Date :
Nom, prénom :
Date de naissance :


   
Bien-être par jour Somme des 7 jours cliquer  
très bien                                                0        
moyennement bien                             1        
peu bien                                                2        
mal                                                         3                                   
très mal                                                 4      
Douleurs abdominales dans les 24 h Somme des 7 jours cliquer  
aucune                                        0      
légères                                        1      
modérées                                   2      
sévères                                       3      
Nombre de selles liquides ou très molles cliquer  
par jour      
Masse abdominale
aucune
   
         
Prise de lopéramide (ou lomotil)      
         
Arthalgies      
         
Uvéite      
         
Erythème noueux ou aphte      
         
Fièvre >37,8°C pendant la semaine      
         
Fissure ou fistule  ou abcès anal      
         
Autre fistule      
         
Hématocrite cliquer      
         
Sexe masculin    
         
(Poids actuel / Poids attendu) en % cliquer    
       
TOTAL