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1) Laquelle  de ces 4 phrases DECRIT LE MIEUX l'inconfort principal que vous ressentez      
au niveau de votre estomac ou de votre poitrine?        
Une sensation de brûlure allant de votre estomac ou du bas de la poitrine vers le cou    
Un sentiment de malaise ou de nausée      
Une douleur au milieu de la poitrine lors de la déglutition      
Aucune de ces sensations      
     
2) Ayant choisi un de ces options, choisissez maintenant laquelle de ces 3 phrases      
DECRIT LE MIEUX quand vous ressentez cet inconfort principal?        
N'importe quand, avec ou sans ingestion de nourriture      
Le plus souvent dans les 2 heures après ingestion de nourriture      
Toujours à un  moment particulier du jour ou de la nuit sans relation avec la nourriture    
     
3) Qu'est-ce qui, parmi ces facteurs, affecte votre inconfort principal ?      
  aggrave améliore pas d'effet   choisir  
repas plus grands que d'habitude 1 -1 0 cliquer  
repas riche en graisse   1 -1 0 cliquer  
nourriture fortement épicée   1 -1 0 cliquer  
     
4)Laquelle de ces phrases DECRIT LE MIEUX l'effet de la prise de médicaments sur votre    
inconfort principal?        
Pas de bénéfice    
Soulagement certain dans les 15 min    
Soulagement certain après 15 min    
Ne s'applique pas ( pas de médicament)    
     
5) Qu'est-ce qui DECRIT LE MIEUX l'effet de rester couché ou en extension ou de      
se pencher?        
Pas d'effet    
L'aggrave    
Le soulage    
Je ne sais pas    
     
6) Qu'est-ce que décrit le mieux l'effet de soulever ou de vous mettre sous tension      
(n'import quelle activité vous faisant respirer fortement) sur votre inconfort ?      
Pas d'effet    
L'aggrave    
Le soulage    
Je ne sais pas    
     
7) Si de la nourriture ou un goût acide retourne vers votre gorge ou bouche, quel      
effet cela a-t-il sur votre inconfort ?        
Pas d'effet      
L'aggrave      
Le soulage      
Je ne sais pas      
  Total      
  Probabilité de reflux gastrodudénal