Introduction
Introduction
Cet article propose quelques réflexions sur le soin aux migrants précaires à partir de vignettes cliniques. L’approche du médecin complétera le modèle biomédical en intégrant des éléments sociocommunautaires et spirituels. L’évaluation de l’état de santé du patient migrant inclura en particulier des informations sur ses conditions prémigratoires, le processus migratoire et les conditions postmigratoires selon le modèle systémique contextuel d’analyse du rapport santé et migration de l’anthropologue québécois Raymond Massé 1.
Vignette clinique n° 1
Arrivée en Suisse voici sept mois, Dini, 4 ans, vit en centre d’hébergement pour requérants d’asile. Sa maman dit qu’elle se frotte la joue et l’oreille droites depuis trois jours et pleure la nuit, ce qui empêche les autres résidents de dormir. Elle n’a pas de fièvre, reste active durant la journée, mange correctement et il n’y aurait pas de baisse de l’acuité auditive. Elle ne prend pas de médicaments, n’a pas d’allergie connue, ses vaccinations sont à jour ; dans ses antécédents, on relève des épisodes de bronchite.
L’enfant se présente avec un biberon rempli de thé glacé qui pend à sa bouche. La maman rapporte que cela la calme et que si Dini pleure la nuit, elle trempe la tétine dans du miel pour qu’elle se rendorme.
À l’examen clinique, l’enfant est alerte mais craintive et fuit la palpation de la joue. Le statut général est sans particularité. Par contre, l’examen buccal est caractéristique (figure 1) : les incisives de lait sont brunes avec une perte de substance du bord libre noirâtre qui suit la trace de la tétine ; les dents voisines présentent une atteinte moindre mais sévère. On met en évidence une atteinte carieuse concernant la plupart des dents présentes (figure 2). Le diagnostic de carie du biberon (CDB) est retenu avec complication par abcès dentaire et irradiation douloureuse vers l’oreille. La jeune patiente devra subir, sous narcose, onze extractions et des soins sur quatre dents (figure 3).
Figure 1.
Carie du biberon : perte de substance massive et coloration noirâtre des quatre incisives lactéales.
Vignette clinique n° 1
Figure 2.
Polycaries précoces de l’enfant avec atteinte profonde des molaires lactéales expliquant l’irradiation douloureuse vers l’oreille.
Vignette clinique n° 1
Figure 3.
Situation postopératoire après l’extraction de onze dents non conservables.
Vignette clinique n° 1
La carie du biberon (CDB) se développe sur la dentition primaire peu de temps après l’éruption des dents ; elle est initiée et entretenue par la consommation de boissons sucrées au biberon au coucher ou pendant les siestes de l’enfant. Le fait que la dentition lactéale, principalement les quatre incisives supérieures, baigne par écoulement du biberon dans un environnement fortement sucré au cours du sommeil ou de l’endormissement est à l’origine de ce type unique de caries 2. La prévalence de la CDB est difficile à évaluer car très variable 3, l’influence des facteurs culturels et d’habitat (ville/campagne) sur les habitudes alimentaires complique les études comparatives entre populations. Un lien entre certaines minorités ethniques et la forte prévalence de la CDB existe. Le fait que la famille soit monoparentale, qu’elle ne parle pas la langue du pays d’accueil et que l’âge maternel soit inférieur à 26 ans aggrave le risque de CDB 4. Pour les enfants migrants des banlieues de Stockholm, il a été établi chez 832 enfants, de deux ans et demi d’âge moyen, que les principaux facteurs de risque de la CDB sont une colonisation par Streptococcus mutans (figure 4) et le fait d’appartenir à une famille de migrants. Dans le même pays, Wendt a démontré que les enfants de migrants reçoivent significativement plus de repas nocturnes et de boissons sucrées en biberon que les autochtones et qu’ils ont plus de caries précoces 5. Ces séquelles insidieuses de la migration n’ont pas une cause unique : la CDB est également retrouvée chez des enfants migrants non alimentés au biberon 6. La CDB apparaît ainsi au carrefour de plusieurs comportements alimentaires surprotecteurs parmi lesquels l’usage diurne et nocturne du biberon est une circonstance aggravante mais non suffisante pour expliquer la pathologie 2,4 (figure 4). Parmi les pistes étiopatho-géniques complémentaires, il faut envisager les différences dans la perception de la den-ture, et tout particulièrement des dents lactéales dans la santé générale par des groupes ethniques culturellement différents : la dentition temporaire est vécue comme une étape presque facultative, sans importance, qui ne devrait pas requérir des soins majeurs ou même motiver le brossage 6. Les pressions du milieu d’accueil s’exercent aussi : la promiscuité des hébergements conduit à faire taire l’enfant au plus vite quand elle pleure la nuit ; de plus et paradoxalement, l’immigration s’accompagne d’une aggravation du risque de carie : l’augmentation relative du niveau de vie dans le pays hôte (dont l’accès à une alimentation plus riche en hydrates de carbone) se traduit par un nombre plus élevé de caries chez ceux qui sont arrivés depuis cinq ans par rapport aux nouveaux arrivants 6. Dans notre pratique, la présence de CDB dans la population autochtone suisse est réellemais exceptionnelle ; les patients traités pour cette affection sont des enfants de la première ou de la deuxième génération de la migration, vivant généralement dans des conditions socio-économiques défavorisées. Le coût en termes de santé publique est élevé : 2 300 à 2 800 CHF par patient traité. Le coût en termes de santé des enfants est bien plus lourd : le développement bucco-facial d’enfants édentés largement et précocement est altéré ; l’intégration sociale et l’acquisition du langage sont perturbées avec des conséquences à long terme jamais évaluées à notre connaissance.
Figure 4.
Principaux facteurs de risque de la carie du biberon.
Vignette clinique n° 2 « Diabésité » de l’Asie du Sud-Est
M. T est un ancien requérant d’asile, Tamoul de 42 ans, brahmane dans une communauté de Suisse romande. Il est suivi à la consultation de diabétologie depuis onze ans. Son diabète de type 2 est diagnostiqué en 1996, date de son arrivée en Suisse. Le premier examen clinique s’est révélé normal sans excès pondéral. Les examens initiaux ont révélé une glycémie capillaire à 8,1 mmol/l en fin de matinée ; l’hyperglycé-mie provoquée par voie orale a confirmé la présence d’un diabète de type 2 : glycémie veineuse à jeun à 10,1 mmol/l et à cent vingt minutes à 19,6 mmol/l. L’évolution est marquée par une escalade thérapeutique : mono-, bi- puis trithérapie par antidiabé-tiques oraux puis insulinothérapie. Globalement, la situation médicale est en échec depuis onze ans (prise de poids de 16 kg et une hémoglobine glycosylée oscillant entre 8,8 et 12,9%), malgré une très bonne relation patient-médecin. Il reconnaît souvent oublier ses injections d’insuline et ses médicaments mais il vient fidèlement à chaque consultation. Malgré l’usage de nombreuses stratégies de communication et d’éducation thérapeutique, la situation métabolique reste médiocre.
La trajectoire de ce patient représente parfaitement l’augmentation globale du syndrome métabolique et du diabète sucré. Nous assistons actuellement à une pandémie de « diabésité » qui touche l’ensemble de la planète et plus particulièrement les pays émergents. En 2014, plus de 1,9 milliard d’adultes (≥ 18 ans) étaient en excès pondéral et 600 millions étaient obèses ; et 41 millions d’enfants en dessous de 5 ans d’âge étaient obèses ou en excès pondéral 7. Les pays de l’Asie du Sud-Est sont particulièrement concernés : les cas de diabète de type 2 vont toucher de 72 millions d’adultes en 2013 à près de 123 millions en 2035 8. La pandémie de « diabésité » n’est pas une simple maladie liée à des facteurs génétiques et d’hygiène de vie personnelle. Il existe une forte corrélation inverse entre le produit national brut et l’incidence de diabète. L’étude Whitehall II a montré un lien significatif entre le bas niveau social et le risque de diabète, de syndrome métabolique, et d’atteintes cardiovasculaires 9. Chez notre patient, certaines conditions prémigratoires l’exposent à un risque élevé de diabète sucré : appartenance à un groupe ethnique à risque et stress d’adaptation lié au processus de migration. D’autres conditions prémigratoires pourraient le protéger contre la survenue du diabète (figure 5) : il s’agit d’un patient de la caste des brahmanes ne devant théoriquement pas avoir un stress social majeur puisque issu d’une des catégories sociales les mieux considérées dans la culture d’origine et dont les valeurs spirituelles devraient faciliter la gestion d’une maladie chronique. De plus, l’une des philosophies médicales dominantes est l’ayurvéda, qui signifie littéralement connaissance (ou science) de la vie. L’ayurvéda s’intéresse au maintien ou au rétablissement d’un équilibre entre corps, esprit, style de vie en traitant la cause et non la conséquence. Ce courant médical aux référentiels philosophiques et religieux inclut la prévention, la santé physique et mentale et la qualité de vie, et s’intègre donc parfaitement dans la prise en charge de la maladie chronique 10. Cependant, devant l’échec de l’approche éducationnelle basée sur la culture occidentale, un entretien a été organisé avec son épouse pour discuter du diabète au Sri Lanka, de la représentation pour le patient et sa famille d’avoir une telle maladie, et des critères d’une bonne prise en charge. Nous avons donc identifié la difficulté à gérer les différents temps d’un prêtre brahmane : exercices spirituels, cérémonies religieuses, travail, famille et gestion du diabète. Cet entretien centré sur l’exploration de la culture de l’autre a donné lieu à des effets positifs « pléiotropes » inattendus : le patient a changé son alimentation et a pris plus régulièrement son insuline. Une approche biopsychosocio-spirituelle centrée sur la culture de l’autre est donc apparue comme la seule alternative pour tenter de concilier la rencontre entre médecine occidentale et la culture d’ailleurs.
Figure 5.
Les trois temps de la migration et les maladies métaboliques.
