Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


       
1) Quelle est la fréquence de votre consommation
jamais
 
d'alcool ?      
2) Combien de verres avec alcool buvez-vous 1 ou 2  
 un jour typique ?      
3) Avec quelle fréquence buvez-vous 6 verres ou jamais  
davantage lors d'une occasion particulière ?      
4) Au cours de l'année écoulée, combien de fois n'avez-
jamais
 
vous pas été capable de vous arrêter de boire ?    
5) Au cours de l'année écoulée, combien de fois votre jamais  
consommation d'alcool vous a empêché de faire      
ce qui était attendu de vous ?      
6) Au cours de l'année écoulée, avez-vous eu besoin d'un jamais  
premier verre pour pouvoir démarrer après avoir    
beaucoup bu la veille ?  
7) Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez- jamais  
vous eu un sentiment de culpabilité après avoir bu ?      
8) Au cours de l'année écoulée, combien de fois avez- jamais  
vous été incapable de vous rappeler ce qui s'était    
passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?    
9) Avez-vous été blessé par quelqu'un d'autre, ou non  
quelqu'un d'autre a été blessé parce que vous aviez bu ?      
10) Un parent, ami ou médecin ou autre soignant non  
s'est-il inquiété de votre consommation ou a-t-il  
suggéré que vous la réduisiez ?  
 
TOTAL    
EXCES D'ALCOOL ?  
DEPENDANCE ?