces dernières années permet de faire cette bascule sans aucun risque financier pour le système.

Smarter médicine. Cette initiative lancée en suisse dès 2014 a pour objectif de lutter contre la surconsommation médicale en développant un concept d’une médecine plus intelligente: elle vise à identifier les examens et les traitements potentiellement inutiles afin de pouvoir établir des recommandations de non-prescription à l’usage des médecins.³ Concrètement, les sociétés de discipline médicale définissent cinq interventions/examens/traitements qui sont considérés comme inutiles et qui ne devraient donc plus être ni pratiqués ni remboursés. De nombreuses sociétés de spécialités et établissements, dont médecin de famille suisse et des hôpitaux, dont le CHUV et les HUG, oeuvrent désormais dans ce sens.⁴ Cette démarche permettrait par ailleurs une revalorisation de la médecine de premier recours et du rôle du médecin référent. L’application des recommandations nécessite des discussions rapportées au contexte individuel du patient. Les médecins référents qui se concentreraient sur ces activités, qui nécessitent une solide formation et une longue expérience, pourraient alors déléguer une partie des tâches moins complexes aux infirmier_ère_s en pratique avancée.⁵ Encouragée et soutenue par des positions tarifaires spècifiques, voire des incitatifs de la part des cantons et des assureurs, une telle évolution permettrait en outre de palier à la pénurie de médecin de premiers recours.