D’une légalité douteuse au regard du droit conventionnel et constitutionnel, l’idée de procéder à une recherche systématique des substances dans les urines ou dans la salive des adolescents n’en séduit pas moins certains parents. Si de telles pratiques sont largement récusées sur le plan politique, il est aisé aujourd’hui d’acquérir des kits de dépistage, au besoin, en toute discrétion, par l’intermédiaire d’internet. Il apparaît donc du devoir du médecin de réexpliquer au public, non seulement en quoi ces pratiques heurtent l’éthique et le droit, mais en quoi elles sont, de surcroît, inefficaces, voire dangereuses. La plateforme éthique du Groupe Pompidou du Conseil de l’Europe a récemment publié des recommandations, rejetant clairement la pratique des tests de dépistage en milieu scolaire. Les examens biologiques des substances psychoactives consommées ont des indications médicales et judiciaires bien délimitées. Répondre par un test à un problème de communication entre un patient et son entourage est contre-indiqué. Il n’existe aucune preuve scientifique de l’efficacité des tests de dépistage, en tant que méthode de prévention.
La consommation de substances psychoactives à l’adolescence est un sujet de grande anxiété pour les parents, qu’ils soient ou non eux-mêmes consommateurs occasionnels. Il a pu, par le passé, sembler opportun à certaines écoles de se profiler comme des «écoles sans drogues», afin de rassurer des parents d’élèves de l’absence de risques de «contamination» de leur enfant par d’éventuels consommateurs.1-3 La tendance a été alors de pratiquer le dépistage non volontaire des substances dans les urines ou dans la salive, soit pour écarter les consommateurs de l’école et prévenir la «contamination» d’autres élèves, soit pour inciter les élèves à mettre un terme aux consommations, le cas échéant en les motivant à chercher une aide professionnelle.4 Dans le contexte du débat sur la dépénalisation de la consommation des substances psychoactives, il ne faut donc guère s’étonner si l’idée du dépistage – systématique, ou «au cas par cas» – revient périodiquement sur la scène médiatique. Il s’agit de rappeler les arguments qui fondent l’opposition des professionnels à la pratique de tels tests, ainsi que la marche à suivre en cas de sollicitation du médecin de la part de l’autorité scolaire, des parents, voire de l’enfant lui-même.
Une problématique maintes fois débattue
Le Groupe de coopération en matière de lutte contre l’abus et le trafic illicite de stupéfiants, également appelé Groupe Pompidou, est un organe intergouvernemental intégré au Conseil de l’Europe qui a pour mission de contribuer à l’élaboration, au sein de ses Etats membres, de politiques publiques en matière de substances psychoactives, basées sur des connaissances validées, et dans une perspective interdisciplinaire. Différents groupes de travail constitués d’experts délégués par les Etats se réunissent périodiquement dans ce cadre.
C’est le cas, par exemple, de la Plateforme des questions éthiques et déontologiques qui élabore depuis plusieurs années des recommandations, au sujet des questions éthiques soulevées par la pratique des tests urinaires de recherche de substances en milieu scolaire.5 Ces travaux couvrent une série d’arguments éthiques qui font consensus parmi les experts, délégués par des pays aussi différents que la Belgique, la Croatie, la Fédération de Russie, la Finlande, la France, la Grande-Bretagne, la Grèce, la Hongrie, l’Italie, la Lituanie, le Portugal, la Slovénie, la Suède, ou encore la Suisse, tous pays régulièrement représentés au sein de la Plateforme.
Voici quelques extraits des recommandations qui peuvent être consultées sur le site internet du Conseil de l’Europe:
«(…) Tout établissement d’enseignement devrait disposer d’un service multidisciplinaire (par exemple, médecin, infirmier, psychologue, travailleur social) auquel un élève peut faire appel lorsqu’il est en difficulté ou auquel on peut l’adresser. Il n’est effectivement pas indiqué que l’enseignant doive assumer seul le double rôle d’enseignant et d’aidant.
Pour transmettre aux jeunes le respect de soi et de l’autre, il est important que les différents acteurs impliqués les traitent dès l’enfance avec respect, ce qui exclut toute violence physique, psychique ou morale à leur égard. Assuronsleur la possibilité de recevoir au sujet des drogues illégales des informations les plus objectives possibles, ce qui implique de prendre en vue les risques que la consommation de chacune d’elles comporte. Dans ce contexte, une information sur les risques qu’entraîne la consommation de drogues légales est également importante.
Il n’existe à ce jour aucune preuve pédagogique de l’efficacité des tests de dépistage dans les écoles en tant que méthode de prévention de l’usage et de l’abus de drogues.6,7
La réalisation de tests de dépistage dans les écoles peut saper les rapports de confiance nécessaires à une bonne relation pédagogique et éducationnelle entre les professeurs, parents et élèves.
L’utilisation de tests en milieu scolaire peut entrer en conflit avec des principes éthiques comme ceux de l’autonomie individuelle et du respect de la vie privée, dans la mesure où ils représentent une ingérence injustifiée de l’Etat ou d’autres administrations dans le domaine privé du jeune citoyen, l’assujettissant à des situations humiliantes ou ambiguës.
On porterait également atteinte au principe de bienfaisance – puisqu’il serait douteux que la réalisation de tests en milieu scolaire dans des buts préventifs ait, par rapport au bien commun, un effet bénéfique d’une valeur supérieure à la "dévaleur" qu’elle entraînerait pour le jeune citoyen – ainsi qu’à celui de la nonmalfaisance - puisque le jeune subirait toujours le préjudice du désagrément non nécessaire d’être soumis au test (…)».
Qu’en a-t-il été de ce débat dans le cas particulier de la Suisse ? Plusieurs écoles privées ont introduit le recours systématique aux tests urinaires au milieu des années 90, avant de faire machine arrière, devant les problèmes pratiques rencontrés, tant au niveau juridique que médical.8,9 L’Association des médecins de Genève (AMG) avait émis une recommandation enjoignant ses membres à refuser tout concours à la réalisation de ces tests, dénonçant le détournement d’examens de liquide biologique hors du champ de l’exercice légal de la profession médicale.a,10
D’autres documents ont rendu compte, en Suisse, de la réflexion des milieux de prévention au sujet des tests. Le Préposé fédéral à la protection des données a rendu, en 2001, un rapport d’un groupe de travail sur les tests urinaires réalisés en milieu d’apprentissage, avec la participation de l’Office suisse de la santé publique (OFSP) et de l’Institut suisse de prévention de l’alcoolisme et autres toxicomanies (ISPA).11 D’autre part, l’ISPA a rédigé, en collaboration avec l’OFSP, une brochure intitulée «Ecole et cannabis», qui propose un ensemble de guides d’intervention qui excluent le recours aux tests.12
Pour autant, ces tests continuent d’être pratiqués en catimini par certains parents, d’autant qu’il est aujourd’hui de plus en plus aisé d’acquérir des kits de dépistage en toute discrétion par l’intermédiaire d’internet. Dans un contexte de lobbying des industriels qui commercialisent ces kits, il est inévitable que les limites de leur usage soient régulièrement remises à l’agenda politique.
Que doit faire le médecin, s’il est sollicité ?
Lorsqu’un établissement scolaire est confronté à un élève en détresse, mais qui refuse l’aide proposée, il doit en premier lieu contacter les parents ou représentants légaux. Si l’établissement scolaire pressent que l’état de l’élève met les autres élèves en danger immédiat, il doit solliciter directement l’intervention d’un professionnel de la santé. Nul n’est besoin pour cela de se référer au résultat d’un hypothétique test. Le professionnel de santé est bien évidemment lié par la confidentialité de ce qui lui sera dit, ou de ce qu’il découvrira, et ce à l’égard de tous les tiers, y compris parents ou tuteurs de l’élève. Ceci s’applique aussi bien pour le médecin opérant au sein de l’école, qu’à l’extérieur de l’école. Le médecin peut communiquer, sous la forme d’un certificat médical, une décision d’aptitude ou d’inaptitude à assister aux cours.
Peut-on pratiquer un examen urinaire (ou salivaire, ou sanguin) dans le cadre de la consultation médicale, précisément sous le sceau de la confidentialité ? Théoriquement oui, dès lors que l’élève, c’est-à-dire le patient, est préalablement informé, et consentant. L’expérience clinique enseigne cependant que cet examen biologique est le plus souvent inutile : les autodéclarations du patient sous le sceau du secret médical sont habituellement très fiables, si ce secret est bel et bien garanti. L’examen biologique ne sert alors qu’à vérifier si la personne a bien consommé le type de substance qu’elle pense avoir consommé. L’examen biologique peut également être utilisé lors du suivi, afin de donner un feedback supplémentaire au patient, en sus de l’anamnèse. L’examen n’est en revanche d’aucune aide pour détecter des consommations dissimulées. La détérioration du rapport thérapeutique qui va en résulter, annule le bénéfice censé résulter du test. Prévenir l’impasse de la relation soignantsoigné est le premier enseignement en médecine de l’addiction.
Et si c’est la famille, qui demande le test au médecin, voire l’enfant lui-même? Dans ce dernier cas, un recadrage de la demande est indispensable et doit conduire le médecin à refuser, chaleureusement, mais fermement, d’entrer en matière sur la demande initiale. La demande de test doit être confrontée à la souffrance de l’enfant et de son entourage, en présence d’une communication rompue, ou pour le moins, problématique. Accéder dans ces conditions à la demande première peut accentuer le déni du trouble de communication entre le jeune et les personnes qui l’entourent. En cas de difficulté pour l’intervenant de première ligne, la consultation d’un collègue plus spécialisé et plus expérimenté suffira à donner les pistes utiles, pour redéfinir la demande et les propositions d’aides.
La position de la SSAM
En résumé, au médecin confronté à la demande d’un test de dépistage des substances en marge de l’école ou de l’apprentissage, la SSAM recommande la plus grande réserve. Que ce soit dans un cadre judiciaire, qui exclut par définition tout usage préventif, ou encore en milieu de travail,b et a fortiori dans un cadre scolaire, il incombe au professionnel de santé de rappeler les dangers et limites des tests. S’agissant de milieu scolaire, la SSAM est opposée à toute utilisation des tests, dans un cadre de dépistage. En cas de doute persistant sur l’aptitude à suivre les cours, une consultation médicale devrait avoir lieu. Répondre par un test à un problème de communication entre un patient et son entourage, est, en tout état de cause, contre-indiqué. Il n’existe à ce jour aucune preuve scientifique de l’efficacité des tests de dépistage, en tant que méthode de prévention.