Impacts organisationnels et défis cliniques de la pandémie COVID-19 pour un service hospitalier de médecine interne universitaire

Introduction

La progression rapide du COVID-19 depuis février 2020 constitue un défi majeur pour le système de santé suisse. En milieu hospitalier, les services de médecine interne prennent en charge la grande majorité des patients hospitalisés nécessitant des interactions critiques avec les services des urgences et des soins intensifs et un soutien extraordinaire des Services des maladies infectieuses et de l’hygiène hospitalière. Cette gestion requiert d’importants efforts d’organisation et de coordination avec les autres acteurs institutionnels.

Le Service de médecine interne du Centre hospitalier universitaire (CHUV) vaudois permet à 400 collaborateurs d’assurer plus de 5000 hospitalisations par année dans 160 lits, dont 16 lits de soins intermédiaires. Dans le cadre de la pandémie, la direction générale du CHUV lui a confié deux missions : assurer l’hospitalisation de l’afflux de patients atteints de COVID-19 tout en garantissant la prise en charge équitable des patients atteints d’autres pathologies.

À l’heure où le pic de la pandémie semble passé, cet article revient sur les mesures préparatoires, sur l’organisation de crise, sur les enjeux cliniques rencontrés jusqu’ici et les défis qui nous attendent.

Les mesures préparatoires

Lors de la dernière révision du plan catastrophe institutionnel (INCA), nous avions conclu qu’une catastrophe unique ne menaçait pas le fonctionnement du service car l’afflux de patients anticipé serait distribué sur plusieurs zones sanitaires et échelonné sur une journée ou deux. Par contre, la gestion d’une catastrophe serait nettement plus complexe si elle venait à concerner tous les hôpitaux suisses simultanément, durer longtemps et toucher les collaborateurs. Ces trois caractéristiques sont réunies par la pandémie de COVID-19. Elles montrent que l’enjeu principal est le déséquilibre entre l’activité du service et les ressources humaines.

Le plan de continuité du service

En février 2020, le plan de continuité du service est mis à jour: il contient les mesures d’urgences préalables, l’organisation d’une cellule de crise, le plan de communication et des scénarios. Ces derniers se basent sur un manque de personnel soignant, médical et administratif allant de 10 % à plus de 25 %. En fonction de la gravité de la situation, afin de garantir un accès aux soins équitable tout en assurant la sécurité des patients, certaines prestations médicales ou soignantes devraient être réduites. Cependant, à aucun moment depuis le début de la crise, nous n’avons dû renoncer à la qualité des soins apportés aux patients parce que les capacités en lits et en ressources humaines ont été suffisamment anticipées.

L’anticipation des besoins

Quelle a été la stratégie organisationnelle ? Les expériences chinoises et italiennes et les chiffres issus de la littérature ont été critiques pour tenter d’évaluer le nombre de cas théoriques en Suisse avec une très grosse marge d’incertitude. La direction générale a libéré suffisamment tôt des lits en supprimant l’activité ambulatoire et chirurgicale non urgente. Le nombre de lits attribués aux patients de médecine interne sont passés progressivement de 160 à 263, entre ouvertures d’unités ou conversions de lits dans d’autres départements (figure 1). Soulignons ici l’incroyable solidarité et flexibilité des autres services qui se sont également réorganisés. Il s’ensuit une situation paradoxale mais parfaitement attendue : le nombre de patients COVID augmente alors que les taux d’occupation diminuent.

Fig 1

Patients hospitalisés en médecine interne pendant le début de la pandémie COVID-19

Les ressources humaines

L’augmentation des lits a requis une aide considérable en forces de travail. Le CHUV a annulé les vacances et les formations continues pour tous les collaborateurs, libérant ainsi des ressources notamment infirmières. En 10 jours, plus de 100 médecins et 80 étudiants lausannois de 6e année répondent à la mise au concours de postes par l’organe de recrutement départemental et institutionnel. Cinquante sont engagés dont 35 pour le Département de médecine (19 médecins et 16 étudiants).¹ Pour la plupart, il s’agit de leur premier poste clinique. La diminution drastique de l’activité ambulatoire permet de faire revenir 25 médecins expérimentés en médecine interne pour des postes de supervision. Finalement, 11 médecins du département de l’appareil locomoteur et de 4 médecins de neurologie prennent en charge les patients de médecine interne dans leur service. Ainsi, l’effectif médical a été doublé en quelques jours.

Le soin apporté aux collaborateurs

L’augmentation des lits et l’adaptation des ressources humaines par larges paliers et de manière anticipée a eu un effet bénéfique sur la prise en charge des patients. Il en a résulté aussi une sérénité et une diminution du stress parmi les équipes médico-soignantes.

En effet, les équipes doivent chaque jour être capables de s’adapter à de nouvelles procédures concernant la prise en charge des patients mais aussi leur propre sécurité. Début mars 2020, les premiers patients sont isolés dans des chambres en pression négative et le niveau de protection « aérosol » impose l’utilisation de masques FFP2 pour les collaborateurs. Ces mesures vont évoluer progressivement jusqu’au port du masque chirurgical généralisé pour tous les collaborateurs dès le 18 mars. Même si elles sont cohérentes et en lien avec les connaissances scientifiques, des appréhensions liées aux mesures de protection – et leur évolution – sont fréquemment rapportées par les collaborateurs et nécessitent une communication transparente. La qualité de l’organisation du service semble donc être un facteur rassurant et a participé au respect des mesures de protection. En effet, le taux d’infection des collaborateurs du service n’a pas dépassé 3,5 % (16/450 collaborateurs) sur 6 semaines. Ils ont d’ailleurs pu s’infecter hors de l’hôpital. Les 16 collaborateurs atteints ont reçu un courrier personnalisé et un appel d’une personne de référence pour les encourager et les soutenir dans cette épreuve.

D’autre part, la situation exceptionnelle et incertaine liée à la pandémie, y compris lors de travail à domicile, peut mener à l’épuisement des collaborateurs. Dans une étude menée en Chine dans 34 hôpitaux et près de 1300 professionnels de santé, une proportion considérable de participants reportait des symptômes de dépression (634 (50,4 %)), anxiété (560 (44,6 %)), insomnie (427 (34,0 %)), et stress (899 (71,5 %)).² Un sondage mené par l’Université de Zürich (corona-survey.ch), auquel le Service de médecine interne du CHUV a participé, permettra d’évaluer l’effet de la pandémie du SARS-CoV-2 sur le personnel de la santé suisse. Les premiers résultats seront publiés en mai 2020.

D’ici là, prendre soin des collaborateurs proactivement est un facteur essentiel dans une crise qui va durer, sans oublier ceux des unités n’accueillant pas des patients avec COVID-19. Cela se traduit par un soutien psychologique individuel, via la mise en place d’une hotline, de groupes de parole et de débriefing. Le soutien collectif est visible au restaurant où les horaires ont été transitoirement étendus, ce qui a permis à nos équipes de faire des pauses de qualité tout en respectant la distance de 2 mètres. Pour se souvenir de tous ces efforts et remercier les collaborateurs de leur investissement, un projet de recueil de témoignages et de photographies est en cours.

Toutes ces actions nécessitent de la flexibilité et de l’agilité, dont les collaborateurs et les services ont fait preuve. Encore faut-il le moyen de guider efficacement ces changements.

L’organisation de crise

Une organisation de crise est nécessaire lorsque les décisions visant à maintenir la performance d’un système ne peuvent plus être prises dans un rythme habituel. Pour le Service de médecine interne du CHUV, elle s’articule sur trois piliers : la cellule de conduite, les documents de pilotage et la communication interne.

La cellule de conduite

Elle est constituée des cadres médico-soignants et administratifs du service et se réunit 7 jours sur 7 sous forme réduite ou élargie. Elle est organisée en 4 domaines : Personnel, Clinique, Logistique et Académique. Son but est de maintenir une vue d’ensemble multiprofessionnelle, de permettre au chef de service de prendre des décisions et d’assurer la communication dans le service. Son efficacité réside dans des réunions structurées en conséquence : 1) l’état de situation par domaine, 2) les décisions et 3) les points de communication. Après quelques jours d’adaptation, ses membres se sont habitués à la rigueur nécessaire au traitement de tous les sujets en moins d’une heure. Cela a permis non seulement de prendre des décisions réfléchies mais également d’éviter un « effet tunnel ». Par exemple, les questions éthiques ou les questions de recherche clinique ont été correctement anticipées.

Les documents de pilotage

Trois documents forment la base sur laquelle les décisions sont prises:

• L’état de situation est consolidé 2 fois par jour pour les 14 unités mettant en évidence les taux d’occupation, l’état des ressources humaines et les problèmes logistiques.
• La liste de points en suspens permet de suivre l’application des mesures décidées. La liste contient plus de 250 points réglés.
• Le rapport de situation quotidien, constitué par la présentation informatique de la réunion, est diffusé immédiatement après et vaut comme procès-verbal.

Pour assurer leur exactitude, un étudiant en médecine et deux infirmières forment une cellule d’appui et maintiennent le contact avec les 14 équipes.

La communication

Troisième pilier, la communication interne joue un rôle essentiel en raison d’une tempête de messages, d’informations parfois contradictoires et de directives. Nous avons donc éta bli des règles et un rythme de communication. Chaque jour à midi, les dernières informations et décisions sont transmises oralement lors d’un huddle de service pendant 10 minutes (figure 2). Chaque collaborateur peut y assister et poser des questions. Le huddle est suivi d’un bulletin d’information diffusé largement par voie électronique. Autre élément de communication marquant, un thème spécifique est traité une fois par semaine sur une affiche (par exemple, les caractéristiques des patients (figure 3)).

Fig 2

Huddle

La communication revêt une importance capitale. Un point fixe une fois par jour à midi, où chacun peut assister, permet de transmettre des informations oralement mais aussi de partager les questions des collaborateurs du front

Fig 3

Affiche destinée aux collaborateurs

Caractéristiques des patients hospitalisés entre le 7 mars et le 16 avril. Chaque semaine, la cellule de conduite édite une affiche sur un thème qui concerne spécifiquement les collaborateurs du service.

Les compétences de gestion de crise

La gestion de crise ne fait pas partie du bagage habituel des cadres médico-soignants ; cependant ils peuvent s’appuyer sur une parfaite connaissance de l’institution et de ses rouages. Nous avons donc puisé les compétences nécessaires dans l’expertise interprofessionnelle, dans le bagage de conduite militaire de certains cadres et dans les compétences acquises lors de formations avancées en gouvernance clinique et gestion des affaires.

Les enjeux et incertitudes cliniques

Entre le 7 mars et le 16 avril 2020, le Service de médecine interne a assuré 442 hospitalisations pour 340 patients. Cela représente plus de 80 % des patients hospitalisés dans l’institution. Leurs caractéristiques sont décrites dans la figure 3. Les défis rencontrés sont multiples et nous aimerons en présenter trois : les aggravations respiratoires rapides, les diagnostics cliniques de COVID-19 malgré des tests PCR négatifs, les incertitudes liées aux effets des traitements utilisés.

Aggravations rapides après plusieurs jours d’hospitalisation

Les études de cohorte rétrospectives chinoises rapportent que la maladie COVID-19 évolue en plusieurs phases :^3,4

• Une première phase, paucisymptomatique, de fièvre et de toux pendant 6 à 7 jours.
• Une deuxième phase d’aggravation respiratoire.
• Dans certains cas, une troisième phase évoluant vers un sepsis et un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) nécessitant une intubation et une ventilation mécanique.

Notre expérience nous a montré que l’aggravation respiratoire peut être très rapide et nécessiter des mesures de soutien avancées précoces. De plus, l’oxygénothérapie à haut débit ou la ventilation non invasive ont un bénéfice thérapeutique faible, si bien que les patients ont été transférés plus rapidement aux soins intensifs pour ne pas retarder une éventuelle intubation. Par ailleurs, ces moyens de ventilation non invasive favorisent l’aérosolisation du virus et posent des problèmes de protection. Nos protocoles de prise en charge ont pris en compte cet aspect et des critères d’admission clairs ont été convenus avec les soins intensifs.

Nous avons formé les équipes médico-soignantes à la vigilance accrue nécessaire face à ces dégradations respiratoires très rapides. Un seuil bas pour la surveillance respiratoire rapprochée des patients a également permis d’anticiper les admissions de l’étage aux soins intermédiaires.

Clinique de COVID-19 mais avec un diagnostic microbiologique (PCR) négatif

Le deuxième enjeu des équipes médico-soignantes a été de prendre en charge des patients dont la clinique et les images radiologiques sont compatibles avec le COVID-19 mais dont le diagnostic microbiologique par PCR est négatif. En effet, la sensibilité de la PCR pour le SARS-CoV-2 varie entre 63 et 93 % en fonction du site de prélèvement.^5,6 Outre la prise en charge clinique, il s’agissait surtout d’opter pour des mesures d’hygiène hospitalière cohérentes et d’éviter une propagation nosocomiale ou l’exposition des collaborateurs. Avant de retenir le diagnostic de « pneumonie due au SARS-CoV-2 cliniquement documentée », nous avons systématiquement répété le frottis nasopharyngé à 24h et réalisé un ultrason pulmonaire. En effet, en cas de pneumonie, ce dernier a montré une précision diagnostique bien supérieure à celle de la radiographie du thorax et proche de celle du scanner thoracique.^7-9 Ces patients avec suspicion clinique ont été isolés en chambre, seuls, les équipes changeant d’équipement de protection entre chaque patient afin d’éviter une transmission à un patient possiblement négatif. Le nombre de diagnostics retenus uniquement sur une base cliniquement documentée s’est élevé à plus de 10 % des patients COVID-19. Disponible depuis mi-avril 2020, une sérologie pourra sans doute lever le doute clinique.

Incertitudes liées aux effets des traitements

La pandémie de COVID-19 a révélé certaines limites de la communauté scientifique et des cliniciens face à l’urgence en l’absence de preuve. En effet, beaucoup de (fausses) informations ont émaillé les dernières semaines : l’association entre COVID-19 et prise d’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ; l’efficacité supposée d’antiviraux comme le remdésivir ou les inhibiteurs de protéases ; le bénéfice de l’hydroxychloroquine malgré ses effets indésirables potentiellement sévères.^10-12 Cette situation exceptionnelle a conduit à des choix impensables quelques mois auparavant. Sous la pression d’agir, le principe primum non nocere a pu être oublié et mettre en jeu la confiance entre les médecins et la population. Malgré l’urgence, des études randomisées sont nécessaires : il aurait été préférable de disposer de protocoles d’étude approuvés et activables sans délais. Une trentaine d’études, initiées par des chercheurs lausannois ou suisses et auxquelles participe notre service, sont actives ou sur le point de commencer. Plusieurs études interventionnelles multicentriques, telle que le protocole SOLIDARITY, sponsorisée par l’OMS, permettront enfin de consolider des prises en charge thérapeutiques.¹³ A l’heure actuelle, nous favorisons l’administration de tout traitement dans le cadre d’un protocole de recherche.

Plusieurs études rétrospectives rapportent un risque de thrombose veineuse et artérielle élevé mais, à ce jour, l’incidence de thrombose veineuse ou embolie pulmonaire n’a pas été documentée pour les patients hospitalisés en médecine interne avec un COVID-19. Une étude rétrospective observationnelle a montré que les patients avec des D-dimères élevés à l’admission avaient une meilleure survie s’ils recevaient de l’héparine⁴ mais l’impact d’un traitement préventif intensifié n’a pas fait l’objet d’une étude randomisée. Là aussi, nous avons décidé de ne pas modifier les standards de prévention thromboembolique, en accord avec les recommandations de la Société Suisse d’hématologie.¹⁴ Nos patients avec COVID-19 reçoivent une thromboprophylaxie en fonction de leur risque individuel selon le score de Padoue.

Les prochains défis

Le pic de la pandémie en Suisse a été atteint mais le plan de sortie comporte probablement plus de défis que le début de la crise.

Incertitude des hospitalisations

Le nombre d’hospitalisations pour COVID-19 est légèrement en baisse mais il n’y a aucune certitude sur l’évolution de la pandémie ou l’absence de recrudescence après l’assouplissement progressif des mesures édictées par le Conseil fédéral. Par ailleurs, le nombre de patients hospitalisés pour une autre affection a fortement diminué pendant la crise, passant de 130 le 9 mars à 31 le 23 mars 2020 (figure 1). Il se peut que la réduction de l’activité ambulatoire ait entraîné une réduction du nombre de patients référés à l’hôpital mais également que ces derniers aient repoussé le moment de recourir au système de santé. Actuellement, leur nombre est à nouveau en augmentation et on ne sait s’il y aura un effet de rattrapage. Finalement, la reprise de l’activité chirurgicale et des consultations pourrait amener à l’hôpital plus de patients, COVID-19 ou non. La conjonction des trois facteurs peut potentiellement nous amener plus de patients qu’au pic de la pandémie mais nous ne pouvons pas retarder encore inutilement des interventions chirurgicales, même électives. Ce n’est que par un pilotage fin et par étapes que le service doit retourner à une capacité normale.

Mesures de sortie de crise

Une première tâche de sortie de crise sera la conduite de débriefings. D’une part, les équipes médico-soignantes doivent pouvoir être entendues sur les différentes expériences et vécus. Cela permettra de détecter des situations de souffrances particulières. D’autre part, il s’agit d’entendre l’ensemble des personnes impliquées dans la conduite du service, afin d’identifier les points positifs à garder et les points négatifs à améliorer. Ces retours d’expériences renforceront la préparation du service face à une nouvelle crise mais permettront également de tirer des enseignements pour le fonctionnement en temps normal. Une seconde tâche, particulièrement importante, sera le remerciement des équipes du Service de médecine interne et des autres services qui ont contribué à la prise en charge des patients de médecine. Finalement, le soin apporté aux collaborateurs pendant la crise devra être poursuivi au-delà et ne pas s’arrêter trop tôt.

Conclusion

Jusqu’ici, l’incroyable flexibilité et engagement des partenaires et des collaborateurs, le très faible taux d’infection des collaborateurs signant leur professionnalisme dans les mesures de protection et le fait de ne jamais avoir dû réduire nos prestations sont les trois succès qu’il faut souligner.

L’annonce de l’assouplissement des mesures du Conseil fédéral ne signifie pas la fin de la crise, bien au contraire, et il faut rester très vigilant et prudent sur la prochaine phase qui nécessitera encore de l’endurance.

Conflit d’intérêts :

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements:

Les auteurs remercient vivement tous les collaborateurs quicontribuent à la prise en charge des patients de médecine interne pendant cettepandémie et en particulier: Cellule d’appui: Damien Choffat, Cynthia Tille, Hélène Krantz, Muriel Fontenille. Hygiène hospitalière: Grégory Chaillou.